丘腦及基底核區單灶卒中后血管性無癡呆型認知障礙患者空間功能損害特點研究

王江　龔文蘋　周新祥

丘腦及基底核區單灶卒中后血管性無癡呆型認知障礙患者空間功能損害特點研究

王江龔文蘋周新祥

【 摘要 】目的研究丘腦、基底核單灶卒中后的空間結構功能損害特點。 方法選擇具有單一卒中病灶的丘腦、基底核損害患者88例與健康對照者34例進行對比研究，采用簡明精神狀態量表、畫鐘試驗、Rey-Osterrieth復雜圖形測驗等神經心理測驗評估其空間結構功能。 結果皮質下單灶卒中患者的空間結構有明顯損害，CFT模仿分析總分、CFT回憶總分和畫鐘試驗（CDT）：4個卒中組患者與健康對照組比較，均有明顯下降（P＜0.01）；CFT模仿消耗的時間：左丘腦卒中組明顯長于左基底核卒中組和健康對照組（均P＜0.05）。 結論丘腦或基底核受損后空間結構功能廣泛受損，項目工作耗時延長，以左丘腦受損后空間功能損害更嚴重。

【關鍵詞】血管性認知功能障礙空間結構功能單灶卒中

【 Abstract】ObjectiveTo compare the visuospatial-visuoconstructional ability impairment in patients with single lesion stroke of thalamus and basal ganglia.MethodsEighty eight patients with single subcortical lesion stroke and 34 matchedhealthy subjects were enrolled in the study.Mental State Examination(MMSE),Clock Drawing Test(CDT)and Rey-Osterrieth complex figure test(CFT)were used for evaluating their visuospatial-visuoconstructional ability.ResultsCompared with the healthy subjects,there was an overall decline of visuospatial-visuoconstructional ability in patients with single lesion stroke,especially on CFT imitating score,CFT recall score and total CDT score(P＜0.01).Compared with the healthy subjects and patients with left basal ganglia stroke,significantly longer CFT imitating time was observed in patients with left thalamic stroke(P＜0.05). ConclusionVisuospatial-visuoconstructional ability is extensively impaired after thalamus or basal ganglia stroke,especially after left thalamus stroke.

【 Key words】 Vascular cognitive impairmentVisuospatial-visuoconstructional abilitySingle lesion stroke

血管性認知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是指所有由血管性因素導致的從輕度認知障礙到癡呆的一大類綜合征[1]。Wentzel等[2]于2000年提出了血管性癡呆（vascular dementia，VaD）和血管性無癡呆型認知障礙（cognitive impairment no dementia，CIND）的診斷標準。中國VCI診治指南也對VCI進行定義及分類[3]。VCI按病灶部位分類可分為皮層型、皮層下型和多發梗死型，其中皮層下型又可以分為皮層下關鍵部位梗死型、皮層下小血管型[4]。皮層下關鍵部位主要為丘腦和基底核區。許多研究提示皮層下型VCI以執行功能損害為突出表現，也存在記憶功能和視空間功能損害[5-6]。本文旨在研究丘腦和基底核區單灶卒中后CIND患者的空間功能損害特點。

1　資料和方法

1.1一般資料2009-12—2011-11本院神經內科就診和住院的皮層下單灶性卒中患者的臨床和神經心理學檢查資料。符合納入標準的患者共88例，其中男64例，女24例。按卒中部位分為4組：左丘腦組20例，左基底核組21例，右丘腦組21例，右基底核組26例。另擇健康對照組共34例，其中男27例，女7例，均為來源于本市區和周邊農村老人，年齡50～80歲，均為右利手；性別、年齡、教育年限與患者組相匹配；無軀體疾病，無明顯焦慮抑郁，檢查合作；所有受試者均知情同意。各組患者性別、年齡、教育年限分布狀況比較，見表1。

1.1.1納入標準（1）年齡50~80歲，右利手；性別不限，教育程度在3年以上；（2）經病史和影像學證實并至少有2位副主任醫師及以上級別醫師確診，腦實質內有單一急性卒中病灶，病灶分布在皮層下，主要為丘腦區和基底核區；（3）卒中前日常生活自理、社會適應良好，無先天智力發育不全，無明顯認知改變和精神癥狀；（4）行神經心理學檢查時間為起病后約1個月，期間對患肢和認知功能均進行康復訓練；（5）意識清楚，無嚴重失語或視聽障礙，優勢肢體肌力不低于4級，取得患者及其家屬同意，檢查合作程度良好。

