結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的不同CT增強類型影像特征分析

邵文尚等

[摘要] 目的 總結(jié)CT增強掃描所見結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶CT表現(xiàn)，探討少見類型的特征表現(xiàn)，以提高對結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的進(jìn)一步認(rèn)識。 方法 回顧性分析經(jīng)我院檢查確診的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移病例共80例177個病灶。所有患者接受16排CT常規(guī)三期增強掃描，對圖像進(jìn)行分析。 結(jié)果 177個轉(zhuǎn)移灶中：CT增強表現(xiàn)環(huán)狀強化者93灶，占52.5%；表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀強化者56灶，占31.6%；表現(xiàn)為車輪征、絲瓜瓤征、鈣化性牛眼征者28灶，占15.9%。環(huán)形強化的特征為外壁光滑，內(nèi)壁毛糙，壁厚薄不均，為0.2～8mm，平均1.8mm，壁強化不均。 結(jié)論 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移CT強化主要表現(xiàn)為環(huán)狀強化和結(jié)節(jié)狀強化，但也有部分轉(zhuǎn)移瘤影像表現(xiàn)較特殊，其強化有一定的特征表現(xiàn)可與其他病變鑒別，這些特征有助于提高診斷的準(zhǔn)確性，減少誤診率。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸癌；肝轉(zhuǎn)移；螺旋CT；環(huán)形強化；絲瓜瓤征

[中圖分類號] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-100-04

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的概率高達(dá)50%，結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)腸癌患者死亡的主要原因[1]。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外科切除對于相當(dāng)比例的病例療效可觀，可顯著提高患者生存率，因此，早期發(fā)現(xiàn)早期診斷肝臟轉(zhuǎn)移瘤顯得尤其重要[2]。但是實際工作中部分轉(zhuǎn)移瘤因為表現(xiàn)較特殊而容易誤診，為此我們對結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶按其增強表現(xiàn)進(jìn)行分類探討，旨在加深對少見類型的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的認(rèn)識[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2002年12月～2012年12月經(jīng)手術(shù)

病理證實、CT資料完整的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移83例，其中男58例，女25例，年齡25～80歲，平均（56±5）歲。臨床癥狀：全身乏力伴進(jìn)行性消瘦45例，左上腹疼痛伴發(fā)熱23例，腹痛伴腹瀉便秘交替38例。轉(zhuǎn)移瘤確診時距離發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌灶的時間：最短為與原發(fā)灶同時發(fā)現(xiàn)，最長為20年，50%患者是在原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)后的（2.5±0.5）年之間。入組病例基本條件為在原發(fā)病灶全部經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實的前提下滿足下列條件之一：（1）轉(zhuǎn)移灶經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實（19例）；（2）原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)時影像學(xué)檢查（包括超聲、CT、MRI）肝臟未發(fā)現(xiàn)病灶，但在治療及隨訪中發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶（59例），其中25例原發(fā)癌手術(shù)切除術(shù)后以后發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移瘤）；（3）與原發(fā)灶同時發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶且具有肝轉(zhuǎn)移瘤的典型表現(xiàn)（24例）。

1.2 設(shè)備與檢查方法及圖像后處理

采用東芝Aquilion 16 CT掃描，檢查前患者常規(guī)禁食8～12h，掃描前30min給予水500mL分次口服，患者取仰臥位首先行常規(guī)軸位平掃描，然后再作標(biāo)準(zhǔn)三期增強掃描。掃描范圍包括所有病變區(qū)域，經(jīng)左肘正中靜脈團(tuán)注法注入碘海醇，注射速率4.0mL/s，總劑量90mL。動態(tài)增強掃描參數(shù)如下：管電壓120kV，管電流250mAs，像素矩陣512×512，螺距0.8～1，掃描層厚為5mm，掃描視野（FOV）14～18cm；動脈期延遲30s，靜脈期延遲70s，平衡期延遲180s。以窗位38Hu為中心、窗寬180Hu進(jìn)行微調(diào)，揭示細(xì)微改變。由放射科兩位副主任醫(yī)師以上醫(yī)生閱片。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的形態(tài)與分布

