院內(nèi)心臟早期康復(fù)的研究進展

郭航遠 何益平

●述 評

院內(nèi)心臟早期康復(fù)的研究進展

郭航遠 何益平

大量的臨床試驗證實，包括運動和行為調(diào)整在內(nèi)的心臟康復(fù)項目，不僅是實施個案管理的有效環(huán)節(jié)，而且可以幫助患者持續(xù)進行有效的生活方式干預(yù)，從而達到降低危險因素、改善生活質(zhì)量、改善預(yù)后的目標(biāo)。從20世紀(jì)70年代中期開始，國內(nèi)外心臟康復(fù)服務(wù)的內(nèi)容和實施發(fā)生了很多變化，目前心臟康復(fù)已得到普遍認(rèn)可。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)制定的美國心臟康復(fù)指南[1]指出，以患者為中心的治療目標(biāo)就是提供住院、過渡場所及院外持續(xù)性心臟康復(fù)。臨床資料[2]表明，參與心臟康復(fù)程序的患者更有可能達到AHA-ACC治療指南中規(guī)定的治療目標(biāo)值。臨床醫(yī)生必須認(rèn)識到支持指南的證據(jù)是如此之強，未能履行這些指南會降低患者獲得最佳治療效果的可能性。

心臟康復(fù)的第一期就是院內(nèi)康復(fù)期，即為住院期的心臟病患者提供康復(fù)和預(yù)防服務(wù)。此期的目標(biāo)是：（1）縮短住院時間，促進日常生活能力及運動能力的恢復(fù)，提高患者的自信心，勝任自我管理，減少心理痛苦，減少再次住院率。（2）避免臥床帶來的不利影響（如運動耐量減退、低血容量、褥瘡、血栓栓塞性并發(fā)癥），并為二期康復(fù)提供全面完整的病情信息和準(zhǔn)備。

因冠心病、心臟瓣膜病、心力衰竭、心臟病相關(guān)手術(shù)住院的患者均應(yīng)接受心臟康復(fù)項目的干預(yù)，包括：早期評估和動員、判斷及了解心血管相關(guān)危險因素信息和自我保健；綜合的出院計劃，包括過渡期醫(yī)療隨訪項目討論、家庭計劃以及正規(guī)的門診心臟康復(fù)。

1 早期病情評估

住院患者心臟康復(fù)服務(wù)的早期病情評估內(nèi)容包括完整的流程回顧及簡短的患者面談（見表1）。其目的主要是：核實心臟疾病的診斷和目前藥物治療情況；明確存在哪些心臟疾病危險因素，開始制定干預(yù)計劃；確定可能增加心臟事件復(fù)發(fā)危險的任何情況及合并癥。

個人面談非常必要，除了核實患者心臟病診斷、癥狀和治療外，還可了解患者的個人史、家族史、社會關(guān)系等綜合信息，面談時尚須填寫心血管病危險因素列表（表2）。心臟康復(fù)工作人員必須非常熟悉評估的流程及面談的內(nèi)容；又需對患者的目標(biāo)是否合理以及可行性作出評價，避免過早確立不現(xiàn)實的目標(biāo)（如要求一出院就恢復(fù)工作或其他不切實際的活動）。

表1 早期心臟病病情評估的內(nèi)容

2 患者教育及危險因素管理

住院期間的患者最容易接受健康教育，因此是最佳的教育時機。當(dāng)患者身體情況穩(wěn)定、有足夠的精力和敏捷度、對疾病有理解能力并且知曉自己的心臟問題時，即可開始危險因素管理。危險因素通常可分為不可改變的危險因素（包括年齡、性別及陽性家族史）、行為性的危險因素或生理性的危險因素。行為性危險因素是患者矯正的目標(biāo)或靶點，通過生活方式改變和人群環(huán)境改變可達到預(yù)期的目標(biāo)，而生理性危險因素則是在臨床中經(jīng)常需要測量的異常指標(biāo)（如血壓、血糖、血脂等），通過醫(yī)護人員的藥物干預(yù)指導(dǎo)和患者的行為方式改變可使危險因素達標(biāo)。在危險因素管理中，對患者及家庭成員的教育是一個整體。為患者分析發(fā)病誘因，從而避免再次發(fā)病；讓患者了解心臟病相關(guān)知識，避免不必要的焦慮、緊張情緒；使患者了解心臟病危險因素及控制危險因素的方法，可以提高患者的依從性。

生存教育的目的是幫助患者在家處理心臟突發(fā)問題。例如冠心病患者的生存教育具體步驟如下：（1）請患者回顧心臟病發(fā)作時的癥狀和征兆；（2）關(guān)注胸痛和不適特征，告知患者如何識別與心臟病有關(guān)的胸痛；（3）告知患者如何采取有效治療與康復(fù)，可使心臟事件再發(fā)的可能性減小。如果一旦發(fā)生心臟事件應(yīng)采取如下應(yīng)急措施，步驟如下：（1）停止正在從事的任何事情；（2）馬上坐下或躺下；（3）如果癥狀1~2min后沒有緩解，立即舌下含服一片硝酸甘油；如果3~5min后不緩解或加重，再舌下含服一片；必要時5min后再含服一片；如果經(jīng)上述處理仍不緩解或無硝酸甘油者應(yīng)馬上呼叫急救電話120，并就近就醫(yī)。

心臟事件發(fā)生后的患者戒煙干預(yù)成功率高。引導(dǎo)患者明白吸煙的不良后果，讓患者知曉戒煙的益處，并使患者知道戒煙可能會遇到的障礙：如體重增加、抑郁、戒斷癥狀等。戒煙后有的患者體重可增加5～10磅（2.3～4.5kg），這表明戒煙程序應(yīng)同時包括：（1）膳食干預(yù)以減少熱量攝入；（2）體力活動以增加熱量的消耗。各專業(yè)人員（心內(nèi)科醫(yī)生、護士、康復(fù)醫(yī)生等）共同參與可以提高戒煙的成功率[3]。

