胎盤植入14例臨床分析及研究

周冰俠 季秋梅 馬冬霞 劉 利 王杏芹 張素萍

（河北省任丘市華北石油總醫院婦產科，河北 任丘 062552）

胎盤植入14例臨床分析及研究

周冰俠 季秋梅 馬冬霞 劉 利 王杏芹 張素萍

（河北省任丘市華北石油總醫院婦產科，河北 任丘 062552）

目的分析及研究胎盤植入的診斷方法及治療。方法對14例胎盤植入進行分析和研究。分析治療方法及效果。結果產后出血8例，子宮切除3例，藥物及介入保守治療4例。結論對有胎盤植入高危因素的患者，彩色超聲應提高產前診斷的準確率，對有生育要求者，給予藥物及介入保守治療，對于出血多而急的危重癥患者，應該盡快采取手術治療

胎盤植入；診斷；治療；分析及研究

胎盤植入是胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層的一種異常的胎盤附著方式，植入部分不能自行剝離，如強行手取胎盤即會損傷子宮肌層，甚至造成子宮破裂及大出血的發生。雖然胎盤植入的發生率較低，但是卻是關于婦產科妊娠的嚴重并發癥之一。目前認為胎盤植入的高危因素包括人工流產、引產、剖宮產、產褥感染、前置胎盤、高齡等，近年來隨著婦產科手術技巧和搶救技術的不斷提高，剖宮產率及刮宮次數有逐年上升的趨勢，胎盤植入的發生率也隨之明顯上升。對于有高危因素的孕產婦，產前彩色多普勒超聲篩查胎盤植入是非常必要的，可在產前做好充分準備，爭取搶救時間。本文對我院近5年來收治的14例胎盤植入病例進行分析和研究，探討其診斷及治療方法，以期達到及時、準確的臨床診斷及治療，盡量避免因胎盤植入而造成危及產婦生命的情況發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2007年6月至2012年6月期間共分娩產婦11670人次，剖宮產總人數為3056例，婦科中期妊娠終止妊娠者47例，其中共確診為胎盤植入者14例，占0.12%。患者年齡21～39歲。孕16～41周，其中＜28周4例，＞28周10例。孕次1～6次，有3次以上流產史者9例，有引產史者4例。初產婦4例，經產婦10例，其中4例有剖宮產史。分娩情況：剖產8例，陰道分娩6例，順產、晚期產后出血3例。13例為部分性胎盤植入，1例為穿透性完全性胎盤植入，合并前置胎盤6例，其中完全性前置胎盤5例，邊緣性前置胎盤1例，見圖1。

圖1 穿透性完全性胎盤植入

1.2 方法

通過整理近5年病歷資料的方法收集有關資料，包括產前出血的次數、估計出血量、孕周及分娩方式、產后2 h內出血量及晚期產后出血情況、診斷、治療方式、產后隨訪等。

1.3 臨床表現

產前出血6例，其中3例為陰道少量流血、3例為大量出血并失血性休克、胎兒窘迫（2例胎死宮內），產前B超檢查均提示為部分性或完全性前置胎盤，此6例均剖宮產；另8例有4例為有多次人工流產史及（或）有引產史者的初產婦，另4例為有≥2次分娩史者。產后出血出血量為300～4000 mL。

1.4 診斷

本組病例中。＜28周4例中，3例為瘢痕子宮中期妊娠引產后胎盤部分殘留，彩超顯示胎盤殘留，（其中1例植入瘢痕處）；1例為中期妊娠完全性前置胎盤產前大量出血胎死宮內。＞28周10例，3例順產后胎盤滯留行人工剝離或鉗夾，部分胎盤與宮壁緊密結合無法剝離，B超檢查診斷為胎盤植入；7例在剖宮產時發現胎盤植入，其中包括產前B超發現前置胎盤的6例。

1.5 治療方法及結局

14例病例，其中4例為中期妊娠，10例為晚期妊娠。中期妊娠4例中3例為引產分娩后胎盤少部分殘留，并1例殘留與瘢痕處，行子宮動脈栓塞+甲氨蝶吟（MTX）介入治療，治愈；1例完全性前置胎盤產前出血失血性休克剖宮取胎術，發現胎盤1/2面積植入子宮下段，行子宮切除術。10例晚期妊娠中，順產3例，胎盤部分殘留，予加強宮縮并清宮術，產后2 h內出血300～600 mL，促進宮縮、抗炎治療，次日查B超確診后擇期行子宮動脈栓塞+甲氨蝶吟（MTX）介入治療；7例剖宮產者，1例為待產中胎盤穿透宮底漿膜層而致子宮破裂、失血性休克，胎盤完全性植入，行子宮次全切除術；1例完全性前置胎盤，胎盤1/2面積植入子宮下段，行子宮切除術；另5例為4～7 cm2大小的胎盤植入面積，強烈要求保留子宮，應用縮宮素及米索前列醇等加強宮縮，減少產后出血，植入部位搔刮或少許組織切除后以可吸收腸線8字間斷縫合止血，其中1例宮腔壓迫無菌紗條24 h后取出，加強宮縮，預防感染，嚴格隨診， 每周1次復查B超及血β-hCG，術后1周復查血肝腎功能及血象。均治愈。

2 結 果

14例產婦均搶救成功治愈出院。2例晚期妊娠的新生兒重度窒息搶救無效死亡；行子宮全切除2例，次全切除術1例；子宮動脈栓塞+MTX治療6例（其中中期妊娠3例，晚期妊娠順產3例），因嚴格隨防，此14例患者尚無晚期產后出血者。產后惡露色、量正常，3周內殘留胎盤排出2例，4周內排出3例，1例5周后仍未排出者強烈要求清宮術，刮出部分殘余胎盤組織，術后再次MTX治療1次，1周后排出少許殘余胎盤組織。產后3～6周B超檢查宮腔無強回聲，復舊正常。胎盤排出時間為3～6周，血β-hCG產后3～7周恢復正常，均無肝腎功能及血常規的異常變化。

