雙鋼板固定結合植骨治療V、VI型脛骨平臺骨折21例

王占國等

[摘要] 目的 探討雙鋼板固定結合植骨治療V、VI型脛骨平臺骨折的注意事項和提高療效的方法。 方法 2009年1月～2012年9月對 21 例脛骨平臺骨折進行治療，患者按照 Schatzker 分類法進行骨折分型為V、VI型，均采用雙鋼板固定方式進行手術治療并進行充分植骨，術后及時進行膝關節功能鍛煉。 結果 本組21 例患者的手術均順利成功， 術后經8～24 個月隨訪，手術切口均1期愈合，骨折均臨床愈合，植骨無壞死發生。經療效評定，優12 例，良6 例，中2 例，差1例。 結論 雙鋼板固定結合植骨治療V、VI型脛骨平臺骨折，骨折穩定效果好，關節面復位滿意，骨折愈合率高，并發癥少，膝關節功能恢復好等優點，是一種比較有效的方法。

[關鍵詞] 脛骨平臺；骨折；雙鋼板；手術

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）03-211-04

脛骨平臺骨折是人體常見的骨折之一，占所有骨折的1%、老年人骨折的8%，雙側平臺骨折占所有脛骨平臺骨折的10%～30%，脛骨平臺骨折由各個方向的外力皆可引起，常見的受傷因素有交通傷、墜落傷、走路摔傷等，脛骨平臺骨折源于直接軸向壓力常合并有內翻或外翻應力及間接剪切應力，外力的方向、強度以及受沖擊的膝關節的位置決定了骨折的類型，該損傷波及脛骨負重關節面，造成脛骨平臺增寬、移位和塌陷，絕大多數需要手術治療，目的是恢復平臺高度，寬度及平整度，恢復正常的膝關節功能，脛骨平臺骨折如果治療不當可能出現多種并發癥，如膝關節不穩，膝關節畸形、創傷性關節炎、骨筋膜室綜合征、關節疼痛、 僵硬、運動障礙等。我們對 21 例V、VI型脛骨平臺骨折患者進行切開復位雙鋼板固定并結合植骨治療觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21 例脛骨平臺骨折患者，男15例，女6例；年齡21～62 歲，平均40.2歲，致傷原因：交通傷10 例，墜落傷7 例，走路摔傷4 例，骨折分型按 Schatzker 分類法[1]，包括 V 型12 例，VI 型9例，21患者均行膝關節（包括脛骨近端）正側位 X 線片及膝關節CT 平掃加三維重建檢查確診。

1.2 方法

所有患者行連續硬膜外麻醉或全身麻醉，如合并有內科疾病的患者請內科會診進行術前評估，在手術過程中患者均使用下肢止血帶，手術切口為脛骨前外側入路、后內側入路和后側入路，前正中入路由于有較高的并發癥已不再使用。前外側切口：切口遠端距脛骨棘外側2cm，弧形向上經Gerdy結節達股骨髁上，銳性分離筋膜，不要將皮下脂肪與筋膜分離，從Gerdy結節處將髂脛束向前后分開，顯露骨折斷端，如需要觀察關節面平整度，可以水平切開關節囊和冠狀韌帶。后內側入路：切口起止脛骨干骺端后內緣的后方1cm沿切口切開應注意避開隱神經，繼續向深層分離顯露鵝足腱，可以向前或向后拉開，分離腓腸肌內側頭，即可顯露骨折斷端。后側入路：S形切口起自中線上方并向遠端內側延伸，切口位于腘窩正中，術中應保護后側的神經血管，鈍性分離腓腸肌外側頭并向內側牽開，從脛骨近端掀起腘肌和比目魚肌顯露骨折。根據骨折復雜情況和骨折復位難易程度設計切口大小，為保證在皮瓣不壞死，應盡量全層剝離，應保證切口間皮橋寬度大于7cm，盡量不剝離皮橋，術中盡量恢復關節面的高度、寬度及力線，力線比關節面平整更加重要，如骨缺損較多，可用自體骨或同種異體骨充填骨折端空腔，檢查關節面平整度，植骨充分后，于脛骨前外側放置 Liss 鋼板固定，利用排筏釘技術，支撐關節面防止塌陷，做到固定牢固，脛骨后內側用 T 型或高爾夫型鎖定鋼板固定，雙鋼板可避免和減輕術后骨碎塊再移位。本組21例患者均應用雙鋼板固定并充分植骨，術中不常規檢查半月板及交叉韌帶有無損傷，但避免損傷半月板，如骨折損傷嚴重，復位困難考慮可能有半月板嵌頓影響復位，可小切口切開關節囊及冠狀韌帶，懸吊半月板，顯露塌陷的關節面，將塌陷的關節面撬平并于關節面下方充分植骨，如有半月板嵌頓則將半月板取出，修補或部分切除，術前發現有髁間棘骨折可一期予以固定，韌帶損傷可二期應用關節鏡處理，術中常規放置硅膠管負壓引流，引流液<50 mL后拔管；一般在48h內拔除，患者于術后12h開始常規應用抗血栓藥物，應用抗生素3～5d，術后 2～3d 開始行股四頭肌功能鍛煉，術后根據骨折愈合情況3～4 個月開始部分負重，5～6個月完全負重。

