關節置換治療股骨粗隆間骨折內固定失敗的療效觀察

呂波，王躍，李林

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院骨科，四川 成都 610072)

關節置換治療股骨粗隆間骨折內固定失敗的療效觀察

呂波，王躍，李林

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院骨科，四川 成都 610072)

目的觀察人工髖關節置換治療股骨粗隆間骨折內固定失敗患者的臨床療效。方法對2007年6月至2013年6月收治的21 例股骨粗隆間骨折內固定失敗的患者采用人工髖關節置換，并隨訪其療效。本組21 例21髖，其中20 例采用全髖關節置換，1 例采用人工雙動股骨頭置換。年齡40～79 歲，平均62.8 歲。無一例術中發生不良反應，術后均在2～3 d下床活動，無肺炎、褥瘡等并發癥發生。結果隨訪時間5～48個月，平均15.6個月。本組病例均傷口愈合良好，未發生假體下沉、松動現象，部分患者假體長度未超過遠端螺釘孔，但無應力骨折發生。術后早期脫位1 例，復位并行前方松解后未再次脫位。術后行走功能恢復正常(Harris評分平均術前43.2分，術后84.5分)。結論人工關節置換治療股骨粗隆間骨折內固定失敗患者，可早期下地功能鍛煉，減少臥床時間及并發癥的發生，有利于早期功能恢復，遠期療效需要進一步觀察。

人工髖關節置換；股骨粗隆間骨折；內固定；失敗

股骨粗隆間骨折是臨床常見骨折，發病率約占髖部骨折的31%～51%[1]。50%～60%的患者往往骨折不穩定[2]并伴有嚴重的骨質疏松，常規內固定方式(動力髖螺釘、股骨近端髓內釘、Gamma釘等)效果往往不理想。臨床上因內固定切割和骨折不愈合而導致股骨粗隆間骨折12.8%的翻修率[3]。自2007年6月至2013年6月，我科采用人工關節置換治療股骨粗隆間骨折內固定失敗的患者21 例，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例21髖，其中男15例，女6例；20 例采用全髖關節置換，1 例采用人工雙動股骨頭置換。年齡40～79 歲，平均62.8 歲。傷前生活均能自理。內固定距關節置換時間11.4個月(5～26個月)，合并高血壓5 例，糖尿病11 例，塵肺1 例，冠心病8 例，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病4 例，低蛋白血癥5 例，患肢深靜脈血栓形成1 例。本組16 例患者存在骨質疏松(Singh指數Ⅳ級3 例，Ⅲ級7 例，Ⅱ級6 例)。內固定術前股骨粗隆間骨折的Evans分型，Ⅲ型13 例，Ⅳ型8 例。原有內固定類型：動力髖螺釘12 例，股骨近端防旋髓內釘2 例，股骨近端解剖型鎖定鋼板7 例。內固定失敗后合并髖臼節段性骨缺損2 例，股骨頭壞死5 例，所有病例均有不同程度的大小轉子移位，但大轉子均獲畸形愈合。本組患者人工關節股骨假體采用Classic骨水泥柄，長150 mm，髖臼側節段性骨缺損采用打壓植骨鈦網杯固定后植入骨水泥杯，無缺損者或包容性缺損植骨修復后直接采用生物型臼杯。

1.2 治療方法

1.2.1 患者入院后評估患者的全身狀況，盡快完成術前準備。術中麻醉后，取側臥位，采用髖關節后外側入路，逐層切開，暴露原有內固定物、髖關節股骨頸及骨折部位。取出內固定物，取局部肉芽組織送冰凍病檢排除感染；脫位后于小粗隆上1 cm處行股骨頸截骨并取出股骨頭。顯露髖臼，明確髖臼側有無骨缺損及缺損類型，磨臼至合適大小后修復髖臼側骨缺損，安放臼杯。股骨髓腔擴髓后以股骨髁平面確定前傾角，逐步擴大髓腔，直至合適型號，再次核對前傾角及肢體長度后置入骨水泥柄。試模合適后選用合適頸長的股骨頭假體，復位后檢查髖關節活動度、松緊度及雙下肢長度。關節腔內置負壓引流管，縫合關節囊，緊密縫合各層組織，關閉切口。術前合并患肢深靜脈血栓的患者行下腔靜脈濾網置入后進行關節置換。

1.2.2 術后處理 術后雙下肢間放梯形枕保持患肢外展位。術后24 h拔除引流管，皮下注射低分子肝素鈣30 d，復查雙髖正位X線片及患側正側位X線片，調整內環境。預防性靜脈應用抗生素使用72 h。術后2～3 d下地，在助行器輔助下行走鍛煉。每3個月定期復查X線片。

2 結 果

本組21 例患者，平均手術時間90 min(70～210 min)。術中術后合計出血平均650 mL(250～1 200 mL)，總輸血量1 100 mL(0～1 500 mL)。本組20 例采用全髖關節置換，1 例采用骨水泥人工雙動股骨頭置換；全髖置換中直接生物杯固定12 例，植骨修復缺損后生物杯固定6 例，植骨修復缺損鈦網杯固定后骨水泥臼杯2 例。本組無術中并發癥發生。術后早期脫位1 例，經復查X線片發現股骨近端內側骨痂形成，前方關節緣撞擊，經松解、骨痂切除后復位，未再次脫位。本組病例術后均在3 d內下床活動，無肺炎、褥瘡等并發癥發生。隨訪時間5～48個月(平均15.6個月)，均愈合良好，未發生假體下沉、松動、脫位等現象，術后行走功能恢復正常(術后Harris評分平均84.5分)。部分患者假體長度未超過遠端螺釘孔，但無應力骨折發生。

