乳腺癌患者PICC置管感染繼發(fā)感染性休克1例

王英杰，王順金

（南昌大學第二附屬醫(yī)院腫瘤科，南昌 330006）

1 臨床資料

患者，女，54歲，因“反復畏寒發(fā)熱，左上肢腫痛4 d，加重2 d”于2013年12月1日收入南昌大學第二附屬醫(yī)院。患者入院前4 d出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、左上肢腫痛，最高體溫達41℃，入院前2 d感左上肢腫痛加重，活動時尤甚，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）置管處明顯紅腫，遂于2013年12月1日至某專科醫(yī)院（簡稱“A院”）就診，該院左上肢靜脈彩超示:左側上肢PICC置管術后，左側頭靜脈附壁血栓形成并感染可能，左上臂近肘關節(jié)處皮下水腫。當日轉入本院搶救。患者入院時高熱、休克，查體:左上肢近肘關節(jié)留置PICC管，穿刺點處見一條長約5 cm沿靜脈分布的紅腫，局部見膿點，壓痛明顯。患者既往患有乳腺癌，于2013年9月6日在A院行右乳腺癌改良根治術，9月18日行PICC置管術后以TAC方案化療4個周期，11月19日結束第4個周期的化療，于12月25日更換置管處貼膜后出院。入院后血培養(yǎng)（外周血及PICC置管血）示金黃色葡萄球菌感染。胸部CT示:右側乳腺癌術后改變，左側腋窩、縱隔多發(fā)增大淋巴結；兩肺多發(fā)結節(jié)，轉移不排外。彩超示左側頭靜脈靜脈血栓形成。診斷為左上肢靜脈血栓形成并感染、感染性休克、膿毒血癥。予抗休克、抗感染治療，并持續(xù)給予血管活性藥物，入院5 d后手足末端逐漸出現(xiàn)缺血表現(xiàn)，予改善微循環(huán)藥物，但肢端缺血繼續(xù)進展，逐漸壞死形成干性壞疽。10余天后休克得到控制，轉入普通病房繼續(xù)行康復治療。

2 討論

2.1 深靜脈血栓的形成

2.1.1 腫瘤致血液高凝狀態(tài)

Pavey等［1］認為，惡性腫瘤患者存在血液高凝狀態(tài)，其凝血纖溶系統(tǒng)紊亂有利于高凝狀態(tài)的形成和發(fā)展，從而促進血栓形成。Khorana［2］報道美國一項由17284例癌癥患者參與的隊列研究中，癌癥組靜脈血栓發(fā)生率達12.6%，而對照組僅為1.4%。Geddings等［3］也報道癌癥及其治療常常引起靜脈血栓的形成，乳腺癌靜脈血栓發(fā)生率達0.4%～8.1%。而Young等［4］則進一步指出與癌癥相關的靜脈血栓栓塞危險因素包括腫瘤類型、手術、化療和使用中心靜脈導管。本例患者乳腺癌術后置管化療4個周期，胸部CT示:右側乳腺癌術后改變，左側腋窩、縱隔多發(fā)增大淋巴結；兩肺多發(fā)結節(jié)，轉移不排外。乳腺癌診斷明確且有轉移可能，腫瘤致血液高凝狀態(tài)是本例患者左上肢靜脈血栓形成的基礎。

2.1.2 PICC 置管致靜脈血栓形成

PICC時會損傷血管內皮，隨著患者活動導管也會對血管壁產(chǎn)生持續(xù)的機械性刺激，損傷血管內皮。而化療藥物對血管內皮也存在明顯的刺激性損傷；血管內皮損傷促進血栓形成。Ahn等［5］報道癌癥患者PICC相關上肢靜脈血栓發(fā)生率為15%。Chopra等［6］進行了一項包括29503個樣本的系統(tǒng)回顧和Meta分析，從中發(fā)現(xiàn)PICC與日益增多的深靜脈血栓形成關系密切，PICC置管相關深靜脈血栓發(fā)生率達2.7%。本例患者乳腺癌術后置管化療4個周期，滿足多項PICC相關血栓形成的高危因素。彩超示左側頭靜脈靜脈血栓形成，也證實了PICC置管是引起本例患者左上肢深靜脈血栓形成的重要原因。