1.1.2排除標準 （1）卒中發病以前有明顯認知障礙；（2）有心肺等嚴重疾病；（3）血VitB12、葉酸、甲狀腺功能明顯異常，梅毒甲苯胺紅試驗（RPR）、梅毒螺旋體特異抗體（TPPA）、艾滋病抗體（HIV）指標陽性；（4）聽力、視力障礙；（5）優勢肢體肌力低于4級；（6）頭顱MRI證實有嚴重腦萎縮或白質疏松，多發部位急性腦梗死；（7）其他神經系統疾病、其他可引起腦功能衰退的系統疾病和精神疾病史；（8）排除VaD患者（美國精神疾病診斷和統計手冊第4版[DSM-Ⅳ]有關VaD的診斷標準）[7]。

1.2方法由經過統一培訓的神經內科醫生一對一指導所有研究對象完成總體認知功能和空間結構等方面認知功能檢測。

1.2.1簡明精神狀態量表（Mini-Mental Status Examination，MMSE） 系Folstein等1975年發表。我們采用張明圓教授1986年的中文修訂版，總分30分，小學教育程度者以20分作為劃界分，初中及以上教育程度者以24分作為劃界分。MMSE是目前國內外最常用的反映總體認知功能的檢測工具。

1.2.2Rey-Osterrieth復雜圖形測驗（Rey-Osterrieth Complex Figure Test，CFT）[8]請受試者臨摹圖形（第一部分，臨摹部分），間隔約20～25min后請受試者回憶并畫出（第二部分，回憶部分），滿分為36分。臨摹得分，反映了最初摹仿的準確性和評定視覺構造能力；回憶得分，用來評估保存的信息量，即患者的空間結構記憶能力。回憶得分與臨摹得分的差值提示隨時間消耗而消失的空間結構記憶量，Rey-Osterrieth復雜圖形測驗更多與空間的記憶相關。

1.2.3畫鐘測驗（Clock Drawing Test，CDT）要求受試者在空白的紙上畫一個指著“1點50分”的鐘，并記錄是否錨定“12，3，6，9”4點。我們采用30分制，滿分30分[9]。該測驗反應空間結構功能。

1.3統計學處理采用SPSS11.5統計軟件,測得計量資料采用表示，多組間比較采用單因素方差分析。

表1　各組患者性別、年齡、教育年限分布狀況比較

2　結果

各組的MMSE、CFT、CDT評分比較見表2。

表2　各組的MMSE、CFT、CDT評分比較

由表2可見，4組患者的MMSE總分、CFT模仿得分、CFT回憶得分、CDT總分均有明顯下降，與健康對照組相比，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01），各組之間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。CFT模仿時間：左丘腦組和右基底核組均明顯長于健康對照組（均P＜0.05）。左丘腦組明顯長于左基底核組（P＜0.05），左基底核組所用時間短于右基底核組（P＜0.05）。左基底核組和右丘腦組與健康對照組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

3　討論

視空間結構技能包括兩個方面，一是視知覺，二是空間結構能力。評價視空間結構技能測驗包括2大類：一種為圖形的臨摹或自畫，一種為三維圖案的拼接。臨摹主要反映視空間能力，反映非優勢側大腦半球的功能，而自畫和三維圖案拼接還需要很多其他認知成分的參與，如視覺記憶、理解、抽象思維能力等，這些測驗在一定程度上也能夠反映執行功能。常用的測驗包括CFT、CDT、臨摹交叉五邊形或立方體等。本研究采用CFT和CDT 2項檢查。

視空間結構功能損害與頂枕葉病變相關，是癡呆的常見癥狀，不同原因的癡呆其嚴重程度不同。血管性認知障礙可導致不同領域的認知受損，出現各種程度的認知損害，認知損害可以累及執行功能、記憶能力和視空間功能等多個認知域[10]。本研究提示血管性認知障礙有明顯視空間功能受損，與以上研究結果一致。

