微創手術治療早期聲門型喉癌及癌前病變的近期療效觀察

劉藝昌

[摘要] 目的 觀察分析微創手術治療早期聲門型喉癌及癌前病變的近期療效。 方法 選取2012年1月～2013年1月于本院治療的90例早期聲門型喉癌及癌前病變患者。其中33例進行傳統喉裂開切除，將其定為A組，37例進行CO2激光切除術，將其定為B組，20例進行低溫等離子射頻消融術，將其定為C組。90例患者在進行手術后，均進行門診復查電子喉鏡，并進行電話隨訪。 結果 從早期聲門型喉癌患者的手術時間上看，C組平均為（8.74±1.52）min，B組平均為（14.91±1.74）min，A組平均為（121.16±5.31）min。C組優于B組，B組和C組均優于A組（P<0.05）。從患者黏膜恢復情況上看，C組中12例為光滑，1例為不光滑；B組中4例為光滑，7例為不光滑；A組中15例為光滑，18例為不光滑， B組和A組間無明顯差異，C組明顯優于B組和A組（P<0.05），從患者24個月內復發情況上看， 喉癌組中，11例低溫等離子術患者均未有復發。13 例CO2激光切除術患者中，1例復發， 癌前病變組中，8例低溫等離子術患者均未有復發。25例CO2激光切除術患者中，2例復發。 結論 在早期聲門型喉癌及癌前病變的治療中，可采用微創手術治療，其手術切割準確且出血少，術后風險較小、術后并發癥較少，并且恢復時間短，具有重要臨床應用價值。

[關鍵詞] 微創手術；早期聲門型喉癌；癌前病變；近期療效

[中圖分類號] R739.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-179-04

對于喉癌這種疾病而言，其在頭頸部惡性腫瘤中，為常見惡性腫瘤。喉癌在呼吸道高發癌癥中居次位，因各種不同致癌因素，所產生的協同作用，與吸入大量粉塵，及大量廢棄等，均導致環境因素暴露增多[1]。喉癌發病率不斷增加，呈逐年上升趨勢。根據相關統計顯示，在頭頸腫瘤中，喉癌發生率>13%，在全身腫瘤中>2%[2]。因此，本文對微創手術治療早期聲門型喉癌及癌前病變的近期療效進行了分析觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2013年1月收治于本院的90例早期聲門型喉癌患者中，有癌前病變患者33例，喉癌患者57例。在關于早期喉癌手術中，男48例，女9例。其中傳統喉裂開切除33例，其中男27例，女6例；CO2激光切除術11例，其中男10例，女1例，低溫等離子射頻消融術13例，其中男11例，女2例。喉癌患者中，行喉裂開者平均為（59.1±9.2）歲，行等離子者平均（61.6±9.5）歲，行CO2激光者平均（58.5±10.1）歲。癌前病變患者中，無行喉裂開者。行等離子者平均（53.9±9.9）歲，行CO2激光者（54.9±7.0）歲。各組患者的年齡、性別及病程等，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

按照2002年國際抗癌聯合會對聲門型喉癌進行的TNM分期標準[3]，Tis原位癌；T1腫瘤侵犯聲帶，可侵及前聯合，聲帶活動正常，T1a腫瘤，局限于一側聲帶，T1b腫瘤，侵犯兩側聲帶；T2腫瘤，侵犯聲門上，或者聲門下，或者伴有聲帶活動受限；T3腫瘤，局限于喉內，聲帶固定，或者侵犯聲門旁間隙，或者伴有甲狀軟骨局灶破壞；T4a腫瘤，浸透甲狀軟骨板，或者侵及喉外組織；T4b腫瘤，侵及椎前間隙，侵及縱膈結構，或者包裹頸總動脈。與臨床相結合，定義Tis、T1a和T1b，及部分T2，均為早期聲門型喉癌[4]。本組90例患者均與上述標準相符，未出現頸部淋巴結轉移。

