小兒特稟質(zhì)咳嗽中醫(yī)證治規(guī)律及療效評價研究

王力寧，姚勇志，程志勇，吳曙粵，蘭燕靈，趙敏芳，高沖，鐘李英，劉利明

體質(zhì)屬特稟質(zhì)同時患有以咳嗽為主癥的患者稱為特稟質(zhì)咳嗽。其中包括西醫(yī)學(xué)上的哮喘、咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)及既往有嬰兒期濕疹、過敏性鼻炎、過敏體質(zhì)等病史，或中醫(yī)辨證為素體痰濕內(nèi)盛的體質(zhì)因素，或有哮喘、過敏性鼻炎等家族史一類患者，因呼吸道感染或因遇冷刺激、過度活動后等因素誘發(fā)的咳嗽。各種呼吸道疾病多伴有不同程度的咳嗽癥狀，咳嗽是小兒肺系疾病中最常見的癥狀之一，兒科門診以咳嗽為主訴就診者約占60%～80%。為觀察不同方案治療小兒特稟質(zhì)咳嗽臨床療效及經(jīng)濟(jì)效益，筆者比較了來自中醫(yī)院及西醫(yī)院治療特稟質(zhì)咳嗽患兒的情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012-04/10就診的患兒，根據(jù)研究目的與可能脫落的比例確定納入觀察病例300例，其中按患者自動選擇醫(yī)院自然分為中醫(yī)組與西醫(yī)組，即就診于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科門診采用中醫(yī)治療方法；就診于南寧市第一人民醫(yī)院兒科門診的患者采用西醫(yī)常規(guī)治療方法。最終廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科入選病例152例，其中有3例患者失訪，1例患者退出治療，符合納入觀察共148例(脫落率2.63%)，男100例，女48例；平均年齡(3.11±1.48)歲。南寧市人民醫(yī)院兒科入選病例137例，其中不能堅持治療方案3例，失訪4例，記錄資料不詳2例，符合納入觀察共128例(脫落率6.6%)，男80例，女48例；平均年齡(3.03±1.65)歲。經(jīng)Ridit統(tǒng)計分析方法比較，兩組患兒在性別、年齡、證候積分方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒的性別及年齡分布情況

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照王琦中醫(yī)體質(zhì)分類方法《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)、證候分類標(biāo)準(zhǔn)及小兒咳嗽的特點擬定小兒特稟質(zhì)咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)以咳嗽為主訴就診并符合小兒特稟質(zhì)體質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡0～7歲；(3)家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)已確診為肺炎、哮喘急性發(fā)作、急性扁桃體炎、異物吸入等所致的咳嗽；(2)依從性差，可能造成脫落者。

1.5 干預(yù)方法 (1)中醫(yī)組：外感咳嗽主方用麻杏二陳湯加減方?；痉浇M成：炙麻黃5 g，陳皮4 g，云茯苓、萊菔子、杏仁各8 g，細(xì)辛2 g，射干、僵蠶、法半夏、甘草各6 g。辨證加減：鼻塞、噴嚏頻繁者加白芷、辛夷各6 g；兼感風(fēng)熱者加魚腥草10 g，瓜蔞殼8 g；兼陰虛表現(xiàn)者加麥冬6 g；氣虛者加黃芪12 g，白術(shù)8 g。每日1劑(或飲片的1/3煮散劑)，水煎分3次服。6 d為1個療程，或用至咳喘癥狀消失。治療期間囑注意防寒保暖、忌辛熱厚味及魚蝦蟹等腥味食品。經(jīng)上治療咳嗽明顯減輕，表證消除而余痰未盡或?qū)賰?nèi)傷咳嗽者，予金水六君煎加減?；痉浇M成：熟地10 g，當(dāng)歸、茯苓各8 g，陳皮4 g，半夏、甘草各6 g。辨證加減：如痰多者加萊菔子8 g，魚腥草10 g。如有形體消瘦、舌紅少苔或花剝苔等陰虛表現(xiàn)者，加麥冬6 g。若有面色少華、汗多、易感冒、納呆等氣虛者，加黃芪12 g，白術(shù)8 g。每日1劑(或飲片的1/3量煮散劑)，水煎分3次服。視病情辨證調(diào)整治療時間。(2)西醫(yī)組：急性咳嗽按《小兒急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》[2]處理原則及常規(guī)方法治療；慢性咳嗽按《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)》[3]處理原則及常規(guī)方法治療。