1.3 療效評定

依據Lysholm評分系統對21例患者術后膝關節功能康復情況作評分[2]。包括交鎖 15分，跛行5分，腫脹10分，支持5分，上樓梯10分，下蹲5分，關節不穩定25分，關節周圍疼痛25分，共8項100分，得分90分以上為優，75～89分為良，60～74分為可，59分以下為差。

2 結果

本組21 例患者的手術均順利成功手術時間為65～90min，術后經 8～24 個月，平均16個月隨訪，手術切口均1 期愈合，骨折均愈合，植骨無壞死發生。經療效評定，優12 例，良6 例，中2 例，差1例，優良率為85.7%。典型病例見圖1～2。

3 討論

3.1 近年來，脛骨平臺骨折的處理和影像學檢查的發展

近10年來，脛骨平臺骨折的處理和影像學檢查有了長足的發展，如今脛骨平臺骨折的處理多選擇手術治療，特別是Schatzker 分類V、VI型骨折，如采用保守治療其結果必然是患肢疼痛、創傷性關節炎，功能障礙等極大影響患者的生活質量。脛骨平臺骨折的治療取決于個性化的特征：患者因素、軟組織條件、骨折類型，還必須結合醫院的條件及手術醫生的經驗綜合考慮。一般來講，手術指征包括：開放骨折，骨折合并神經血管損傷或骨筋膜室綜合征，骨折明顯移位伴有脛骨平臺壓縮，骨折伴脫位。對于復雜的脛骨平臺骨折術前計劃非常重要，術前必須把握骨折的性質，進行周密的計劃，因此，術前應對受傷肢體進行 X 線、 CT 檢查及三維重建檢查，由于費用問題核磁可不做為常規檢查，如懷疑有關節軟骨、膝關節韌帶或半月板的損傷可行核磁共振檢查，脛骨平臺骨折合并有脛骨后髁的冠狀面骨折比較常見，術前行CT及三維重建檢查對骨折損傷的正確診斷，對手術方式的選擇，正確選擇內固定器及植骨量的準備等十分重要，尤其是V型和VI型骨折，在考慮手術時，必須對所有影像學資料進行仔細分析。手術的目的主要包括恢復關節面的平整、關節的穩定性以及正常的關節軸，可靠的固定并允許早期無痛的膝關節正常運動。遠期目標是關節功能完全恢復，避免創傷性關節炎。