2.2 感染性休克

據(jù)美國疾病控制中心（CDC）報道，美國平均導管相關血行感染（catheter－ralated bloodstream infections，CRBSI）感染率為 5.3/1000 導管留置日［7］。 而Safdar等［8］認為63%的CRBSI起自于穿刺點處的皮膚。Yacopetti等［9］則進一步指出，置管過程中嚴格的無菌術及由專業(yè)人員操作是降低CRBSI發(fā)生率的關鍵。本例患者2013年12月25日在A院更換PICC貼膜，次日即出現(xiàn)發(fā)熱畏寒、左上肢腫痛，入本院時PICC置管處可見一條明顯沿靜脈分布的紅腫，局部可見膿點，壓痛明顯。血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌感染。提示PICC換膜過程中無菌術不嚴格致感染的可能性。另一方面，化療藥物引起的白細胞減少往往在第10—14 d達到最低點，患者化療后1周開始出現(xiàn)高熱、畏寒，時間上恰好處于白細胞低值點，此時患者免疫力薄弱，不僅使感染發(fā)生概率大大增加，而且使PICC置管處局部感染迅速失控，進展為感染性休克。

2.3 肢端干性壞疽

大劑量多巴胺可激動血管的α受體，導致血管收縮，引起總外周阻力增加。去甲腎上腺素激動血管的α1受體，主要是使小動脈和小靜脈收縮，靜脈滴注時間過長、濃度過高可引起局部組織缺血壞死［10］。 De Backer 等［11］指出，去甲腎上腺素與多巴胺均能通過增加外周血管阻力及心輸出量來改善感染性休克的低血壓狀態(tài)及微循環(huán)狀態(tài)，但另一方面，外周血管過度收縮有可能加重微循環(huán)障礙。雖然目前尚無升壓藥物引起肢端缺血的大樣本報道，但國內外均有持續(xù)大劑量使用多巴胺或腎上腺素致肢端壞疽的個案報道［12－13］。 為搶救休克，本例患者入院后前8 d持續(xù)予去甲腎上腺素或去甲腎上腺素聯(lián)合多巴胺來增加心輸出量及升壓，如入院當日靜脈推注多巴胺共達720 mg，持續(xù)泵入去甲腎上腺素18 mg，入院第3天予去甲腎上腺素達180 mg。持續(xù)大劑量升壓藥物的運用使外周血管持續(xù)收縮，四肢末端長期缺血，并最終導致患者手指及足趾干性壞疽形成的可能性很大。

腫瘤患者具有免疫力差、易形成血栓等特殊性，一旦發(fā)生感染、血栓其后果可能遠較其他患者嚴重。隨著PICC置管化療的普及，降低并預防PICC相關并發(fā)癥已迫在眉睫。此外，對于持續(xù)大劑量使用升壓藥物引起的肢端缺血壞死，雖然目前缺乏大樣本研究，但傷殘所造成的患者身心負擔，應引起重視。從學術角度來看，對于升壓藥物劑量和使用時間的把控以及如何更好地解決外周血管缺血問題，值得進一步研究和思考。

［1］Pavey S J,Hawson G A,Marsh N A.Impact of the fibrinolytic enzyme system on prognosis and survival associated with non－small cell lung carcinoma［J］.Blood Coagul Fibrinolysis,2001,12（1）:51－58.

［2］Khorana A A.Cancer and Coagulation［J］.Am J Hematol,2012,87（1）:S82－S87.

［3］Geddings J E,Mackman N.Tumor－derived tissue factorpositive microparticles and venous thrombosis in cancer patients［J］.Blood,2013,122（11）:1873－1880.

［4］Young A,Chapman O,Connor C,et al.Thrombosis and cancer［J］.Nat Rev Clin Oncol,2012,9（8）:437－449.

［5］Ahn D H,Illum H B,Wang D H,et al.Upper extremity venous thrombosis in patients with cancer with peripherally inserted central venous catheters:a retrospective analysis of risk factors［J］.J Oncol Pract,2013,9（1）:e8－e12.

［6］Chopra V,Anand S,Hickner A,et al.Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters:a systematic review and meta－analysis［J］.Lancet,2013,382（9889）:311－325.

［7］Titton D.Central Venous access device infections in the criticai care unit［J］.Crit Care Nurs,2006,29（2）:117－122.

［8］Safdar N,O’Horo J C,Maki D G.Arterial catheter－related bloodstream infection:incidence,pathogenesis,risk factors and prevention［J］.J Hosp Infect,2013,85（3）:189－195.

［9］Yacopetti N,Davidson P M,Blacka J,et al.Preventing contamination at the time of central venous catheter insertion:a literature review and recommendations for clinical practice［J］.J Clin Nurs,2013,22（5/6）:611－620.

［10］楊寶峰.藥理學［M］.7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:87－92.

［11］De Backer D,Biston P,Devriendt J,et al.Comparison of dopamineandnorepinephrineinthetreatment of shock［J］.N Ensl J Med,2010,362（9）:779－789.

［12］Simman R,Phavixay L.Bilateral toe necrosis resulting from norepinephrine bitartrate usage［J］.Adv Skin Wound Care,2013,26（6）:254－256.

［13］劉潔.持續(xù)大劑量靜脈輸注多巴胺致肢端壞疽一例［J］.華西醫(yī)學，2010,25（11）:1949.