目前對皮層型血管性認知障礙研究較多，而對皮層下型血管性認知障礙研究較少，丘腦、基底核區是皮層下卒中常見部位。有研究認為空間功能涉及頂葉皮質（負責空間信息的處理區域）和顳葉皮質（負責物體的視覺辯認區域）的皮質-紋狀體環路[11－12]。視空間功能由雙側半球的額頂顳枕和基底核區、丘腦、小腦共同參與[13]。國外小樣本研究發現皮層下結構也參與空間功能，本研究與以往研究結果一致，故推測皮層下結構發出纖維與頂葉皮層相聯結，一旦此通路被破壞，則可出現與頂葉空間結構損害的類似表現。本研究CDT得分、CFT模仿總分和CFT回憶總分4個卒中組患者與健康對照組比較均有明顯下降，提示卒中組患者與健康對照組在各項空間功能檢查上均有統計學差異。在4個卒中組患者之間比較差別無統計學意義，說明卒中組患者均有明顯空間功能損害，CDT得分、CFT模仿總分和CFT回憶總分下降不是目前4個卒中部位的特異性損害表現。提示空間結構受損為皮層下結構非特異性、非選擇性的認知功能下降，可能與卒中后應激反應有關。丘腦、基底核區卒中患者的空間構圖能力、空間知覺有損害，除左基底核組、右丘腦組外其余空間項目工作耗時延長。提示皮層下結構也參與空間功能的形成。

本研究以住院患者為研究對象，缺乏患者發病前認知狀況，剔除了伴有失語和聽力障礙的患者，樣本量小，而且未進行長期隨訪。需要增加病例數及對患者進行長期隨訪，這將有助于發現皮層下結構參與認知功能的確切機制。

4　參考文獻

[1]Moorhouse P,Rockwood K.Vascular cognitive impairment:current concepts and clinical developments[J].Lancet Neural,2008, 7:246-255.

[2]Wentzel C,Darvesh S,Macknight C,et al.Inter-rater reliability of the diagnosis of vascular cognitive impairment at a memory clinic [J].Neuroepidemiology,2000,19:186-193.

[3] 中華醫學會神經病學分會癡呆與認知障礙學組寫作組.血管認知障礙診治指南[J].中華神經科雜志,2011,44(3):142-147.

[4]Moorhouse P,Rockwood K.Vascular cognitive impairment:current concept s and clinicaldevelopment s[J].Lancet Neurol,2008, 7:246-255.

[5]Sachdev P S,Brodaty H,Valenzuela MJ,et al.The neuropsychological profile of vascular cognitive impairment in stroke and TIA patients[J].Neurology,2004,62:912-919.

[6]Kramer J H,Reed B R,Mungas D,et al.Executive dysfunction in subcortical ischemic vascular disease[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,72:217-220.

[7]American Psychiatric Association.Diagnostic and statisticalmanual of mental disorders[M].4th ed.Washington DC:American Psychiatric Association,1994:143-147.

[8]郭起浩,呂傳真,洪震.Rey-Osterrieth復雜圖形測驗在中國正常老人中的應用[J].中國臨床心理學雜志,2000,8(4):205-207.

[9] 郭起浩,付建輝,袁晶,等.畫鐘測驗的評分方法探討[J].中華神經科雜志, 2008,41(4):234-237.

[10] 王翠棉,劉紅,任王芳,等.急性腦梗死患者認知功能、腦白質損傷的評定及相關性研究[J].浙江醫學,2012,34(10):798-801.

[11]Amick M M,Schendan H E,Ganis G,et al.Frontostriatal circuits are necessary for visuomotor transformation:Mental rotation in Parkinson's disease[J].Neuropsychologia,2006,44(3):339-349.

[12]Su C Y,Chen H M,Kwan A L,et al.Neuropsychological impairmentafterhemorrhagic stroke in basalganglia[J].Arch Clin Neuropsychol,2007,22(4):465-474.

[13]Finke K,Bublak P,ZihlJ.Visualspatialand visualpattern working memory:neuropsychological evidence for a different role of left and right dorsal visual brain[J].Neuropsychologia,2006,44(4): 649-661.

（本文編輯：沈昱平）

《浙江醫學》對醫學論文中有關實驗動物描述的要求

在醫學論文的描述中，凡涉及實驗動物者，在描述中應符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強調來源，（3）遺傳背景，（4）微生物學質量，（5）明確等級，（6）明確飼養環境和實驗環境，（7）明確性別，（8）有無質量合格證，（9）有對飼養的描述（如飼料型、營養水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動物數量準確，（11）詳細描述動物的健康狀況，（12）對動物實驗的處理方式有單獨清楚的交代，（13）全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

收稿日期：（2013-10-09）

作者單位：312400嵊州市人民醫院神經內科

Visuospatial-visuoconstructional ability in patients with single lesion stroke of thalamus or basal ganglia

WANG Jiang,GONG Wenping,ZHOU Xinxiang.Department of Neurology,Shengzhou People's Hospital,Shengzhou 312400,China