單發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶共24例（29.4%），大小0.7～ 10.9cm不等，多發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶共56例（70.6%）例。按增強掃描轉(zhuǎn)移瘤的形態(tài)分類顯示：結(jié)節(jié)狀55灶，占68.75%；斑片狀23灶，占28.7%；彌漫狀2灶，占1.6%[4]。

2.2 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的平掃及強化表現(xiàn)

80例共掃描出177個肝轉(zhuǎn)移灶，CT平掃表現(xiàn)為低密度灶143個，等密度灶12個，高密度灶22個；病灶大多數(shù)邊緣清楚，部分病灶邊界欠清楚甚至模糊。增強后表現(xiàn)：邊緣環(huán)形、結(jié)節(jié)樣強化123灶，見圖1，病灶內(nèi)不均勻強化37個灶，見圖2、3；均勻強化7灶，無明顯強化10灶。其中邊緣環(huán)形強化以門靜脈期明顯，延遲掃描未見強化范圍向中心擴(kuò)展。本組177個病灶中CT診斷158個，診斷符合率為89.2%，誤診率為10.8%；其中高密度灶12個見圖4，診斷符合率100%。

3 討論

3.1 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的強化特點及其鑒別診斷

結(jié)腸靜脈血通過門靜脈引流而入肝臟，所以肝臟是結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移最常見的器官[5]。原位結(jié)腸腫瘤細(xì)胞由黏膜層向黏膜下層侵犯，進(jìn)一步侵入肌層，那么癌細(xì)胞就可經(jīng)由各級小靜脈到達(dá)門靜脈，而肝臟是由肝動脈和門靜脈雙重系統(tǒng)血供[6]，這為癌細(xì)胞在肝臟的種植提供非常好的環(huán)境。

從CT表現(xiàn)形態(tài)上可把肝臟轉(zhuǎn)移病灶分為三種類型[7]：結(jié)節(jié)狀：病灶呈單個或多個結(jié)節(jié)狀改變；斑片狀：所見為肝葉以下斑片低密度灶，可有伴或不有伴結(jié)節(jié)，增強掃描中表現(xiàn)為顯著不均勻強化，有絲瓜瓤和車輪輻狀表現(xiàn)；彌漫狀：為肝葉及葉以上大片狀肝實質(zhì)低密度影，可伴有或不伴有結(jié)節(jié)改變。