1.2 方法

進行低溫等離子射頻消融術。首先，對患者進行全身靜脈麻醉，麻醉導管根據實際需要，進行選擇，可選用5.5mm，或者6.5mm直徑[5]。在麻醉生效后，置入支撐喉鏡，以充分暴露聲門。在30°鼻內窺鏡下，首先，對腫瘤在聲門區的范圍，進行探查。調整等離子手術系統切除功率，調至7～8檔，調整止血功率，調至3～5檔。使用喉鉗提起腫物，采用低溫等離子刀頭，對聲門區腫瘤，采用射頻刀頭，從距離腫瘤邊緣，約4mm范圍處，緊貼聲帶表面，開始消融腫瘤[6]。需向其周圍延伸切除，以確保安全緣，及安全深度。在進行切割時，應準確、禁忌過分損害，一次性徹底切除。Tis的切除深度，為保留聲韌帶，T1為切除聲韌帶，及部分聲帶肌。如患者病變為侵及前連合，則將等離子刀頭前端彎曲，可將前連合病變至甲狀軟骨內膜，進行切割，并且暴露部分甲狀軟骨板。在切除腫瘤后，應于安全緣處，鉗取局部組織送檢，在術中快速病理檢查中，均無腫瘤殘留。如患者術中出血較少，則可直接采用等離子止血。如患者出血較為猛烈，則使用雙極電凝止血。完整切除腫瘤并嚴密止血后，暴露創面，手術畢。在患者清醒后，拔出氣管套管。進行手術后，根據患者體重，應用地塞米松，使用劑量為5～10mg，術后予以患者全身應用抗生素，使用時間為3～5d，防止術區感染，及喉黏膜水腫。同時，予以霧化吸入，2次/d，以減少創面痂皮。

進行CO2激光治療。患者取平臥位，予以全身麻醉，待靜脈給藥麻醉生效后，插入氣管套管。支持喉鏡，充分暴露聲門，及病灶后，采用鹽水紗布，對聲門下套囊，麻醉插管，和聲帶周圍正常黏膜，進行覆蓋。于顯微鏡直視下，分清正常組織，及病變的界限后，首先，采用顯微喉鉗，夾取部分病變組織，送至病理檢查。再按照聲帶病變范圍，和聲帶病變深度，于顯微鏡直視下，經紅色激光瞄準光斑指引，根據安全界線距離病變邊緣，約1～2mm處，采用CO2激光進行手術[7]。

進行喉裂開術。患者取仰臥位，肩膀下方墊高。進行常規術區消毒，鋪放無菌手術巾。在全身麻醉生效后，進行氣管切開，與喉裂開喉部分切除術。在頸部前方正中線，縱行切開，大約2.5cm切口。切口皮膚，及皮下組織，對頸部前方帶狀肌肉，進行分離，避開甲狀腺狹部并找到氣管。對氣管第2環，或者第3環，進行切開后，插入0.7～0.75mm氣管套管。在患者頸后固定氣管套管，外接呼吸機。上起甲狀軟骨切跡，下至環狀軟骨上緣，進行頸部正中垂直切口，對皮膚、頸前肌肉，及皮下組織，進行切開后，暴露甲狀軟骨。在甲狀軟骨上切跡上，采用尖刀，對甲狀軟骨外膜，進行切開剝離。在甲狀軟骨上切跡垂直線上，對甲狀軟骨板，進行垂直切開。通過前聯合約喉室，水平進入喉腔。對腫瘤浸潤情況，進行密切觀察，切除腫物并擴大切緣，擴大至正常組織5mm。進行止血并沖洗術腔。甲狀軟骨外膜，及喉腔內殘留黏膜修補喉腔，封閉喉腔后，對頸前肌肉群，進行逐層縫合，并縫合皮下組織、皮膚，進行加壓包扎創口。本組所選病例，均為喉部分切除，無聲帶分層切除者[8]。

1.3 統計學方法

我院采用SPSSSAS統計軟件完成統計學分析，組間計量數據采用（）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料對比采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

從患者手術方式上看，33例為傳統喉裂開切除（A組）， 37例為CO2激光切除術（B組），20例為低溫等離子射頻消融術（C組）。

從喉癌患者手術時間上看，A組和B組比較，t=64.77，P<0.05，A組和C組比較，t=74.68，P<0.05，B組和C組比較，t=9.28，P<0.05。C組手術時間明顯少于B組，C組和B組均明顯少于A組，以P<0.05，差異具有統計學意義，見表1。

根據術前門診喉鏡檢查，與術后30d門診隨訪電子喉鏡，對聲帶黏膜恢復情況，進行觀察，將術前喉鏡，與正常聲帶黏膜光滑程度，進行對比。將黏膜增生肉芽，偽膜及瘢痕等，視為不光滑。從患者黏膜恢復情況上看，A組和B組相較，x2=0.03，P>0.05，C組和A組相較，x2=8.44， P<0.01，C組和B相較，x2=68.11， P<0.01。B組和A組間無明顯差異，C組明顯優于B組和A組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