1.6 觀察指標(biāo) (1)主要指標(biāo)：含治療前與治療后第3、7、15、30天的咳嗽、發(fā)熱、惡寒、咯痰(痰鳴)、氣喘(呼吸困難)、喘憋、咽喉紅腫、鼻塞流涕、肺部聽診、胸部X線等癥狀體征嚴(yán)重程度的設(shè)定賦分值分為0分、2分、4分、6分。(2)次要指標(biāo)：單項癥狀療效。含“咳嗽、發(fā)熱、惡寒、咯痰(痰鳴)、氣喘(呼吸困難)、喘憋、咽喉紅腫、鼻塞流涕、肺部聽診、胸部X線表現(xiàn)等”等基本要素，記錄主要癥狀改善的時間(癥狀輕重分級下降)，用以評價不同治療方法對單項癥狀的療效。(3)安全性指標(biāo)：不良事件的發(fā)生情況；治療前后的體溫、呼吸、心率、脈博、食欲、睡眠、出汗等情況。必要時進(jìn)行肝腎功能檢測。(4)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：記錄直接用于患兒診斷、治療、預(yù)防、保健的成本；用于患兒因病就診或住院所花費用的非醫(yī)療服務(wù)個人成本及耗時。(5)觀察時點：分別為治療前與治療后第3、7、15、30天。(6)隨訪期方式及記錄：①采取門診問診方式：編制《患者病程觀察記錄表》，內(nèi)容含《咳嗽癥狀體征量表》與《咳嗽中醫(yī)辨證要點表》的相關(guān)指標(biāo)，患兒就診時發(fā)放給家長，要求至少每3天記錄1次病情相關(guān)情況，復(fù)診時交經(jīng)治醫(yī)生。②電話隨訪：對不能按時復(fù)診的患兒，通過電話與家長聯(lián)系，了解病程中病情變化情況，并詳細(xì)記錄。

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組癥狀積分比較 見表2。

表2 治療前兩組癥狀積分比較分)

表2結(jié)果表明，兩組治療前各癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而實際觀察過程中發(fā)現(xiàn)氣喘、喘憋及鼻煽三凹征的病例數(shù)較少，因此只對咳嗽單項癥狀及總體積分情況做出進(jìn)一步分析和評價。

2.2 兩組治療后第3、7、15、30天及最終訪視點兩組咳嗽癥狀減分率的比較 見表3。

表3 治療后第3、7、15、30天及最終訪視點兩組咳嗽癥狀減分率的比較

注：與西醫(yī)組比較，at=4.48，4.30,3.67,-3.46,P<0.01。

表3結(jié)果表明，咳嗽單項癥狀減分率治療后第3、7天，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療后第30天及咳嗽單項癥狀最終訪視減分率，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組治療后第3、7、15、30天及最終訪視點兩組總體癥狀積分減分率比較 總體癥狀積分減分率治療后第3天及第7天，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后第15、30天及最終訪視減分率，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 治療后第3、7、15、30天及最終訪視點兩組總體癥狀積分減分率的比較

注：與西醫(yī)組比較，at=2.79，3.89，P<0.05。

2.4 兩組最終訪視療效評價結(jié)果比較 見表5。

表5 兩組最終訪視療效評價結(jié)果比較[n(%)]

表5結(jié)果表明，兩組最終訪視療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組咳嗽單項癥狀療效評價結(jié)果比較 見表6。

表6 咳嗽單項癥狀療效評價結(jié)果比較[n(%)]

表6結(jié)果表明，兩組咳嗽單項癥狀療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 特稟體質(zhì)小兒咳嗽證型分布及不同方案治療情況 見表7。