3.2 結(jié)節(jié)狀病灶

根據(jù)其增強掃描的特點又分為三種類型[8]：（1）普通型：增強后呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強化，部分病灶中央見壞死，多見靶征、牛眼征、環(huán)征等，是肝臟轉(zhuǎn)移瘤的典型表現(xiàn)，約占85%以上，其特征顯著，容易作出診斷。（2）血管瘤樣型：血管瘤樣型轉(zhuǎn)移灶有著豐富的血供，在增強掃描中病灶可見明顯均勻的強化或見病灶邊緣開始的向中心強化，大約有3.9%，與血管瘤的增強所見相近，二者增強表現(xiàn)差別非常小、細(xì)微，且實際工作中對其認(rèn)識和重視不夠，所以誤診率較高。要求我們必須進(jìn)一步加深對其鑒別診斷掌握，其與血管瘤的差別關(guān)鍵點是：轉(zhuǎn)移灶平掃時亦常見邊緣伴有結(jié)節(jié)狀影；增強掃描后結(jié)節(jié)與病灶邊緣之間可見低密度影相間隔；結(jié)節(jié)強化強度多低于肝實質(zhì)增強的密度，明顯比主動脈增強后的密度低，然而肝血管瘤的結(jié)節(jié)強化強度多與主動脈增強的密度相當(dāng)，大約占67%，且延遲期同肝臟等密度。血管瘤樣型轉(zhuǎn)移瘤強化曲線表現(xiàn)為速升-緩降型和緩升-緩降型，分別代表了腫瘤以動脈供血為主和以門靜脈供血為主。其與原發(fā)性肝癌鑒別又在于后者增強時造影劑表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，其曲線為速升-速降型，至平衡期肝細(xì)胞癌病灶密度多低于周圍的正常肝組織[9]。（3）囊腫樣型：病灶平掃時與肝囊腫表現(xiàn)類似，腫瘤乏血供，增強掃描可見囊壁伴結(jié)節(jié)狀強化、環(huán)樣增強，或者無增強改變，囊中央多無強化，約占8.1%，囊腫樣型轉(zhuǎn)移瘤顯著多于血管瘤樣型，與文獻(xiàn)所報道的消化道轉(zhuǎn)移瘤多為乏血供相符[10]。當(dāng)同一病例的病灶同時出現(xiàn)以上多種改變時，以直徑較大的、多數(shù)病灶的改變?yōu)榉中蜆?biāo)準(zhǔn)。雖然血管瘤樣型及囊腫樣型轉(zhuǎn)移瘤所占比例不多，但由于病例容易被誤診為良性的肝血管瘤或肝囊腫，臨床治療方案有著本質(zhì)區(qū)別，少數(shù)病灶的診斷常由前后對比而得出，所以增強掃描及前后的隨診二者都不可或缺。endprint

3.3 斑片狀病灶

增強掃描中可見明顯不均勻強化，呈分隔絲瓜瓤樣表現(xiàn)稱之為絲瓜瓤征；呈車輪輻狀表現(xiàn)稱之為車輪征，此二種征象文獻(xiàn)報道少見，這種強化表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是病灶中心的壞死較規(guī)則或是多個融合的轉(zhuǎn)移灶。絲瓜瓤征和車輪征在結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移中較為常見（本組病例占28.7%），且特征明顯、形象，其他來源肝轉(zhuǎn)移瘤該征不典型也不常見[11]。極少數(shù)車輪征在原發(fā)肝癌、肝膿腫亦可偶見，但其臨床表現(xiàn)明顯不同，容易診斷。肝包蟲病亦可見車輪征，但其無明顯環(huán)形強化和特征性的臨床表現(xiàn)即可以判別。

3.4 彌漫狀病灶

增強掃描中可見肝段或肝葉大片狀肝實質(zhì)的不均勻強化，伴有或不伴有結(jié)節(jié)。一種觀點認(rèn)為肝實質(zhì)的密度改變不是癌腫本身，可能是腫瘤破壞肝內(nèi)小血管而形成小的動靜脈瘺，也可能是患者治療過程中化療藥物的毒性所導(dǎo)致的肝細(xì)胞變性[12]。另一種觀點認(rèn)為實質(zhì)密度改變是由腫瘤細(xì)胞的浸潤所造成，并伴有結(jié)節(jié)灶。本組病例中3例是穿刺病理結(jié)果而不是大切片病理結(jié)果，患者之前并無肝炎、肝硬化的病史，而是在原發(fā)灶或肝結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶的治療過程中出現(xiàn)類似于肝硬化的表現(xiàn)，病變的發(fā)展過程支持肝彌漫轉(zhuǎn)移的診斷，我們認(rèn)為后一種觀點更合理[13]。

3.5 鈣化性肝轉(zhuǎn)移灶

其約占轉(zhuǎn)移瘤的3%，見于結(jié)腸黏液癌、胃癌、卵巢癌、乳癌及胰島細(xì)胞癌等。病理上黏液癌較多見，但腺癌亦不少見[14]。本組病例亦可見病灶伴鈣化，其特點是所有鈣化均位于病灶中央，與文獻(xiàn)報道一致，鈣化呈砂粒狀，表現(xiàn)為散在或成簇砂粒狀。可見于單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，亦可作為高密度牛眼征中眼的部分。而原發(fā)肝癌、血管瘤或其他良性病變的鈣化較為少見，并常為團(tuán)塊狀、邊緣樣，如良性病變囊腫、包囊蟲病的鈣化常發(fā)生于囊壁[15]。因此，肝轉(zhuǎn)移瘤的鈣化特點可作為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移特征性征象。

