心電圖活動平板運動試驗對病毒性心肌炎的診斷意義

李琦暉,李　凡△,夏　玲，劉　東,李祥嬡,易穎潁,李增高

(1.重慶市第一人民醫院心內科　400010;2.重慶醫科大學附屬第二醫院心內科　400010)

?

心電圖活動平板運動試驗對病毒性心肌炎的診斷意義

李琦暉1,李凡1△,夏玲2，劉東2,李祥嬡2,易穎潁2,李增高2

(1.重慶市第一人民醫院心內科400010;2.重慶醫科大學附屬第二醫院心內科400010)

目的探討心電圖活動平板運動試驗(EETT)對輕、中型病毒性心肌炎的診斷意義。方法本組觀察、整理、分析1999年10月至2013年8月，重慶市第一人民醫院和重慶醫科大學附屬第二醫院門診及住院診斷為輕、中型病毒性心肌炎患者300例。男112例，女188例；年齡15～55歲，平均32歲；病程15～45 d。300例患者均行EETT檢測。結果本組300例輕、中型病毒性心肌炎患者中有146例次平靜心電圖示偶發室性早搏和(或)房性早搏，182例次平靜心電圖示ST段水平型壓低0.05～0.07 mm。僅32例X線胸片示可疑心臟增大。本組300例患者EETT均為陽性。結論EETT可成為輕、中型病毒性心肌炎新的診斷方法之一。

心電圖活動平板運動試驗；病毒性心肌炎；診斷

心電圖活動平板運動試驗(electrocardiogram exercise treadmill test,EETT)系目前運用最廣的心電圖負荷試驗，臨床主要用于診斷疑似冠心病、冠心病和判斷冠心病的預后[1]。冠狀動脈造影術為目前冠心病診斷的“金標準”，但要求設備、技術條件高，為有創性，應用受限制。相對無創、便宜的EETT臨床應用更廣泛， 被稱為冠心病診斷的“銀標準”。EETT對病毒性心肌炎的診斷是否具有臨床價值[2]，目前少見運動及休息對病毒性心肌炎患者影響的比較[3]。因此，探討EETT對輕、中型病毒性心肌炎的診斷具有重要意義，現將本研究觀察的300例輕、中型病毒性心肌炎患者的EETT分析報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集1999年10月至2013年8月重慶市第一人民醫院和重慶醫科大學附屬第二醫院門診及住院診斷的輕、中型病毒性心肌炎300例，男112例，女188例；年齡15～55歲，平均32歲；病程15～45 d。就診前1～3周，均有咽部不適和(或)咽痛等上呼吸道或消化道病毒感染史，繼后出現心悸、心慌、胸悶、活動時心累及心動過速，休息后癥狀緩解。每例患者均常規行平靜12導聯心電圖、心肌酶學、肌鈣蛋白、肝功能、腎功能、血常規、胸部X線平片、超聲心動圖及EETT檢測。

1.2診斷標準根據中華心血管病雜志，全國心肌炎,心肌病專題座談會提出的成人急性病毒性心肌炎診斷標準進行診斷[4-5]。排除甲狀腺功能亢進、風濕性心肌炎、中毒性心肌炎等。年齡45歲及以上者，均經冠狀動脈造影，排除冠心病。重型病毒性心肌炎：如嚴重心律失常、心臟增大、心力衰竭、心肌酶學明顯異常者，不列入觀察之內。即檢測對象僅限于輕、中型病毒性心肌炎。重型患者過度運動會加重心肌損傷，EETT屬禁忌。

1.3檢測方法選擇臨床診斷為輕、中型病毒性心肌炎，心肌酶學雖增高，但未超過正常值的兩倍，肌鈣蛋白、肝功能、腎功能、血常規、胸部X線平片、超聲心動圖撿測正常者，行EETT。采用美國Marquette series 2000活動平板心臟檢測系統，選擇Brece方案，運動前記錄12導聯心電圖，運動中持續心電監護，運動終止即刻及恢復期每隔2 min記錄12導聯心電圖，觀察至運動停止后6 min或ST段基本恢復至靜息狀態結束檢查。運動終點：(1)心率達到預計最大心率的85%以上；(2)出現心悸、心累、呼吸急促、頭暈、乏力癥狀、不能堅持運動；(3)心電圖出現ST段缺血性壓低大于或等于1 mm。EETT陽性標準：以R波為主的導聯，出現ST段呈水平型或下垂型壓低大于或等于1.0 mm；EETT可疑陽性標準:ST段呈水平型或下垂型壓低0.75 mm。按此規程對本組300例患者進行常規EETT檢測和結果判斷。

