管理式醫療對我國醫療保險管理的幾點啟示

張瑞宏，何 梅，王艷君，張文英 ，曹銀芝

（1.昆明醫科大學 人文學院，云南 昆明 650500；2.云南省醫療保險基金管理中心，云南 昆明 650200）

當前，我國的醫療衛生改革進入一個嶄新的階段，國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的決議，明確提出建立中國特色的醫藥衛生體制，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。實現13億人口有醫療保障，有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題是一項十分復雜而艱巨的任務。中國現階段有限的籌資水平與醫療資源短缺將面臨因人口老齡化、疾病譜轉變、醫療技術進步和人均收入提高所造成的日益增長的醫療服務需求的嚴峻挑戰。因此，探索和尋求合理控制醫療費用增長的策略和相關管理技術依然是全球性難題。美國創建的管理式醫療（Managed Care）代表了當今世界較為成熟的醫療保健模式，適當地借鑒這些方法，對于改進我們的醫療保險工作將有諸多啟示。

一、管理式醫療的特點

管理式醫療起源于20世紀的前期，其前身是預付制醫療服務。管理式醫療是把醫療服務所需要的資金與醫療服務的提供相結合的一種運行系統，這種系統的醫療服務對象是加入該系統的成員。通過與經挑選的醫療服務提供者（醫院、醫生）達成協議，制定改善醫療服務質量與嚴格的醫藥審核計劃，向加入系統的參保者提供預防疾病和治療疾病等一系列的醫療保健服務，其核心是通過醫療資源的合理使用來控制醫療費用。[1]由于美國推行的是以市場經濟為主導的醫療保險體制，這種競爭機制促成了美國醫療服務的高水平、高成本及醫療費用的高增長。在過去幾十年中，為遏制美國醫療費持續快速增長的趨勢，管理式醫療發揮了重要的作用。

管理式醫療的管理理念是對傳統醫療保險的挑戰。20世紀70~80年代，美國醫療保險費用持續直線增長，傳統的醫療保險采取向投保人（雇主、雇員）提高醫療保險保費等手段，但未能有效地控制醫療費用日益上漲。正是由于高企的醫療費用影響到企業的盈利能力，甚至影響到企業生存的殘酷現實，推動了許多企業將醫療保險計劃轉向管理式醫療的健康維護組織，管理式醫療采取的管理技巧成為降低醫療服務成本的重要手段。

管理式醫療的實質是保險組織與醫療服務提供者在共享利益、共擔風險的機制下，通過健康風險管理、服務利用管理和醫療質量管理等方式，共同參與醫療服務的管理，從而實現醫療服務的成本一效果最佳化。盡管其運作模式多種多樣，但通常具有以下共同特征：第一，基于成本-效益的原則選擇簽約醫生或醫院，組建自己的醫療服務網絡，為參保人提供醫療服務；第二，通過服務利用審核機制和醫療質量監控程序，主動參與臨床治療管理，以提高醫療服務質量和資源利用效率；第三，通過經濟激勵機制，引導參保客戶合理選擇就診，鼓勵醫療服務提供者控制成本；第四，通過健康教育、預防保健等措施，提高參保人的健康狀況，防范和降低疾病風險，從而控制醫療費用。[2]

二、管理式醫療費用控制的機制

影響醫療費增長的因素很多，具體包括：醫療技術的發展、藥品治療技術的進步及藥品價格的上漲、人口老齡化、健康長壽的預期及醫療需求的提高、環境污染及疾病譜的變化、醫務人員采取更為保守的醫療行為以免遭受法律訴訟、與醫療監督及行業規范有關的管理成本提高、醫療服務的低效率及醫務人員的收入、政府對公共衛生的投入減少、醫療保險的道德風險等，這些因素不同程度地促成醫療費的上漲，其中支付方式的影響頗為重要。