3 討 論

3.1 股骨粗隆間骨折內固定失敗的治療選擇 股骨粗隆間骨折內固定術后因內固定切割和骨折不愈合而導致12.8%的翻修率[3]。由于患者常有骨折粉碎程度嚴重及內側骨皮質缺損、長期制動導致嚴重骨質疏松，再次常規內固定無法達到牢固的固定，術后臥床時間長，可能造成髖內翻、鋼板和螺釘的再次松動、脫出、斷裂及切割髖臼等手術并發癥[4，5]。

我們認為，對于股骨粗隆間骨折內固定失敗患者，采用長柄骨水泥假體進行置換可以盡快恢復患者運動功能，最大限度減少患者的臥床時間及因長期臥床發生肺炎、褥瘡、尿路感染、深靜脈血栓、下肢肌力下降等并發癥的危險，也減少了原有內科疾病的加重或復發[6]。

3.2 原有內固定的問題 首先應仔細設計皮膚切口，盡量利用原有切口完成手術。充分了解原有內固定的類型，仔細準備內固定取出的器械；并應有備用方案，做好無法完整取出內固定材料的準備。任何一個患者都應警惕感染的可能，術中局部組織涂片、培養、病檢非常重要。股骨側假體長度的設計非常重要，盡量超過最遠端的螺釘孔，以減少術后假體遠端骨折的發生。

3.3 術中股骨側技術要點

3.3.1 術中髖內翻的預防 由于大、小粗隆骨折畸形愈合，遮蓋髓腔中心點，術中對股骨近端髓腔中心點的判斷往往會出現誤差，常常導致股骨假體內翻畸形，甚至股骨柄遠端穿出髓腔，在安放股骨柄過程中也容易出現大粗隆骨折，因此準確的判斷髓腔中心點極為重要。確定髓腔中心點及股骨髓腔力線后，采用近端外側弧形的假體，可以減少對大粗隆的撞擊，避免骨折，并利于股骨柄的安放。如果大粗隆仍然阻擋假體安放，可以在盡量保護臀中肌的前提下部分切除大粗隆骨質，避免大粗隆遮擋而導致的骨折[7]。

3.3.2 股骨柄前傾角的判斷 由于股骨近端畸形愈合，術中根據股骨頸截骨面及小粗隆位置確定股骨假體前傾角較困難，常導致術后較高的脫位率[8]。我們認為采用股骨髁平面作為確定假體柄前傾角的標準，有助于獲得滿意的位置。

3.3.3 術中肢體長度的判斷 由于股骨粗隆部骨折后，大粗隆骨折移位、畸形愈合，無法作為判斷旋轉中心的標志，術中難以準確判斷肢體長度。我們采用以下方法進行綜合判斷：a)詳細的術前計劃，確定術中股骨頸截骨平面；b)術前計劃肢體延長的長度；c)術前由于肢體短縮、局部瘢痕化，復位往往困難，需進行充分的松解，如仍有復位困難，則從短頸開始到加長頸的順序逐一復位，使關節周圍軟組織逐漸適應張力。

3.4 髖臼側技術要點 術中顯露髖臼后，需仔細檢查髖臼磨損情況以及髖臼側骨缺損情況，結合患者年齡，確定髖臼是否需要置換，置換假體類型以及是否需要植骨。對于無缺損或者小的缺損，磨臼后直接置入生物杯即可；對于包容性骨缺損，植骨后直接置入生物杯；但對于大的節段性缺損，修復缺損后需要鈦網杯固定后再安放骨水泥杯。

總之，人工髖關節置換治療股骨粗隆間骨折內固定失敗是一種較好的方法，可以使患者早期負重活動，解決了再次常規內固定不牢的弊端，避免了骨折不愈合、髖內翻等畸形愈合，也避免了因長期臥床或反復手術造成的諸多并發癥，能迅速恢復患者的功能，明顯提高患者的生活質量，減輕了家庭及社會的負擔。

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HipArthroplastyforFailedInternalFixationofIntertrochantericFractures

LV Bo，WANG Yue，LI Lin

(Orthopedics Department，Sichuan Academy of medical science，People′s Hospital of Sichuan Province，Ghuangdong 610072，China)

ObjectiveTo investigate the result of Hip arthroplasty for failed internal fixation of intertrochanteric fractures.Methods21 cases who had hip arthroplasty after internal fixation failure of intertrochanteric fractures were reviewed.There were 15 males and 6 females.The mean age was 62.8 years (range，40～79 years) at the time of the fracture.The average interval from fracture to arthroplasty was 11.4 months (range，5～26 months).ResultsThe prosthesis types included 20 total hip arthroplasties and 1 bipolar hip arthroplasties.The Classic femoral stem of Link Company of Germany was used in every patient.Although for some cases，the stem length did not extend well beyond the most distal screw holes，there was no stress fracture happened.There were no complications such as intraoperative fracture of the greater trochanter and postoperative dislocation.The Harris Hip Score significantly improved from 43.2 points before the conversion to 84.5 points after an average follow-up of 15.6 months (range，5～48 months).There was no revision for mechanical failure.ConclusionThe effect of the hip replacement for patients with failed internal fixation of intertrochanteric fractures was confirmed.This method can shorten the time on the bed and reduce the complications.It benefits the earlier functional recovery，but we must control operation indication.The long term efficacy is necessary to be further observed.

arthroplasty；intertrochanteric fractures；internal fixation；failure

1008-5572(2014)05-0413-03

R683.42

：B

2013-12-11

呂波(1970- )，男，副主任醫師，四川省醫學科學院·四川省人民醫院骨科，610027。