2　結　果

本組300例輕、中型病毒性心肌炎中有146例次平靜心電圖示偶發室性早搏和(或)房性早搏，182例次平靜心電圖示ST段水平型壓低0.05～0.07 mm。僅32例X線胸片示可疑心臟增大。179例次心肌酶學示乳酸脫氫酶(LDH)，肌酸磷酸激酶(CK)，肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)輕度增高，但均未超過正常值的兩倍，肌鈣蛋白正常。300例患者EETT檢測全為陽性，即心電圖以R波為主的導聯ST段壓低大于或等于1.0 mm。 本組中118例平靜心電圖基本正常者,EETT全部為陽性(ST段壓低大于1.0 mm)。182例平靜心電圖ST段壓低0.05～0.07 mm者，EETT時的ST段壓低達1.0 mm或以上。在治療過程中隨訪EETT。本組300例中有30例(10%)女性患者，隨訪3年，EETT持續陽性。隨病情的好轉，EETT將轉陰性，或由陽性轉為可疑陽性。

3　討　論

隨著抗菌藥物臨床廣泛運用，風濕性心肌炎、白喉性心肌炎、中毒心肌炎等發病率明顯減少。病毒性心肌炎發病率則明顯增加[6]。病毒性肌炎確診相當困難，原因是病毒性心肌炎臨床表現及多數輔助檢查缺乏特異性，如何結合臨床表現與實驗室檢查確診病毒性心肌炎，國內、國際尚無統一標準[7]。根據患者臨床表現，將病毒性心肌炎分為亞臨床型、輕癥自限型、隱匿進展型、急性重癥型和猝死型。前3型系輕、中型，后2者為重型。

急性重癥型和猝死型病毒性心肌炎，起病急、病情發展快。臨床表現為嚴重心律失常[8-9]、心力衰竭、心臟增大、心肌酶學明顯異常，臨床診斷較易。心肌酶學明顯異常，特別肌鈣蛋白異常者，標志心肌細胞壞死[10-11]，治療效果差，多數預后不良。輕、中型病毒性心肌炎臨床起病隱匿，癥狀不典型。實驗檢測，如心肌酶學僅輕微增高，或正常。臨床缺乏特征性的標記性診斷指標，臨床常用排除診斷法。因此，臨床診斷極為困難。本文旨在探討EETT對輕、中型病毒性心肌炎診斷的臨床意義。尋找一種對該病診斷有意義 、簡便、易行的新方法。

EETT在冠心病診斷中具有十分重要的意義[12]：因運動致心率增快，心肌氧耗量增加，當冠狀動脈病變時，心肌氧耗增加，冠狀動脈供血不能相應增加，導致心肌缺血，缺氧，心電圖ST段呈現水平型或下斜型壓低[13]。因此，EETT被稱為診斷冠心病的“銀標準”。

病毒性心肌炎為嗜心肌病毒感染，主要病理改變為多種細胞因子和一氧化氮等介導心肌和微血管損傷，心肌非特異性間質性炎癥改變。進而導致心肌細胞水腫和代謝障礙，心肌缺氧、缺血、誘發心肌損傷電流，心電圖表現類似冠心病樣的心電圖改變。但輕、中型病毒性心肌炎患者平靜心電圖可完全正常，或僅有輕微ST-T改變。此類患者給予 運動，增加心臟負荷，增加心肌耗氧量，誘發心肌缺血和(或)運動平板時心率增快、室壁張力、室內壓力速度增加及心室射血時間改變，血流動力學改變[14]，心電圖ST-T改變，即EETT陽性。本組300例患者EETT均陽性。給予心肌炎的常規治療[8]，隨病情的好轉，運動試驗轉為陰性，或可疑陽性。因此，本研究認為EETT，對輕、中型病毒性心肌炎具有非常重要的診斷意義。為輕、中型病毒性心肌炎診斷提供了新的檢測手段。對評價病情輕重、治療效果，判斷預后有很重要臨床應用價值。如病情輕、治療效果佳，1～2個月復查EETT，將轉為可疑陽性、或陰性。病情較重、治療效果差，EETT的轉陰時間需2～3個月或以上。此檢查特別是對不能做病毒學、病毒抗體、病毒分離的醫療單位。是具有簡便、易行、重復性良好的診斷方法。