總之，典型的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤根據(jù)肝內(nèi)病灶的增強表現(xiàn)及病史基本上可以確定診斷，但對于少數(shù)表現(xiàn)形式較特殊的病例，如增強掃描表現(xiàn)類動脈瘤樣、囊壁結(jié)節(jié)樣、絲瓜瓤樣、車輪樣強化改變及病灶伴不規(guī)則鈣化等，這些特征性CT重要征象可進(jìn)一步提高我們對其診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性，并能為迅速準(zhǔn)確推測其原發(fā)病灶起源于結(jié)腸癌提供很大幫助。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤雖然有上述諸多特點，但仍需進(jìn)一步結(jié)合淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況、術(shù)前癌胚抗原水平和患者年齡情況等轉(zhuǎn)移瘤產(chǎn)生的高危因素才能作出更正確診斷。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃忠光，蔣紹香.結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷與治療新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（10）：1769-1771.

[2] 洪建平，左長京.肝臟轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)檢查進(jìn)展[J].實用醫(yī)學(xué)影像雜志，2013，12（1）：63-64.

[3] 趙峰，沈麗梅，董強.結(jié)腸癌的多層螺旋CT診斷[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，28（18）：2736-2738.

[4] 白嬌，張歌，周印，等.CT圖像上結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的分布特點[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（11）：1238-1242.

[5] 吳勇超，李智崗.肝臟轉(zhuǎn)移瘤血供的影像及病理研究[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21（6）：520-523.

[6] 郭云，劉小健.大腸癌肝轉(zhuǎn)移相關(guān)基因的研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7（2）：156-159.

[7] 苗成利，吳健雄.肝臟轉(zhuǎn)移瘤研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].實用腫瘤雜志2011，26（4）：331-334.

[8] 顧晉，杜敬曾.客觀評價和正確開展結(jié)直腸癌的新輔助治療[J].中國實用外科雜志，2011，31（1）：47-48.

[9] 劉麗麗，李詠梅.多層螺旋CT和MRI對結(jié)腸癌術(shù)前評估的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，21（6）：475-477.

[10] 倪明，呂維富，鄧克學(xué)，等.多層螺旋CT灌注成像在肝轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2012，16（6）：773-775.

[11] 張言，王爭.結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移相關(guān)基因1對結(jié)腸癌細(xì)胞肝轉(zhuǎn)移的影響[J].腫瘤，2011，31（6）：513-516.

[12] 王煊，黃加勝，陳衛(wèi).肝轉(zhuǎn)移瘤169例的數(shù)字減影血管造影表現(xiàn)[J].山西醫(yī)藥雜志，2012，41（3）：244-245.

[13] 余力，王瑜，劉莉，等.不同轉(zhuǎn)移潛能大腸癌細(xì)胞株基因表達(dá)譜的差異分析[J].山東醫(yī)藥，2012，52（28）：3-6.

[14] 張鈞書，黃建.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移機制研究現(xiàn)狀[J].實用腫瘤雜志，2012，27（4）：441-444.

[15] 袁岱岳，郭忠英，趙任，等.人結(jié)腸癌裸鼠肝轉(zhuǎn)移模型的建立[J].腫瘤防治研究，2011，38（1）：28-30.

