耐碳青霉烯類抗菌藥物的肺炎克雷伯菌的耐藥狀況分析

萬 瓊，陳 蕓

（1.南昌大學第三附屬醫院院感科，南昌 330008;2.江西省精神病醫院檢驗科，南昌 330005）

1998—2004年全球SENTRY檢測項目中對耐碳青霉烯類抗菌藥物的肺炎克雷伯菌（CRKP）非常少見，表明碳青霉烯類抗菌藥物是治療多重耐藥的腸桿菌科細菌感染的最有效藥物之一，但隨著此類抗菌藥物的大量使用，在世界各地陸續發現了碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的腸桿菌科細菌［1］。筆者對在南昌大學第三附屬醫院臨床標本分離到的對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的CRKP進行耐藥機制的研究，以便臨床合理用藥及降低耐藥率，控制該菌的擴散和傳播。

1 材料與方法

1.1 標本來源

2009年1月至2013年12月，對從本院臨床標本中分離到的肺炎克雷伯菌769株進行篩選，其中篩選到對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的肺炎克雷伯菌17株，發生率2.2%（剔除了同一患者多次分離的同一菌株）。17株CRKP的標本分布構成比見表1。

1.2 質控菌株

大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC－700603，銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 方法與儀器

細菌標本處理、接種遵照《全國檢驗操作規程》［2］。采用常規方法對細菌進行接種；用西門子Micro Scan Walk Away40 Plus全自動微生物分析儀及革蘭陰性菌鑒定藥敏板進行菌株鑒定與藥敏試驗，結果判讀按照臨床實驗室標準化協會（CLSI）的標準。美洛配能（MP）或亞胺培南（IP）（MIC）＞4 μg·mL－1。

2 結果

2.1 病原菌分布構成

標本來自ICU、老年科、腦外科、呼吸科、神經內科、兒科和康復科，其分布構成比見表2。

2.2 CRKP 耐藥情況

17株CRKP對加替沙星耐藥率最低占33.3%，對氨芐青霉素、阿莫西林/棒酸、頭孢唑啉、環丙沙星、替卡西林/棒酸的耐藥率高達100.0%；頭孢類除孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率在50.0%以下，其余的均在50.0%～100.0%。美洛配能亞胺培南耐藥率高達80.0%以上。見表3。

2.3 感染相關因素

本研究標本患者年齡最小的生后25 min（其母患有糖尿病），年齡最大的86歲，平均年齡60.2歲；男14例，女3例；1例新生兒其母患有糖尿病，2例行氣管插管，1例行氣管切開，1例行動靜脈置管，5例留置導尿，2例行深靜脈置管。年齡偏大、長期臥床和免疫力低下是誘導CRKP發生和定植的因素。

2.4 2009—2013年CRKP發生率

2009年發生率為0.0%，2013年上升到4.3%，見表4、圖 1。

3 討論

自1998年美國首次發現產碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌以來，世界各地陸續出現了產碳青霉烯酶菌株。碳青霉烯類具有非常廣泛的抗菌活性，因能抵抗大多數內酰胺酶的水解，故常用于產超廣譜－內酰胺酶（ESBL）和（或）去阻遏 AmpC－內酰胺酶（Am pC）菌株引起嚴重感染的治療，但碳青霉烯耐藥腸桿菌的出現，給臨床治療帶來了極大的困難。

3.1 分布與耐藥率

本院 2009—2013年 5年來分離到 17株CRKP，主要集中在呼吸科、腦外科、老年科，在痰標本中檢出率最高，與文獻［3］報道一致。這與上述科室廣泛使用三代頭孢菌素或亞胺培南/美羅配能治療有很大的關系。其中有4株全耐藥，17株CRKP對加替沙星耐藥率最低占33.3%，對氨芐青霉素、阿莫西林/棒酸、頭孢唑啉頭、環丙沙星、替卡西林/棒酸、耐藥率高達100.0%；頭孢類除頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率在50.0%以下，其余的均在50.0%～100.0%。美洛配能亞胺培南耐藥率高達80.0%以上。綜上所述，臨床醫生不能單憑經驗用藥，要根據藥敏結果合理使用抗生素。其耐藥機制，主要與外膜蛋白缺失、產KPC酶有關［4］；替加環素聯合多黏菌素B治療產KPC肺炎克雷伯菌是常規方法；產KPC肺炎克雷伯菌傳播速度快，須加強產KPC細菌監控工作和感控工作。

3.2 相關因素

由于本研究中患者大都年老體弱，長期臥床、免疫力低下，進行了不同程度的置管等侵入性操作，極易造成肺部感染和定植。

3.3 CRKP發生率

2009年本院尚未發現 CRKP；2010年發現了3例，發生率為2.9%。院感科及時和相關科室取得聯系，要求醫生要根據藥敏結果合理用藥，加強消毒隔離工作。2011年和2012年這2年發生率有所下降，與衛生部《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（衛辦醫政發［2011］56號）和防控措施得當有關，2013年發生率又有所升高，醫務人員應提高警惕以防止CRKP的暴發流行。

［1］衣美英，李杰，王靖，等.耐碳青霉烯類抗生素肺炎克雷伯菌的耐藥機制和同源性研究［J］.中國感染與化療雜志，2012，12（4）:297－301.

［2］中華人民共和國衛生部醫政司.全國臨床檢驗操作規程［M／CD］.2 版.南京:東南大學出版社，1996:437－576.

［3］劉海燕，顧兵，黃茂，等.醫院感染患者與健康者呼吸道分離肺炎克雷伯菌攜帶整合子的分析比較［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22（9）:1761－1764.

［4］朱健銘，劉國慶，姜如金，等.多藥耐藥肺炎克雷伯菌β－內酰胺類耐藥機制研究［J］.中華醫院感染學雜志，2012，122（4）:674－678.