傳統健康保險主要是以醫療費用補償為基礎的。在管理式醫療出現之前，美國人很大程度上依靠傳統補償型保險(Traditional Indemnity Insurance)來為其支付醫療服務費用。傳統健康保險對于醫療服務提供者的選擇沒有限制，通常是以服務付費方式支付給醫療服務提供者，而且一般都按實際提供的醫療服務項目支付被保險人的醫療費賬單，缺乏利用經濟手段控制醫療費用的機制。醫療保險機構對醫療服務質量與合理性無法有效干預，這種情況下，消費者幾乎不關心或根本沒意識到醫療服務的成本，也沒有主動審核醫療服務的成本效益及醫療質量的動機。特別是傳統健康保險將醫療費用和資金導向治療疾病，而對疾病預防和健康保健有所忽略，故醫療保險方案很少為被保險人健康檢查或其他預防性服務付費，這種重視疾病治療而忽視預防和保健的傾向，一定程度上助長了醫療費用的增加，也更強化了對臨床醫療手段的依賴。

與傳統健康保險在運作和目標上有本質差別的管理式醫療則由保險人直接參與醫療服務體系的管理，強調醫療服務提供者（醫院、醫生）必須經過遴選，建立醫療服務提供者之間的競爭機制。簽訂服務合同，醫療服務費用是以簽約的方式，按雙方事先協商的標準支付給醫療服務提供者，使得醫療服務提供系統與資金供給系統相互有了較為密切的結合，管理式醫療機構把醫療服務的提供與其所需資金的提供結合起來，因此更加關注醫療服務質量與合理性，通過建立經濟上的獎勵為主要措施的機制對費用進行有效的控制。[3]

管理式醫療在運行過程中取得了很多成功經驗，包括探索出醫療與預防相結合的健康保險模式和途徑，加強預防與保健，甄別早期患者，早期診斷、早期治療，從而達到提高疾病的防治效果；提倡推行醫療與保險一體化的模式，醫、保不分家，共同為患者提供服務，風險共擔，利益共享，既減少了風險的發生，又控制了醫療費用的不合理增長，雖然也存在一些缺陷和不足，但總體上基本實現了醫、患、保三方共贏。

三、管理式醫療對我國醫療保險制度改革的借鑒

管理式醫療經歷了幾十年的發展與實踐，證明了在控制醫療保險費用增長方面，把醫療保險資金與醫療服務管理相結合既是理論的創新，對衛生保健領域的實踐也具有重要的價值。管理式醫療現已成為美國醫療保險的主流模式。美國的社會醫療保險項目包括老人醫療福利計劃、窮人醫療福利計劃、軍人醫療福利計劃、政府職員醫療福利計劃、企業雇員醫療福利計劃等，都采用管理式醫療的模式運行。當前我國醫療衛生體制改革和基本醫療保障體系建設亟待制度創新，基于國情和制度的差異，我們不可能也無需完全照搬管理式醫療的模式，但是管理式醫療的經營理念和管理技術不僅適用于商業健康保險管理，也適用于社會醫療保險管理，具有科學性和可操作性。尤其是前述管理式醫療創造的管理方法對于有效地控制疾病風險、道德風險和醫療費用風險具有重要的應用價值，值得我們學習和借鑒。

（一）探索和尋求合理控制醫療費用增長的策略和相關管理技術

我國將實現基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民同時普遍建立比較健全的醫療保障體系。實現13億人口有醫療保障，有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題是一項十分復雜而艱巨的任務。目前我國的社會醫療保險還處于低水平、廣覆蓋的階段，有限的籌資水平與醫療資源短缺將面臨因人口老齡化、疾病譜轉變、醫療技術進步和人均收入提高所造成的日益增長的醫療服務需求的嚴峻挑戰。探索建立醫療保障制度新的管理模式和體系，使其與我國社會經濟發展相適應，通過醫療資源的合理使用來控制醫療費用是必由之路，有效借鑒以管理式醫療為代表的當今世界較為成熟的醫療保健模式，如其對醫生和醫療機構的管理措施和費用支付方式。對于改進我們的醫療保險工作極為有益。

（二）提高對醫療保險經營管理專業性、技術性要求的認識

管理式醫療與傳統健康保險的根本區別在于醫療服務的契約和網絡，即管理式醫療與醫療服務提供者簽訂服務合同，擁有自己的醫療網絡；而傳統健康保險則沒有自己的簽約醫生和醫療服務網絡。管理式醫療通過這種方式，將財務、保險、服務提供與給付等功能有機融合，從而可節省醫療成本、提高服務效率，并通過對服務利用的管理和臨床治療的監督，使醫療服務成本-效益比更加趨于合理。醫療保險已逐步與醫療衛生服務融為一體，使得醫療保險經營管理日趨復雜，醫療保險也將成為一種專業性、技術性極強的獨立的保險險種；醫療保險的信息系統和計算機系統必須是專門開發的并且和醫療服務提供者的管理系統深度融合；醫療保險機構的從業人員，除了精通保險、金融、財務、計算機高級專門人才外，還需要有臨床醫學、預防醫學、康復治療、衛生統計和醫藥管理方面的專家，對人力資源的專業能力和綜合素質會有更高的要求。正是由于醫療保險自身的專業性和復雜性，我國醫療保險行業需要以專業技術體系為支撐，才能適應其不斷發展的要求。