（收稿日期：2013-11-06）endprint

3.3 斑片狀病灶

增強掃描中可見明顯不均勻強化，呈分隔絲瓜瓤樣表現(xiàn)稱之為絲瓜瓤征；呈車輪輻狀表現(xiàn)稱之為車輪征，此二種征象文獻(xiàn)報道少見，這種強化表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是病灶中心的壞死較規(guī)則或是多個融合的轉(zhuǎn)移灶。絲瓜瓤征和車輪征在結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移中較為常見（本組病例占28.7%），且特征明顯、形象，其他來源肝轉(zhuǎn)移瘤該征不典型也不常見[11]。極少數(shù)車輪征在原發(fā)肝癌、肝膿腫亦可偶見，但其臨床表現(xiàn)明顯不同，容易診斷。肝包蟲病亦可見車輪征，但其無明顯環(huán)形強化和特征性的臨床表現(xiàn)即可以判別。

3.4 彌漫狀病灶

增強掃描中可見肝段或肝葉大片狀肝實質(zhì)的不均勻強化，伴有或不伴有結(jié)節(jié)。一種觀點認(rèn)為肝實質(zhì)的密度改變不是癌腫本身，可能是腫瘤破壞肝內(nèi)小血管而形成小的動靜脈瘺，也可能是患者治療過程中化療藥物的毒性所導(dǎo)致的肝細(xì)胞變性[12]。另一種觀點認(rèn)為實質(zhì)密度改變是由腫瘤細(xì)胞的浸潤所造成，并伴有結(jié)節(jié)灶。本組病例中3例是穿刺病理結(jié)果而不是大切片病理結(jié)果，患者之前并無肝炎、肝硬化的病史，而是在原發(fā)灶或肝結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶的治療過程中出現(xiàn)類似于肝硬化的表現(xiàn)，病變的發(fā)展過程支持肝彌漫轉(zhuǎn)移的診斷，我們認(rèn)為后一種觀點更合理[13]。

3.5 鈣化性肝轉(zhuǎn)移灶

其約占轉(zhuǎn)移瘤的3%，見于結(jié)腸黏液癌、胃癌、卵巢癌、乳癌及胰島細(xì)胞癌等。病理上黏液癌較多見，但腺癌亦不少見[14]。本組病例亦可見病灶伴鈣化，其特點是所有鈣化均位于病灶中央，與文獻(xiàn)報道一致，鈣化呈砂粒狀，表現(xiàn)為散在或成簇砂粒狀。可見于單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，亦可作為高密度牛眼征中眼的部分。而原發(fā)肝癌、血管瘤或其他良性病變的鈣化較為少見，并常為團(tuán)塊狀、邊緣樣，如良性病變囊腫、包囊蟲病的鈣化常發(fā)生于囊壁[15]。因此，肝轉(zhuǎn)移瘤的鈣化特點可作為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移特征性征象。

總之，典型的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤根據(jù)肝內(nèi)病灶的增強表現(xiàn)及病史基本上可以確定診斷，但對于少數(shù)表現(xiàn)形式較特殊的病例，如增強掃描表現(xiàn)類動脈瘤樣、囊壁結(jié)節(jié)樣、絲瓜瓤樣、車輪樣強化改變及病灶伴不規(guī)則鈣化等，這些特征性CT重要征象可進(jìn)一步提高我們對其診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性，并能為迅速準(zhǔn)確推測其原發(fā)病灶起源于結(jié)腸癌提供很大幫助。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤雖然有上述諸多特點，但仍需進(jìn)一步結(jié)合淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況、術(shù)前癌胚抗原水平和患者年齡情況等轉(zhuǎn)移瘤產(chǎn)生的高危因素才能作出更正確診斷。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃忠光，蔣紹香.結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷與治療新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（10）：1769-1771.

[2] 洪建平，左長京.肝臟轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)檢查進(jìn)展[J].實用醫(yī)學(xué)影像雜志，2013，12（1）：63-64.

[3] 趙峰，沈麗梅，董強.結(jié)腸癌的多層螺旋CT診斷[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，28（18）：2736-2738.

[4] 白嬌，張歌，周印，等.CT圖像上結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的分布特點[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（11）：1238-1242.

[5] 吳勇超，李智崗.肝臟轉(zhuǎn)移瘤血供的影像及病理研究[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21（6）：520-523.

