胸腔鏡下二孔法胸交感神經鏈切斷術治療原發性手汗癥

徐 雯 ，陳成廣 ，王忠軍 ，彭善藝 ，徐 全

（1.江西省人民醫院胸外科，南昌 330006；2.弋陽縣人民醫院外科，江西 弋陽 334400；3.吉安縣人民醫院外科，江西 吉安 343100）

原發性手汗癥是一種由交感神經功能障礙引起的多汗性疾病，好發于青春期患者，中度以上的手汗癥嚴重影響患者的學習、工作和生活［1］。 目前臨床認為胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術是治療原發性手汗癥的唯一有效方法［2］。2010年1月至2013年1月，江西省人民醫院對30例原發性手汗癥患者行胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術，均取得了較滿意療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院住院治療的中、重度手汗癥患者30例，男13例，女17例，年齡 18～32歲。入選標準:所有患者均以手掌多汗為主要癥狀，嚴重者手汗成滴珠狀，部分伴有足底多汗及腋窩多汗。多汗可由高溫、情緒緊張或運動后引發，并持續存在，嚴重影響工作及日常生活。30例患者中合并足底多汗21例，合并腋窩多汗9例。均排除甲亢、結核、肥胖或其他內分泌疾病者。

1.2 手術方法

均采用雙腔或單腔氣管插管，靜脈復合全身麻醉。患者取平臥位，兩臂外展 90°，手術時向非操作側搖床30°，頭高腳低位15°。手術先行右側，后做左側，均在胸腔鏡下二孔法完成。于腋中線第4肋間做 1.5～2.0 cm 切口，經切口置入胸腔鏡，退出 trocar,插入電凝鉤，在后縱隔脊柱旁溝內、肋骨小頭前方找到胸交感神經干，用電凝鉤切斷 T3和（或）T4交感神經干，并向外擴大電凝范圍 1 cm，以切斷 kuntz分支。檢查創面無出血后，切口肌層縫合 2針，暫不打結，置入閉式引流管，外接水封瓶，囑麻醉師膨肺，待肺膨脹良好后迅速拔出引流管，縫合切口，不留置閉式引流管。術中密切觀察患者心率、血壓及血氧飽和度的變化，術后常規行胸部X線片檢查以排除血氣胸等并發癥。

2 結果

30例患者手術均獲成功，平均手術時間為（31.8±15.0）min，無中轉開胸及手術死亡病例。患者術后手掌多汗的癥狀均消失，雙手變為干燥溫暖，其中23例足汗及腋汗亦消失，2例癥狀減輕。無切口出血、感染和霍納氏綜合征等，術后3～5 d康復出院。6例于術后 3～4 d出現代償性多汗，多發于大腿內側、胸背部、前額或臀部，于術后 2～6個月消失。30例患者術后隨訪1～3年，無一例復發。

3 討論

原發性手汗癥的病因機制未明，目前認為是由于雙手汗腺異常分泌引起的疾病，中－重度以上患者嚴重影響日常生活；手汗癥的治療方法多種多樣,但絕大多數效果不佳［3］。胸交感神經鏈切斷術是目前臨床認為治療該疾病最有效的方法。原發性手汗癥過去需要開胸手術治療，自1992年電視胸腔鏡交感神經鏈切斷術治療手汗癥開始在臨床運用以來，該術式已經成為目前外科治療原發性手汗癥的標準術式。

胸交感神經干節段的準確定位和確切切斷是原發性手汗癥手術成功的關鍵。交感神經鏈通常呈白色條索狀，位于肋骨頸部壁層胸膜下，原發性手汗癥患者通常更為粗大，一般清晰可見。手術中首先要找準交感神經鏈，然后準確切斷所需要截斷平面交感神經干，為了避免異常神經通路（如 kuntz束的存在），筆者常規在第3、4肋骨頸外側1～2 cm范圍緊貼肋骨內側面予以電灼，以切斷神經通道，避免術后復發。鑒于左胸交感神經在支配心臟時比右側胸交感神經占優勢［4］，為了防止術中出現嚴重心律失常，一般先行右側手術將胸交感神經切斷，然后同法行左側手術。

為了提高手術成功時效、減少并發癥和降低手術費用，筆者有如下體會:1）麻醉要到位。以前均采用雙腔氣管插管，在麻醉師的協作下，保證術側肺葉萎陷，充分暴露交感神經鏈，使手術順利進行。但手術成熟后僅需要單腔管即可完成手術，操作時脫開氣管插管與麻醉機的連接，使肺萎陷，同樣有非常良好的手術野。通常胸腔內操作時間極短，短暫窒息通氣肺萎陷后，即可完成操作。2）手術體位的選擇。以前此手術筆者選擇左（右）側臥位進行手術，手術過程中需要改變1次體位，費時麻煩，但手術野暴露充分，對初學者非常容易掌握［5］。手術成熟后筆者采用取平臥位 ,兩臂外展 90°，手術時向非操作側搖床30°，頭高腳低位15°，手術時效大大提高，且對手術操作無任何影響。3）切口選擇。手術剛開展初期筆者采用2個孔道即觀察孔及操作孔，便于手術操作。手術成熟后，筆者均采用單孔道法即觀察孔與操作孔在同一個孔道內，手術亦能順利完成。4）術畢應充分排出胸腔內積氣。最初筆者采用留置胸腔閉式引流管，但患者術后疼痛明顯并延長留院時間；中期采用多孔導尿管排氣，迷你腔鏡手術切口很小，排氣較為緩慢，術后容易殘留氣胸；后期筆者采取切口肌層縫合 2針 ,暫不打結，置入閉式引流管，外接水封瓶，囑麻醉師膨肺，待肺膨脹良好后迅速拔出引流管，縫合切口，不留置閉式引流管，因閉式引流管較硬不易打折排氣徹底。

總之，胸腔鏡下二孔法T3、T4交感神經節切斷術治療原發性手汗癥是安全、可靠的。術后最常見并發癥為轉移性多汗［6－8］，但多數患者對手術滿意度還是比較高的。因二孔法創傷更小，患者更易接受，是一種值得臨床推廣的術式。

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