表7 特稟體質(zhì)小兒咳嗽證型分布及不同方案治療情況(n)

表7結(jié)果表明，風(fēng)熱犯肺證、痰濕內(nèi)蘊證、肺脾氣虛證兩種方案轉(zhuǎn)歸比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.7 兩組成本效益指標(biāo)比較 兩組成本效益指標(biāo)相比較，總費用和次均費用相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。就診總耗時、次均就診耗、次均候診耗時及次均取藥耗時相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組家長滿意度評價情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分別見表8，9，10。

表8 就診耗時比較

注：與西醫(yī)組比較，at=8.30，12.81，9.88，12.81，P<0.01。

表9 就診費用比較元)

注：與西醫(yī)組比較，at=-2.93，-2.85,P<0.05。

表10 家長滿意度評價情況(人次)

3 討論

特稟質(zhì)多類似于過敏體質(zhì)，由于其特殊的體質(zhì)特點及對外界刺激的反應(yīng)，特別是易為冷空氣、異味的刺激及呼吸道病毒感染等而引發(fā)咳嗽，特稟質(zhì)小兒不僅具有肺常不足易感外邪的特點，同時還具有對不良刺激過度敏感易引發(fā)伏痰的特征，故特稟質(zhì)咳嗽可見于西醫(yī)學(xué)的咳嗽變異性哮喘及既往有哮喘、過敏性鼻炎、濕疹、蕁麻疹等素體痰濕內(nèi)蘊的病理基礎(chǔ)的小兒。由于此類患兒的咳嗽常因遇冷及過度活動后或感受外邪引發(fā)或誘發(fā)，而其咳嗽不論外感或內(nèi)傷均有夜間或清晨發(fā)作性陣咳的特點，故也常被稱為痰濕質(zhì)咳嗽[4]。隨著社會發(fā)展帶來的環(huán)境變化等因素的影響，特稟質(zhì)兒童的發(fā)病因素增多，發(fā)病概率也不斷增加。

中醫(yī)學(xué)治療小兒咳嗽有著數(shù)千年的歷史，盡管在治療小兒咳嗽方面臨床經(jīng)驗豐富，但尚缺乏小兒特稟質(zhì)咳嗽臨床證治規(guī)范的研究。目前西醫(yī)治療急、慢性咳嗽的原則是明確病因，針對病因進(jìn)行治療。由于引起急、慢性咳嗽病因復(fù)雜，病情反復(fù)，誤診率高，影響患兒生活質(zhì)量，治療費用高，加重家長經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

研究探討中醫(yī)治療小兒特稟質(zhì)咳嗽的證治規(guī)律有助于中醫(yī)特色優(yōu)勢的發(fā)揮，正確評價不同治療方案對小兒特稟質(zhì)咳嗽的療效與效價關(guān)系，闡明小兒特稟質(zhì)咳嗽的證候分布情況及不同治療方法治療的證效關(guān)系，整理出中醫(yī)治療小兒特稟質(zhì)咳嗽的證治規(guī)范，指導(dǎo)臨床治療。