[6] 郭云，劉小健.大腸癌肝轉(zhuǎn)移相關(guān)基因的研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7（2）：156-159.

[7] 苗成利，吳健雄.肝臟轉(zhuǎn)移瘤研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].實用腫瘤雜志2011，26（4）：331-334.

[8] 顧晉，杜敬曾.客觀評價和正確開展結(jié)直腸癌的新輔助治療[J].中國實用外科雜志，2011，31（1）：47-48.

[9] 劉麗麗，李詠梅.多層螺旋CT和MRI對結(jié)腸癌術(shù)前評估的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，21（6）：475-477.

[10] 倪明，呂維富，鄧克學(xué)，等.多層螺旋CT灌注成像在肝轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2012，16（6）：773-775.

[11] 張言，王爭.結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移相關(guān)基因1對結(jié)腸癌細(xì)胞肝轉(zhuǎn)移的影響[J].腫瘤，2011，31（6）：513-516.

[12] 王煊，黃加勝，陳衛(wèi).肝轉(zhuǎn)移瘤169例的數(shù)字減影血管造影表現(xiàn)[J].山西醫(yī)藥雜志，2012，41（3）：244-245.

[13] 余力，王瑜，劉莉，等.不同轉(zhuǎn)移潛能大腸癌細(xì)胞株基因表達(dá)譜的差異分析[J].山東醫(yī)藥，2012，52（28）：3-6.

[14] 張鈞書，黃建.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移機制研究現(xiàn)狀[J].實用腫瘤雜志，2012，27（4）：441-444.

[15] 袁岱岳，郭忠英，趙任，等.人結(jié)腸癌裸鼠肝轉(zhuǎn)移模型的建立[J].腫瘤防治研究，2011，38（1）：28-30.

（收稿日期：2013-11-06）endprint

3.3 斑片狀病灶

增強掃描中可見明顯不均勻強化，呈分隔絲瓜瓤樣表現(xiàn)稱之為絲瓜瓤征；呈車輪輻狀表現(xiàn)稱之為車輪征，此二種征象文獻(xiàn)報道少見，這種強化表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是病灶中心的壞死較規(guī)則或是多個融合的轉(zhuǎn)移灶。絲瓜瓤征和車輪征在結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移中較為常見（本組病例占28.7%），且特征明顯、形象，其他來源肝轉(zhuǎn)移瘤該征不典型也不常見[11]。極少數(shù)車輪征在原發(fā)肝癌、肝膿腫亦可偶見，但其臨床表現(xiàn)明顯不同，容易診斷。肝包蟲病亦可見車輪征，但其無明顯環(huán)形強化和特征性的臨床表現(xiàn)即可以判別。

3.4 彌漫狀病灶

增強掃描中可見肝段或肝葉大片狀肝實質(zhì)的不均勻強化，伴有或不伴有結(jié)節(jié)。一種觀點認(rèn)為肝實質(zhì)的密度改變不是癌腫本身，可能是腫瘤破壞肝內(nèi)小血管而形成小的動靜脈瘺，也可能是患者治療過程中化療藥物的毒性所導(dǎo)致的肝細(xì)胞變性[12]。另一種觀點認(rèn)為實質(zhì)密度改變是由腫瘤細(xì)胞的浸潤所造成，并伴有結(jié)節(jié)灶。本組病例中3例是穿刺病理結(jié)果而不是大切片病理結(jié)果，患者之前并無肝炎、肝硬化的病史，而是在原發(fā)灶或肝結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶的治療過程中出現(xiàn)類似于肝硬化的表現(xiàn)，病變的發(fā)展過程支持肝彌漫轉(zhuǎn)移的診斷，我們認(rèn)為后一種觀點更合理[13]。