3.2 手術時間、入路及固定方式

脛骨平臺骨折應采用個性化治療，應根據骨折類型、患者因素、軟組織條件及醫院的條件，不同的病情制定出相應的手術入路、手術時機、內固定器材及固定方式。V型和VI型骨折必須充分評估切口部位軟組織條件及患者的身體狀況來確定手術時機，一般認為閉合骨折，絕大多數患者需要在受傷后 7～14d或更長時間手術比較安全，不建議等到3～4周，以局部腫脹消退皮膚可見明顯皺紋為依據。手術顯露，以往V型VI 型骨折常選擇前正中切口顯露脛骨髁內外側，但術后有較高軟組織并發癥，由于小腿近端軟組織覆蓋條件差，如采用前正中切口同時顯露內、外側脛骨平臺，必然廣泛剝離軟組織，容易出現皮膚壞死及感染，甚至造成內置物外露，并且也會破壞骨折端血運，導致骨折延遲愈合及不愈合，給治療帶來很大的困難，雙側切口不僅避開了脛骨前側缺血區，減少了對前側皮膚的剝離，從而減少了皮膚壞死感染等軟組織并發癥[3]，Georgiadis 等[4]于 1994 年首先報道采用內外側雙切口治療復雜脛骨平臺骨折，采用內外側雙切口減少了對前側皮膚的剝離，從而大大減少了V型和VI型骨折脛骨平臺骨折的軟組織并發癥，本組病例全部采用雙切口，前外側切口顯露外側脛骨平臺，后內側切口應稍偏后側，顯露內側脛骨平臺，切口盡量避開脛骨前側的缺血區，全層皮瓣銳性分離顯露脛骨平臺，最低限度地剝離軟組織，盡可能減少骨膜剝離，保證內、外側切口之間皮橋大于7cm，并避免進行皮橋下剝離，術中如果關節面復位困難可部分切開關節囊及半月板冠狀韌帶，直視顯露內外側脛骨平臺關節面，進行關節面復位，恢復脛骨平臺高度、寬度及關節面平整度，骨折復位后，應用多枚克氏針臨時固定，應用C型臂透視下膝關節正側位，確定復位滿意后，放置鋼板，前外側應用Liss 型鋼板固定，利用排筏釘技術，支撐關節面，后內側一般用短 T 型或 L 型鋼板固定，做到固定牢固，骨缺損處取自體髂骨填充，植骨必須充分，防止關節面塌陷。傳統的前側單切口雙鋼板內固定，由于必須廣泛的進行軟組織剝離，才能達到脛骨近端很好顯露，進行骨折復位，常常將導致脛骨前側皮瓣壞死及切口感染、骨折不愈合以及關節功能障礙等[5-6]，現已不在采用。對V型、VI 型骨折患者，單純的拉力螺釘或單鋼板固定，不能達到堅強的固定，難以對剪應力提供足夠的穩定，采用雙鋼板固定符合生物力學原理，對脛骨平臺能進行強有力的支撐，且脛骨平臺骨折可即刻獲得穩定[7-8]。相反，單側鋼板只能提供脛骨平臺一側的穩定性，對側缺少支撐，強度不足，穩定性差，容易形成成角畸形，導致骨折移位及固定失敗。因此對明顯移位且粉碎嚴重的V、VI型復雜脛骨平臺骨折，我們全部使用雙切口雙側支撐鋼板固定，這樣可以使固定更加牢固，防止脛骨平臺二次塌陷，減少骨折再移位及固定失敗的風險，術中發現有半月板嵌頓則將半月板取出，修補或部分切除，術前有髁間棘骨折可一期予以固定，韌帶損傷可二期處理。

3.3 術后植骨

決定是否植骨主要依賴術中對固定穩定性的判斷及骨質缺損程度。本組21例患者全部采取自體髂骨植骨。因脛骨平臺下方為松質骨，脛骨平臺骨折后平臺因受直接軸向壓力容易塌陷，造成平臺下方松質骨壓縮，骨折復位后形成相對骨缺損，如果不植骨或植骨不夠充分，則脛骨平臺下方容易形成的空洞，而使脛骨關節面缺少支撐，容易造成關節面下陷及固定失敗，且骨缺損后骨折愈合困難。通過撬撥植骨固定，能達到解剖復位[9]。術中應盡量恢復脛骨平臺關節面正常解剖，充分植骨填充空洞，可避免術后脛骨平臺關節面發生Ⅰ期塌陷[10]，促進骨折愈合。植骨以自體骨為佳，也可以應用磷酸鈣、硫酸鈣同種異體骨等。

脛骨平臺骨折容易造成關節軟骨損傷、關節面塌陷、關節增寬，下肢力線改變、關節不穩，甚至傷及半月板及交叉韌帶等，如果治療不當很有可能導致嚴重膝關節功能障礙，對于V、VI型復雜脛骨平臺骨折，非手術治療脛骨平臺骨折雖可避免了手術所帶來的并發癥，但是非手術治療不能使骨折解剖復位，不能達到早期功能鍛煉，容易造成關節功能受損、疼痛、關節不穩等缺點。為避免此類情況的發生應盡量采用手術治療，手術治療旨在恢復關節穩定性、關節平整度以及正常的關節軸，可靠的固定并允許早期無痛的活動膝關節，可減少了遠期創傷性關節炎的發生[11]。

總之，V、VI型復雜脛骨平臺骨折多數為高能量損傷，切開復位使用內外側雙解剖鎖定鋼板固定并進行充分植骨，這樣可以使固定更牢固，防止脛骨平臺塌陷，可使患者早期功能鍛煉，從而減少并發癥，使患者膝關節的功能得到最好恢復。隨著脛骨平臺骨折手術經驗的積累，手術治療優勢也日益明顯，因此采用雙鋼板固定結合植骨治療V、VI型復雜脛骨平臺骨折是一種較好的方法。

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（收稿日期：2013-10-31）