腹腔鏡膽囊切除術并發癥的預防

韋民 盧濤 王天民

腹腔鏡膽囊切除術并發癥的預防

韋民 盧濤 王天民

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(LC)并發癥的預防及處理。方法 對532例LC進行回顧分析, 總結并發癥的原因、有效的預防方法及處理措施。結果 順利完成521例LC并按計劃痊愈出院；中轉開腹11例(2.0%)；發生各種并發癥6例(1.1%)：其中膽囊管殘端鈦夾夾閉不全導致膽漏1例, 經術后充分引流痊愈出院；胃壁損傷1例, 術中發現后修補, 術后痊愈出院；切口感染3例, 經術后抗炎及換藥等治療后痊愈出院；腹壁戳孔疝1例, 經手術后痊愈出院。結論 腹腔鏡膽囊切除術是治療膽囊良性疾病的最佳手術方法。嚴格的培訓, 熟練掌握預防并發癥發生的手術方法及手術技巧,耐心細致的規范化手術操作, 對及時中轉開腹的正確判斷和決定, 可以有效地防止腹腔鏡膽囊切除術并發癥的發生。

腹腔鏡；膽囊切除術；并發癥

自1991年2月內地完成首例腹腔鏡膽囊切除術, 標志該技術在本國發展的起步。因腹腔鏡膽囊切除術(LC)具有創傷小, 恢復快, 術后腸粘連發生率低, 患者更易于接受等顯著優點, 已成為膽囊良性疾病的外科手術金標準。但LC并發癥尤其是膽管損傷等嚴重并發癥的發生率仍與傳統開腹膽囊切除術比例相當［1］, 且對手術醫師技術要求較高。因此, 如何提高腹腔鏡手術技術, 更好地預防LC并發癥的發生已成為開展腹腔鏡外科手術的醫師無法回避的話題。保定市第二中心醫院自2008年2月~2012年8月共施行LC 532例,現回顧性總結分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組532例, 男性212例 ,女性320例, 年齡19~78歲。其中481例為結石性慢性膽囊炎；41例為膽囊息肉樣病變；10例為膽囊結石合并急性膽囊炎。術前均常規行腹部CT及B超除外占位性病變及膽總管結石。

1. 2 手術方法 術前常規禁食水及留置胃管, 行氣管插管全麻, 采用30°傾斜型腹腔鏡及全自動CO2氣腹機, 氣腹壓力維持在11~13 mmHg。絕大多數情況下采用三孔法, 對于手術困難者則采用四孔法。膽囊三角采用鈍性分離、避免使用電鉤, 首先解剖膽囊后三角區, 必要時順逆結合切除膽囊。對解剖難以辨認及術中難以處理的出血果斷中轉開腹手術。

2 結果

本組532例中, 順利完成 LC手術521例, 沒有因手術直接導致死亡的病例。中轉開腹11例(2.0%)：其中1例為膽囊動脈鉗夾后撕斷, 鏡下出血難以控制；10例為因炎癥嚴重導致解剖結構難以辨認；均果斷中轉開腹手術, 術后均痊愈出院。共發生并發癥6例(1.1%): 其中膽囊管殘端鈦夾夾閉不全導致膽漏1例, 因術中疑有膽囊管夾閉不全故留置腹腔引流管, 雖術后最多一天引流膽汁約500 ml, 但經術后充分引流等保守治療后痊愈出院；胃壁損傷1例, 為分離膽囊時操作力量過大, 導致電鉤灼傷胃壁, 術中及時發現后修補,術后痊愈出院；切口感染3例, 均為劍突下切口感染, 考慮為膽囊取出時膽囊破裂所致, 經術后積極換藥等治療后痊愈出院；腹壁戳孔疝1例, 經再次手術后痊愈出院。