3 討 論

胎盤植入主要是由于人工流產術、引產術、剖宮產術、產褥感染、子宮內膜炎、前置胎盤等原因造成子宮內膜缺如、受損或發育不良，底蛻膜完全性或部分缺損而致胎盤絨毛侵入子宮肌層。我院14例患者中有3次以上流產史者9例，有引產史者4例。剖宮產史的4例，合并完全性前置胎盤5例，邊緣性前置胎盤3例。國外文獻報道剖宮產術后再次妊娠發生胎盤植入的風險是無剖宮產史的35倍[1]。了解其高危因素，做好孕前及產前宣教，避免多次人流術、不恰當引產、并嚴格掌握剖宮產指征；對上述有高危因素的產婦，尤其是有剖宮產史或前置胎盤的孕婦，產前行彩色B超檢查胎盤是否植入是非常必要的。胎盤植入是由于子宮內膜缺如、受損或發育不良，底蛻膜部分或完全缺損致胎盤絨毛侵入子宮肌層是一種嚴重的婦產科并發癥。發病率從1/540～1/93000[2]不等，根據資料報道，前置胎盤并發胎盤植入的發生率高達10.3%[3]，可能與近年來宮腔操作有關。分娩過程中，如果胎盤不能完整、及時地排出宮腔，即會影響子宮肌纖維的收縮，使胎盤剝離部位的血竇開放造成出血；若人工剝離胎盤困難，即停止繼續操作，不可以強行剝離，以免引起不可控制的大量出血，危及產婦生命，同時失去了保守治療的機會。近年來，胎盤植入的發病率有逐年升高的趨勢，由于絕大多數產婦有強烈要求保留子宮的要求，使得很多學者開始探討保留子宮、保存生育能力的治療方法。保守治療必須使植入的胎盤壞死、脫落，排出體外，其用藥及用藥方式各家報道不一，以MTX介入治療效果甚佳[4]。如果各種保守措施無效時，應立即行子宮動脈栓塞術，同時注人MTX，即可迅速有效阻止子宮出血，減少胎盤血供，又可以起到加速滋養葉細胞變性壞死目的。因MTX可能存在骨髓抑制、肝和腎功能損害等不良反應，治療中應注意監測血常規及肝腎功能變化。對于分娩后胎盤植入面積小、出血量＜500 mL者，在備血和靜點縮宮素減少產后出血的情況下可行清宮術；剖宮產術中還可以對局部出血病灶予以切除后用可吸收腸線“8”字縫扎止血，如仍止血困難即以宮腔填塞紗條或紗布24 h。嚴密觀察。若為穿透性胎盤，或植入面積大，出血多，或者介入治療后仍有活動性出血者，應及早行子宮全切或次全切除術。產前彩色超聲診斷胎盤植入是一種非常重要的方法，胎盤植入B超表現為視野中不可見胎盤后間隙，或者該部位發生異常變化，如局部變窄等，且胎盤供血增加，可見血竇，有時候能夠探及動脈[5]。本組中14例患者，產前無論是在外院還是我院的產檢彩超檢查中，均未提示胎盤植入或疑似胎盤植入的可能性，如果產前彩超確診或可疑胎盤植入（如胎盤下肌層局部菲薄，甚至消失），可以使婦產科醫師在產前做好充分的準備，為遇到緊急情況時爭取搶救時間而創造條件。所以，做好彩超機器的更新換代以及加強對彩超醫師的培訓、不斷提高彩超醫師的診斷水平及與臨床醫師及時進行溝通，是保證醫療質量及醫療安全的必要前提之一。

[1] Wu S,Kocherginsky M,Hibbard JU.Abnormal placentaion:twentyyear analysis[J].Am J Obstet Gynaecol,2005,192(5):1458-1461.

[2] Kyan CL,Quinn TJ,syrop CH.Plncenla accrete poet partum obseet [J].C Ynecol,2002,100(5 Pt 2):1069-1072.

[3] 樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:123.

[4] 黃荷風.高危妊娠[M].北京:人民軍醫出版社,2003:487.

[5] 馬燕妮,乇慧芳,馬曉麗,等.超聲顯像檢測胎盤后間隙的臨床意義[J].中國超聲醫學雜志,2009,12(16):702-703.

Clinical Aanalysis of 14 Ccases of Pplacenta Iimplantation

ZHOU Bing-xia, JI Qiu-mei,MA Dong-xia, LIU Li, WANG Xing-qin, ZHANG Su-ping
(Department of Obstetrics and Gynecology, Huabei Petroleum General Hospital, Renqiu 062552, China)

ObjectiveAnalysis on the methods of diagnosis and treatment of placenta accreta.MethodBy analysing 14 cases of placenta accrete,to analysis the therapeutic method and effect of placenta accreta.Result8 cases of postpartum hemorrhage, uterine resection in 3 cases, drugs and conservative treatment in 4 cases.ConclusionOn having placenta implantation in patients with high risk, Improving prenatal diagnosis accuracy rate of the color ultrasoundon ,on fertility requirements, given the drug and conservative treatment for hemorrhage, to acute critical illness, should take operation.

Placenta implantation; Diagnosis; Treatment; Analysis and research

R714.46+<2 文獻標識碼：B class="emphasis_bold">2 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2014）09-0013-022 文獻標識碼：B

1671-8194（2014）09-0013-02

B 文章編號：1671-8194（2014）09-0013-02