從患者24個月內復發情況上看，喉癌組中，11例低溫等離子術患者均未有復發。13 例CO2激光切除術患者中，1例復發，為T1b，進行喉全切除術，同時予以綜合治療。33例傳統喉裂開切除患者中，5例復發。其中T1b和Tis，均各為1例，T1a為3例，其中除1例T1a患者進行放化療外，其余2例均進行全喉切除術。癌前病變組中，8例低溫等離子術患者均未有復發。25例CO2激光切除術患者中，2例復發，均為重度不典型增生者，1例失訪，1例進行喉裂開切除術，同時予以綜合治療。

3 討論

對于喉前病變而言，其包括聲帶白斑，以及慢性肥厚型喉炎等，該類基本通常會發生轉變，即轉化成喉癌。因此，需要及時的采取手術治療。對于早期喉癌而言，其預后較為良好，患者在進行手術后5年內，其生存率可超過80%，但是，對于大部分喉癌而言，其通常于較晚期，才被發現，進而導致患者的生活質量下降，對于大部分需要進行全喉，或者喉部分切除的患者而言，其喉功能，以及發聲的質量，均無法得到保證。

近年來，CO2激光得到快速的發展，在早期喉癌的臨床治療中，已得到應用，此種手術方式，創傷較小，患者恢復較快，但是較易受到熱損傷，比如聲帶粘連等。低溫等離子射頻消融術，其屬于創新的微創技術，目前，在耳鼻喉科疾病的臨床治療中。已得到廣泛應用。低溫等離子射頻消融術與支撐喉鏡，進行聯合應用，可在早期喉癌，以及癌前病變的臨床治療中，獲得確切的療效，而且與CO2激光相較，也具有其獨特之處。

采用微創手術治療早期聲門型喉癌及癌前病變，患者手術創傷小，喉部黏膜水腫輕，可避免在傳統手術中，所進行的氣管切開，其疼痛較小且無呼吸困難。另外，患者在進行手術后，即可進流食，不需要進行術前下鼻飼，可有效減少患者痛苦，及護理負擔。在患者進行手術后30d，進行統計隨訪，在喉裂開患者中，約38%的患者表示療效差[9]，聲音恢復慢，對聲音功能不滿意。而采用微創手術治療患者中，除1例失訪外，均對聲音恢復滿意。在本組研究中，患者術后30d，其黏膜恢復情況中，等離子組恢復優于激光組，由此可見，在近期聲音恢復中，微創手術優于傳統手術，低溫等離子與CO2激光相較，更具有優勢。

[參考文獻]

[1] 陳磊，劉學兵.CO2激光手術與傳統手術在早期聲門型喉癌治療的比較[J].天津醫科大學學報，2009，15（3）：382-384.

[2] 呂秋萍，孫敬武，胡燕明，等.二氧化碳激光微創治療早期聲門型喉癌療效分析[J].中國臨床保健雜志，2009，12（1）：6-8.

[3] 王世軍，張麗琴，姚雅芬，等.顯微支撐喉鏡下二氧化碳激光手術治療早期聲門型喉癌56例分析[J].中國內鏡雜志，2009，15（9）：921-923.

[4] 王順蘭，郭朱明，阮巖，等.CO2激光手術治療早期聲門型喉癌的臨床評價[J].新醫學，2010，41（7）：434-436.

[5] 梁鋒，黃文珠.醫院藥品不良反應調查分析[J].現代醫院，2012，12（2）：73-75.

[6] 黃益燈，夏思文，孫廣濱，等.支撐喉鏡下鼻內鏡輔助激光治療早期聲門型喉癌13例報告[J].解放軍醫學雜志，2009，34（6）：780-782.

[7] 張慶豐，劉得龍，張悅，等.等離子射頻治療早期聲門型喉癌的初步研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46（1）：63-65.

[8] 謝立，華清泉，李國義，等.早期聲門型喉癌的循證治療方案[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2011，19（3）：200-203.

[9] 白曉明，鐘綿玲.前聯合在早期聲門型喉癌激光微切中的臨床觀察[J].中國保健營養（上旬刊），2013（10）：5497-5497.

[10] 王穎，周佳青.CO2 激光治療早期聲門型喉癌的研究進展[J].現代腫瘤醫學，2012，20（7）：1483-1486.

[11] 張慶豐，劉得龍，宋偉，等.等離子射頻消融術治療早期聲門型喉癌的療效觀察[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（18）：855-856.

（收稿日期：2013-12-10）