[1]陸再英，鐘南山．內科學[M]． 7版．北京：人民衛生出版社，2011：344-346．

[2]李琦暉，李凡，李增高．步長腦心通膠囊治療病毒性心肌炎療效觀察[J]．中國中醫急癥，2012，21(8)：1356-1357．

[3]陳灝珠，心臟病學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2007:1591-1599.

[4]馬海川，張龍，劉彬，等．64排128層螺旋CT冠狀動脈成像與冠脈造影比較分析[J]．醫學影像學雜志，2013，23(11)：1792-1795．

[5]《中華心血管病雜志》編輯委員會心肌炎心肌病對策專題組.關于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準和采納世界衛生組織及國際心臟病學會聯合會工作組關于心肌病定義和分類的意見[J].中華心血管病雜志，1999,27(6)：506-508.

[6]中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會．中國心肌病診斷與治療建議工作組.心肌病診斷與治療建議[J]．中華心血管病雜志，2007，35(1)：5-16．

[7]田杰．病毒性心肌炎的診斷與治療[J]．實用兒科臨床雜志，2005，20(3)：285-288．

[8]Badorff C,Zeiher AM,Hohnloser SH.Torsade de pointes tachycardia as a rare manifestation of acute enteroviral myocarditis[J].Heart,2001,86(5):489-490.

[9]Theleman KP,Kuiper JJ,Roberts WC.Acute myocarditis(predominately lymphocytic) causing sudden death without heart failure[J].Am J Cardiol,2001,88(9):1078-1083.

[10]Angelini A,Calzolari V,Calabrese F,et al.myocarditis mimicking acute myocardial infarction:Role of endomyocardial biopsy in the differential diagnosis[J].Heart,2000,84(3):245-250.

[11]Sarda L,Colin P,Boccara F,et al.Myocarditis in patients with clinical presentation of myocardial infarction and normal coronary angiograms[J].J Am Coll Cardiol,2001,37:786.

[12]葛均波,徐永健．內科學[M]．8版.北京：人民衛生出版社，2013：282-284．

[13]董瑞慶,楊俊華.心肌炎的診斷與治療現狀[J].新醫學，2011，42(2)：71-74．

[14]Mas-Stachurska A,Miro O,Sitges M,et al.Exercise echocardiography and multidetector computed tomography for the evaluation of acute chest pain[J].Rev Esp Cardiol,2015,68(1):17-24.

Diagnostic value of electrocardiogram exercise treadmill test in viral myocarditis

LiQihui1,LiFan1△,XiaLing2,LiuDong2,LiXiangyuan2,YiYingyi2,LiZenggao2

(1.DepartmentofCardiology,ChongqingMunicipalFirstPeople′sHospital,Chongqing400010China;2.DepartmentofCardiology,SecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400010,China)

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of electrocardiogram exercise treadmill test(EETT)in viral myocarditis.MethodsTotally 300 patients (112 males and 118 females) with mild to moderate viral myocarditis in our two hospitals from 1999 to August 2013 were observed and analyzed.The average age was 32 years (15-55 years old) and the duration of disease was (15-45) d.All the patients were performed EETT.ResultsAll 300 cases of mild to moderate viral myocarditis were positive in EETT,with premature ventricular or atrial contraction by resting ECG in 146 cases.0.05-0.07 mm lower in ST segment level was found by resting ECG in 182 cases.Cardiac enlargement was found by chest X-ray in 32 cases.ConclusionEETT provides a new diagnostic means for mild to moderate viral myocarditis.

electrocardiogram exercise treadmill test；viral myocarditis；diagnosis

李琦暉(1975-)，本科，副主任醫師，主要從事冠心病及高血壓腎病治療研究。△

，Tel:(023)63708741；E-mail：76570739@qq.com。

論著·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.023

R540.4+1；R542.2+1

A

1671-8348(2016)13-1797-02

2015-11-25

2016-02-21)