（三）政府促進相關利益主體以恰當方式合作

在醫療保險改革過程中，政府應負起相應責任，給予相關政策支持，并積極與其他利益主體合作，發揮其主導作用。可以逐步探索經營性保險公司興辦醫療機構、醫療機構入股保險公司、在公立醫院改革進程中引入醫療保險管理部門的訴求，探索各級各類醫療機構改制重組的可行性和有效途徑，為我國實施和發展類似管理式醫療保險提供政策上的支持。創新醫療衛生服務機構與醫療保險公司合作的政策和制度，鼓勵醫院參與保險合約競標、實施定額支付方法及更合理完善的藥品報銷目錄系統，將醫療衛生基金的管理和理賠外包給商業保險公司，同時加強監管，引導醫療機構和群眾，更注重疾病的預防保健和健康教育，控制不合理醫療費用，為廣大人民群眾提供優質、高效、便捷、可及的醫療衛生服務。

（四）充分吸納管理式醫療的合理因素，規范醫、患、保三方行為

首先，規范醫療服務提供者的行為。長期以來我國醫療機構存在“以藥養醫、以患養醫”的現象，醫療市場信息的非對稱性又使得醫療機構存在著誘導需求，現行的第三方付費制度使得被保險人不關心醫療服務成本，并有可能出現被保險方因為醫療服務的邊際成本下降而對醫療服務的過度需求和過度使用，從而產生道德風險。管理式醫療制定醫療服務行為規范，建立和維持與參保客戶和醫務人員之間的良好合作關系，明確合作各方的責任和義務；臨床治療中加強病例管理，確保疾病治療各個環節之間的緊密銜接；明確經營方針和策略，在醫療質量和客戶服務等方面提升自身的競爭優勢；建立醫療服務績效評估體系如工作效率、病人滿意度、醫療質量等；制定公正、合理、受醫生歡迎的經濟激勵機制等策略，能夠降低來自醫療機構的風險。

其次，規范被保險人的行為，降低來自被保險人的風險。由于保險市場信息不對稱會導致逆向選擇和道德風險，被保險人帶病投保、隱瞞既往病史、過度消費心理以及串通醫療機構偽造修改病歷、出具虛假診斷證明等各種行為，使得保險人很難進行保費精算和損失估計，直接導致了經營風險加大。管理式醫療使被保險人參與某些管理性事務，如提倡健康的生活方式、疾病早期篩選以及轉診審批、就診咨詢等管理，與參保人或消費者的合作關系得到進一步的發展。

第三，規范保險人的行為，降低來自保險方的風險。由于目前我國醫療保險市場普遍存在缺乏風險管理經驗，專業醫療技術人才匱乏、精算技術落后、核保理賠力量薄弱等現象，使醫療保險方不論從定價、核保、管理等方面都只能按照一般壽險的原則去處理，從而導致了醫療保險的經營風險高于一般人壽保險。研究借鑒管理式醫療對保險基金的經營策略，從參保人員的視角重新評估自身的服務質量，注重在項目管理、客戶管理等方面提升自身的核心競爭力，可以彌補我國風險管理經驗缺乏等方面的缺陷，從而降低了來自保險方的風險。

（注：本文系2010年度云南省教育廳科學研究基金立項項目，項目編號：No.2010Y197）

[1]胡愛平.我國醫療保險制度醫療費用風險分擔探討[J].上海保險2001，（5）：7-8.

[2]王明葉.探索質量改善與成本控制相結合的管理之路一管理式醫療的啟示[M].建立覆蓋城鄉的社會保障體系（下冊）2007，14-16.

[3]胡愛平，陳志興.醫療服務供方分擔醫療費用風險的探討[J].中國醫院管理 2001，（l）：23-24.