表2 心血管疾病危險因素評估（每一類均需回答）

3 運動康復(fù)及日常生活指導(dǎo)

接下來需要確定的是住院患者何時開始康復(fù)活動。處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者均可以開始康復(fù)活動：（1）過去8h內(nèi)沒有新的或者再發(fā)胸痛；（2）肌酸激酶和（或）肌鈣蛋白水平?jīng)]有升高；（3）未出現(xiàn)新的心力衰竭失代償征兆（靜息時呼吸困難伴濕啰音）；（4）過去8h內(nèi)沒有新的明顯的心律失常或心電圖改變。

當(dāng)患者活動后出現(xiàn)以下反應(yīng)時，可以繼續(xù)進行康復(fù)活動：（1）靜息心率增加20次/min左右；（2）與靜息時相比，收縮壓增加10～40mmHg；（3）心電監(jiān)測未出現(xiàn)新的心律失常或ST段改變；（4）沒有出現(xiàn)如下心臟癥狀：心悸、呼吸困難、過度疲乏、胸痛、頭暈等。

康復(fù)目標(biāo)應(yīng)包括下述幾個方面：（1）體能；（2）恢復(fù)工作；（3）減少危險因素；（4）心理健康；（5）家庭和社會協(xié)調(diào)。通常活動過程應(yīng)遵循從臥位到坐位、到站立、繼而下地活動以及上一層樓梯或固定踏車訓(xùn)練等循序漸進的過程，并且評估患者日常生活的能力：如刷牙、洗頭、穿衣、洗澡等。如果沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)患者可繼續(xù)步行達到能耐受的水平。這個時期的患者運動康復(fù)和恢復(fù)日常活動的指導(dǎo)必須在心電、血壓監(jiān)護下進行，運動量宜控制在靜息心率增加20次/min左右，同時患者感覺不太費力（Borg評分＜12）。如果活動中出現(xiàn)不良反應(yīng)或靜息心率增加＞20次/min，患者感覺費力（包括坐位和站位），均需要終止目前的項目。當(dāng)患者日常活動或步行出現(xiàn)不良反應(yīng)時，建議患者在他人協(xié)助下進行此類活動，直到反應(yīng)正常為止。活動進展因注意個體差異，低危患者（不合并心肌梗死或沒有左心室功能異常）活動耐力可以快速增加；而高危或體力疲憊的患者，如心力衰竭或異常血壓反應(yīng)的患者（如收縮壓不隨中等強度活動而增加）則進展應(yīng)稍慢（表3、4）。

表3 適用于心臟早期康復(fù)的活動

表4 住院期4步早期運動及日常生活指導(dǎo)計劃

4 出院計劃

給予患者出院后日常生活及運動康復(fù)的指導(dǎo)，告知患者出院后應(yīng)該做什么和不做什么；評估出院前心功能狀態(tài)，如病情容許，建議出院前行心電圖負(fù)荷試驗或6min步行試驗，客觀評估患者運動能力和耐量，為指導(dǎo)日常生活或進一步運動康復(fù)計劃提高客觀依據(jù)；并告知患者復(fù)診時間，重點推薦患者參加院外早期心臟康復(fù)計劃（II期康復(fù)）。

心臟康復(fù)應(yīng)該貫穿治療的始終。臨床工作中最重要的是給患者提供連續(xù)的心臟康復(fù)治療。從一住院就開始，出院后隨即又繼續(xù)，并與傳統(tǒng)的以減少危險因素為主的門診心臟康復(fù)銜接。心臟康復(fù)的組成部分（如患者教育、營養(yǎng)咨詢、戒煙、運動等）應(yīng)在患者入院后有序地提供給患者。已往這些項目常常和患者的日常治療相分離。設(shè)立臨床路徑的作用是有利于將患者的整個治療和心臟康復(fù)整合。對于特定的患者（如急性心肌梗死后、CABG術(shù)后患者）可以設(shè)立臨床路徑，有助于治療的標(biāo)準(zhǔn)化（表5、6）。但臨床路徑也需要個體化以適合各種情形。作為臨床指南，臨床路徑為住院期間患者的治療及康復(fù)提供方案。患者治療的各種種類（包括運動、咨詢、診斷、出院計劃、患者教育、藥物治療、飲食、戒煙）都須在路徑上制定出來。表格式的臨床路徑可使整個治療計劃顯得清晰可見。縱坐標(biāo)是患者每天的治療內(nèi)容（包括咨詢、活動、教育、出院計劃），橫坐標(biāo)對應(yīng)的是在治療時間框架內(nèi)院內(nèi)治療的康復(fù)服務(wù)如何進行。活動進展和患者教育是住院患者心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，出院計劃主要是心臟康復(fù)人員與患者進行出院前指導(dǎo)及心臟康復(fù)初次評估。

表 5 康復(fù)服務(wù)臨床路徑范例

表6 路徑中可能存在的差異性

[1] Smith S C,Allen J,Blair S N,et al.AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease:2006 update[J].Circulation,2006, 2263-2372.

[2] Feigenbaum M S,Martin S P,Robertson N,et al.Closing the treatment gap with South Carolina's upstate HeartCare partnership[J]. Circulation,2003,108:759.

[3] 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會/中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.中國臨床戒煙指南(2007試行本)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

2014-02-24）

（本文編輯：田云鵬）

312000 紹興市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)紹興醫(yī)院）心內(nèi)科