3 討論

隨著腹腔鏡外科技術的日益成熟及推廣普及, 其安全可靠并且效果顯著, 所以越來越多的醫院已經開展LC, LC在膽囊良性疾病中得到廣泛運用。但同時也會發生一些并發癥,而且有的并發癥需多次手術及長期治療才能補救, 給患者帶來極大的痛苦, 同時也給臨床醫師帶來極大的壓力及心理負擔。最常見的嚴重并發癥為膽管損傷, 處理起來常常極為棘手。因此如何提高臨床醫師的腹腔鏡外科技術, 總結行之有效的操作規范及方法, 減少和甚至避免LC術中并發癥的發生就勢在必行。本組病例中術后并發癥發生率較低, 與平時的腔鏡基本技術訓練, 術前完善相關檢查, 嚴格掌握手術適應證, 術中耐心細致操作及必要時果斷中轉開腹是分不開的。作者在工作中總結的常見并發癥及預防方法如下。

3. 1 熟悉膽道系統的解剖 腹腔鏡外科醫師在施行第一例腹腔鏡膽囊切除手術前都必須有足夠豐富的開腹膽囊切除術的經驗, 對膽道系統及其血管變異有熟悉的了解并能夠處理術中常見的意外情況。腹腔鏡外科醫師都要經過規范嚴格的培訓后才能開展LC。

3. 2 開展LC初期一定嚴格挑選病例 在剛開始開展LC時應嚴格挑選病例, 最好是選擇那些無癥狀慢性結石性膽囊炎或膽囊息肉患者, 并且在手術中要由一名經驗豐富的腹腔鏡外科醫師指導和監控［2］。

3. 3 耐心細致的規范化手術操作 腹腔鏡有其固有的缺陷,如缺乏手感及立體感等, 助手有時也會缺乏耐心, 所以要求所有參與手術的醫師共同認真細致的完成每一例LC。在分離膽囊三角時避免使用電鉤, 以避免難以覺察的熱損傷。先分離膽囊后三角, 辨清有無異常解剖結構。在手術不順利的情況下, 避免急躁情緒和粗暴操作, 避免牽拉過度, 鉗夾和切斷膽囊管前需在無張力的自然狀態下確認, 必要時可以施行順逆結合的方法, 不能追求無安全性的手術速度。

3. 4 及時正確判斷和決定中轉開腹 對中轉開腹要有正確的思想認識, 中轉開腹絕不是LC的失敗, 而是一種正確的選擇和決定。中轉開腹是避免 LC發生無法彌補的嚴重不良后果的及時補救措施。當面臨困難和危險時為保證患者的安全及時而果斷的中轉開腹是一個優秀腹腔鏡外科醫生成熟的標志［3］。中轉開腹的指征如下：術中發生不可控制的出血；發生腹腔鏡下無法處理的并發癥；發現腹腔鏡下無法處理的病變；解剖結構難以辨認；考慮膽管損傷等。有時可適當放寬中轉開腹指證, 不必過分強求腔鏡下完成手術, 一切均應以手術安全為第一位。

3. 5 適時留置引流管的必要性 對于那些術中發生膽囊破裂引起膽汁外溢, 結石漏出者, 術中操作不確定, 考慮術后可能出現膽漏的情況, 留置引流管是明智的選擇。通過對引流液的數量和性質的觀察, 可以及時、準確的判斷有無膽漏等并發癥的發生, 并及時予以相應處理。本組病例就有1例因留置引流管而避免了二次手術的不良后果, 其帶來的好處是顯而易見的。

總之, 只要平時加強腹腔鏡的操作訓練, 嚴格地遵循微創外科的手術原則, 術中耐心細致的操作, 腹腔鏡膽囊切除術的并發癥就會降低到最低水平, 腹腔鏡膽囊切除術的優越性也會越來越明顯。

［1］ 鄒聲泉.實用腔鏡外科學.第1版.北京:人民衛生出版社, 2002:323.

［2］ 胡云輝,雷小華,歐陽妮,等.腹腔鏡膽囊切除術并發癥之預防.中國現代醫學雜志, 2001,11(7):75-76.

［3］ 魏士忠,王善君.腹腔鏡膽囊切除中轉開腹手術原因分析.實用全科醫學, 2004,2(3):228-229.

072750 保定市第二中心醫院普通外科