本次研究中醫(yī)治療方案辨證使用麻杏二陳湯、金水六君煎加減方治療小兒特稟質(zhì)咳嗽。其中麻杏二陳湯以小青龍湯化裁而成，是臨床上治療小兒特稟質(zhì)咳嗽有效的飲片經(jīng)驗方，在長期臨床實踐及前期研究中證明該方對治療小兒特稟質(zhì)咳嗽療效顯著。而金水六君煎也在長期的臨床實踐中得到驗證。西醫(yī)診療方案按照常規(guī)西醫(yī)診療指南要求治療。研究表明，兩組不同干預(yù)方案治療后第3、7、15天及第30天咳嗽及總體癥狀均有改善?？人詥雾棸Y狀在治療第3、7、30天及最終訪視的減分率比較中，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而在第15天的減分率中兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明中醫(yī)組咳嗽單項癥狀改善情況在治療后第3、7、30天及最終訪視中癥狀改善情況要優(yōu)于西醫(yī)組，而在治療后15天兩組癥狀改善情況相當(dāng)；總體癥狀在治療第3、7天的減分率比較中兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在第15、30天及最終訪視的減分率中兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明整體癥狀改善情況中醫(yī)組在治療后第3、7天要優(yōu)于西醫(yī)組，而第15、30天及最終訪視中兩種治療方案癥狀改善相當(dāng)。兩種不同方案治療特稟質(zhì)咳嗽患兒的單項咳嗽癥狀及最終臨床療效相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明中醫(yī)治療小兒特稟質(zhì)咳嗽能達(dá)到西醫(yī)臨床療效。經(jīng)卡方檢驗，風(fēng)熱犯肺證、痰濕內(nèi)蘊證、肺脾氣虛證兩種治療方案轉(zhuǎn)歸差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明中醫(yī)治療方案與西醫(yī)治療方案對風(fēng)熱犯肺證、痰濕內(nèi)蘊證、肺脾氣虛證的特稟質(zhì)咳嗽療效相當(dāng)。

兩組成本效益指標(biāo)相比較，總費用、次均費用、就診總耗時、次均就診耗、次均候診耗時及次均取藥耗時時相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明中藥治療方案在費用支出方面明顯少于西藥治療方案，而在就診等候時間及取藥耗時中，中醫(yī)院耗時明顯多于西醫(yī)院，且中醫(yī)院就診患兒煎藥另需耗時。但實際治療過程中，筆者未能對西醫(yī)院治療中進(jìn)行靜脈注射等方面耗時進(jìn)行觀察，故未能進(jìn)一步客觀分析評價。滿意度評價中看出兩種治療方案滿意度均較高，家長均能接受。

隨著社會不斷發(fā)展及經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們對醫(yī)療服務(wù)水平及多種方案的要求也不斷提高。從本研究中可以看出，中醫(yī)診療方案為特稟質(zhì)咳嗽患兒提供了一種有效的治療選擇。在病情得到有效緩解的同時，經(jīng)濟(jì)上也相對節(jié)省開支，但是中醫(yī)院的服務(wù)效率目前丞需解決和提高。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，中醫(yī)就診耗時相對較長，煎藥過程相對復(fù)雜等問題不斷凸顯，是值得關(guān)注和解決的問題。

此外，據(jù)2006～2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，全國醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達(dá)74%[5]。由于抗生素在臨床上應(yīng)用量大、品種多、更新快、各類藥品之間相互關(guān)系復(fù)雜及聯(lián)合用藥及預(yù)防用藥日趨廣泛。因此臨床上抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥性仍逐年上升。急性呼吸道感染抗生素合理使用的現(xiàn)實意義很大，這是因為一方面醫(yī)生總是在“經(jīng)驗性”地選用抗生素，忽略病原學(xué)的研究，另一方面日趨嚴(yán)重的耐藥病原菌的資料恰恰提示，經(jīng)驗治療的局限性和抗生素的不合理使用是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的主要原因之一[6]。目前主管部門推出了一系列的文件，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強對抗生藥物使用的監(jiān)管，但由于欠缺操作性強的管理措施，抗生藥物的不合理使用一直得不到有效的控制，所以，探討切實可行的抗生藥物管理措施勢在必行。而中醫(yī)藥為治療小兒特稟質(zhì)咳嗽，避免濫用抗生提供了切實可行的診療方案。

[1] 王琦.9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2005，28(4)：1-8.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會中華兒科雜志編輯委員會.小兒急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行)[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2004,20(17)：21-25.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行) [J].中華兒科雜志，2008,46(2)：104-107.

[4] 王力寧，馮春輝，陳金月，等.麻杏二陳湯煮散治療小兒特稟質(zhì)咳嗽的臨床研究[J].中醫(yī)兒科雜志，2012，8(5)：32-35.

[5] 余水源.我國抗生素濫用現(xiàn)狀及對策[J].醫(yī)藥前沿，2012,5(2):68-69.

[6] 陸權(quán)，陳慧中，江瀾，等.急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行)[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2003，15(10):649-654.