橈動脈遠端穿支筋膜蒂皮瓣修復手及腕部皮膚缺損20例臨床分析

晉 強 ，孫 勇 ，趙國紅 ，謝振軍 ，廖忠林 ，榮衛華

（1.鄲城縣人民醫院骨二科，河南 鄲城 477150；2.南昌曙光手足外科醫院，南昌 330002）

在臨床工作中手及腕部皮膚軟組織缺損伴肌腱和（或）骨外露較為常見，若處理不當，勢必造成手部的功能損害。隨著顯微外科技術的發展，應用合理的顯微外科技術治療該類損傷，可獲得較為滿意的臨床效果［1－6］。鄲城縣人民醫院2007年5月至2013年7月應用橈動脈遠端穿支筋膜蒂皮瓣修復手及腕部皮膚缺損32例，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男22例，女10例，年齡21～58歲,平均35歲。致傷原因:機器擠壓傷11例，碾挫傷10例，車禍傷7例，熱壓傷4例。皮膚軟組織缺損部位:腕部12例，手掌部8例，手背部5例，大魚際部3例，虎口部4例，合并掌骨骨折5例。皮膚軟組織缺損范圍 4.5 cm×2.5 cm～13 cm×7.5 cm，均采用橈動脈遠端穿支筋膜蒂皮瓣修復，皮瓣最大面積14 cm×8 cm，最小面積5 cm×3 cm。

1.2 手術方法

以前臂掌側橈動脈的體表投影線為皮瓣的軸心線，其旋轉點為橈骨莖突近端4 cm處。切取層面為肌膜表面，切取范圍上界不超過肘下5 cm，內外側不超過距軸心線5 cm范圍內，蒂部寬度3 cm左右，視情況必要時蒂部可帶 0.8～1.0 cm 寬的皮橋。手術在臂叢麻醉下進行，止血帶止血，徹底清創受區后，根據受區情況，剪取布樣，于前臂掌側按布樣設計皮瓣。于前臂切開近端及內外側皮膚、皮下組織及筋膜，然后由近端向蒂部于肌膜表面游離，同時將深筋膜與皮下組織縫合固定，以防分離。雙極電凝止血，蒂部保留寬約3 cm的筋膜組織，必要可帶 0.8～1.0 cm 寬的皮橋。解剖游離至旋轉點，可見到有穿支血管進入皮瓣內即可，注意勿損傷穿支血管，放松止血帶，可見皮瓣血供良好，供區徹底止血，經明道或暗道逆行轉移覆蓋受區創面，供區直接縫合或游離植皮。術后前臂石膏托外固定2周。

2 結果

術后32例皮瓣全部順利成活，供區、受區均一期愈合。術后經6～24個月隨訪,皮瓣質地柔軟，彈性好，外形及色澤良好，不臃腫，無需再次整形，功能滿意。

3 討論

3.1 橈動脈遠端穿支筋膜蒂皮瓣的解剖學基礎

橈動脈在前臂近端走行于肱橈肌與旋前圓肌和橈側腕屈肌之間的肌間隔中，而向遠端走行于肱橈肌與橈側屈腕肌之間。在肱骨內外上髁連線下4～6 cm，橈動脈有一組（2～4 支）口徑 0.4～0.9 cm 的穿血管，隨后向遠端每隔 0.5～1.5 cm 即有一支筋膜穿血管，而在橈骨莖突上2～7 cm的范圍內，橈動脈發出 5～8 支肌間隙筋膜皮膚穿支，外徑 0.3～0.9 mm。這些穿支出深筋膜后在其表面的疏松組織中發出橫支、升支、降支，相鄰穿血管的升支與降支在深筋膜表面與皮下組織相互吻合，環環相扣，形成縱向的筋膜血管鏈式吻合［7］。 伴行靜脈外徑為（1.0±0.3）mm，匯入橈靜脈。從而為橈動脈遠端穿支筋膜蒂皮瓣的血液供應奠定了解剖學基礎。

3.2 橈動脈遠端穿支筋膜蒂皮瓣的優缺點

手及腕部外傷導致皮膚軟組織缺損應用皮瓣移植進行修復，方法比較多［8－9］。傳統的方法有腹部帶蒂皮瓣，尺、橈動脈逆行島狀皮瓣，尺動脈腕上皮支皮瓣，鼻煙窩穿支筋膜蒂皮瓣，骨間背側皮瓣以及游離皮瓣等。腹部帶蒂皮瓣修復手部較為臃腫，須2次斷蒂及再次整形，病程長，患者痛苦大，花費多［10］。尺、橈動脈逆行島狀皮瓣修復時，須損傷前臂1支主要動脈，對于手部的供血會有一定的影響。應用游離皮瓣亦存在皮瓣臃腫，技術要求高，風險大。而因局部條件或受區情況不能應用骨間背側皮瓣、鼻煙窩穿支筋膜皮瓣及尺動脈腕上皮支皮瓣進行修復時，應用橈動脈遠端穿支筋膜蒂皮瓣進行修復是一種較為簡單、實用的選擇。該皮瓣具有以下優點:1）皮瓣血供可靠，相對安全。2）操作簡單，省時，不必刻意解剖穿支血管，成活率高，尤其適用于基層醫院。3）由于不損傷前臂的主要動脈，因此對手部供血無影響。4）皮瓣質地良好，不臃腫，彈性可，色澤與鄰近皮膚接近一致［11］。5）由于不損傷前臂神經，因此對手部感覺、功能無影響。缺點是:前臂掌側供區遺留瘢痕而影響美觀，對年輕患者，尤其女性慎用。

3.3 手術注意事項

為獲得預期的臨床效果必須注意以下幾點:1）在設計皮瓣時，必須在中立位進行，以避免因前臂旋轉，使得旋轉點的位置改變，皮瓣定位不準，導致手術失敗。2）蒂部寬度宜在3 cm左右，不必刻意解剖旋轉點的穿支血管，盡量保留血管蒂部的筋膜組織，減少對血管網的破壞，從而保證了穿支血管的完整性和靜脈回流［12］。3）術中要注意防止組織瓣及蒂部的深筋膜、皮下組織與皮膚各層之間的相互分離，以保證皮瓣的成活。4）術中止血徹底，術后引流要通暢，以防血腫壓迫血管蒂部，而影響皮瓣的成活，或供區積血，導致植皮不成活。5）手術操作盡量輕柔，在肌膜或腱膜表面進行，避免損傷腱膜，以防植皮不成活。同時要注意保留前臂外側皮神經及橈神經淺支留在原位，不受損傷，以保留供區的感覺功能。6）皮瓣經明暗或皮下隧道轉移至受區時，一定要保證蒂部寬松，必要時攜帶可 0.8～1.0 cm 的皮橋，以保證皮瓣的血供及靜脈回流不受影響。7）供區應用全厚皮片游離移植，前臂石膏托固定2周，以保證皮瓣及植皮順利成活，以便減少供區的瘢痕形成。

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