3.5 鈣化性肝轉(zhuǎn)移灶

其約占轉(zhuǎn)移瘤的3%，見于結(jié)腸黏液癌、胃癌、卵巢癌、乳癌及胰島細(xì)胞癌等。病理上黏液癌較多見，但腺癌亦不少見[14]。本組病例亦可見病灶伴鈣化，其特點是所有鈣化均位于病灶中央，與文獻(xiàn)報道一致，鈣化呈砂粒狀，表現(xiàn)為散在或成簇砂粒狀。可見于單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，亦可作為高密度牛眼征中眼的部分。而原發(fā)肝癌、血管瘤或其他良性病變的鈣化較為少見，并常為團(tuán)塊狀、邊緣樣，如良性病變囊腫、包囊蟲病的鈣化常發(fā)生于囊壁[15]。因此，肝轉(zhuǎn)移瘤的鈣化特點可作為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移特征性征象。

總之，典型的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤根據(jù)肝內(nèi)病灶的增強表現(xiàn)及病史基本上可以確定診斷，但對于少數(shù)表現(xiàn)形式較特殊的病例，如增強掃描表現(xiàn)類動脈瘤樣、囊壁結(jié)節(jié)樣、絲瓜瓤樣、車輪樣強化改變及病灶伴不規(guī)則鈣化等，這些特征性CT重要征象可進(jìn)一步提高我們對其診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性，并能為迅速準(zhǔn)確推測其原發(fā)病灶起源于結(jié)腸癌提供很大幫助。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤雖然有上述諸多特點，但仍需進(jìn)一步結(jié)合淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況、術(shù)前癌胚抗原水平和患者年齡情況等轉(zhuǎn)移瘤產(chǎn)生的高危因素才能作出更正確診斷。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃忠光，蔣紹香.結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷與治療新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（10）：1769-1771.

[2] 洪建平，左長京.肝臟轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)檢查進(jìn)展[J].實用醫(yī)學(xué)影像雜志，2013，12（1）：63-64.

[3] 趙峰，沈麗梅，董強.結(jié)腸癌的多層螺旋CT診斷[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，28（18）：2736-2738.

[4] 白嬌，張歌，周印，等.CT圖像上結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的分布特點[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（11）：1238-1242.

[5] 吳勇超，李智崗.肝臟轉(zhuǎn)移瘤血供的影像及病理研究[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21（6）：520-523.

[6] 郭云，劉小健.大腸癌肝轉(zhuǎn)移相關(guān)基因的研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7（2）：156-159.

[7] 苗成利，吳健雄.肝臟轉(zhuǎn)移瘤研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].實用腫瘤雜志2011，26（4）：331-334.

[8] 顧晉，杜敬曾.客觀評價和正確開展結(jié)直腸癌的新輔助治療[J].中國實用外科雜志，2011，31（1）：47-48.

[9] 劉麗麗，李詠梅.多層螺旋CT和MRI對結(jié)腸癌術(shù)前評估的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，21（6）：475-477.

[10] 倪明，呂維富，鄧克學(xué)，等.多層螺旋CT灌注成像在肝轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2012，16（6）：773-775.

[11] 張言，王爭.結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移相關(guān)基因1對結(jié)腸癌細(xì)胞肝轉(zhuǎn)移的影響[J].腫瘤，2011，31（6）：513-516.

[12] 王煊，黃加勝，陳衛(wèi).肝轉(zhuǎn)移瘤169例的數(shù)字減影血管造影表現(xiàn)[J].山西醫(yī)藥雜志，2012，41（3）：244-245.

[13] 余力，王瑜，劉莉，等.不同轉(zhuǎn)移潛能大腸癌細(xì)胞株基因表達(dá)譜的差異分析[J].山東醫(yī)藥，2012，52（28）：3-6.

[14] 張鈞書，黃建.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移機制研究現(xiàn)狀[J].實用腫瘤雜志，2012，27（4）：441-444.

[15] 袁岱岳，郭忠英，趙任，等.人結(jié)腸癌裸鼠肝轉(zhuǎn)移模型的建立[J].腫瘤防治研究，2011，38（1）：28-30.

（收稿日期：2013-11-06）endprint