壓力控制容量保證通氣與容量控制通氣在單肺通氣中的效果比較

胡序凱　沈華春　彭潔　陳駿萍

●診治分析

壓力控制容量保證通氣與容量控制通氣在單肺通氣中的效果比較

胡序凱沈華春彭潔陳駿萍

單肺通氣是胸科手術中必不可少的麻醉技術，為手術操作提供了便利，但也有導致肺損傷的潛在風險[1]。壓力控制容量保證通氣（pressure controlled volume garantee，PCV-VG）是一種智能化的新型通氣模式，結合了容量控制和壓力控制兩種通氣模式的優點，近年來逐漸應用于臨床。筆者將PCV-VG和容量控制通氣（volume controlled ventilation，VCV）應用于胸腔鏡下肺葉切除手術，觀察兩者對氧合、氣道壓和肺功能的影響，旨在評估PCV-VG在胸腔鏡下肺葉切除手術中的應用價值，現報道如下。

1　對象和方法

1.1對象選擇本院2011-04—2012-03擇期行胸腔鏡下肺葉切除術的周圍型肺癌患者30例，男20例，女10例，年齡39~76歲，平均（58.4±9.5）歲；體重40~79kg，平均（61.7±9.3）kg；ASAⅡ或Ⅲ級。排除術前合并嚴重心血管、肝、腎疾病、中度以上貧血及肺功能檢查第1秒用力呼氣容積（FVC1）/用力肺活量（FVC）＜65%。本研究經本院倫理委員會批準。采用隨機數字表法分為VCV組（Ⅰ組）和PCV-VG組（Ⅱ組），每組15例。兩組患者一般資料、術前肺功能及血氣分析的差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

1.2方法兩組患者術前均給予氨溴索30mg、異丙托溴銨500μg霧化吸入，2次/d，使用至少2d以上，以改善肺功能，降低氣道阻力，改善肺順應性，預防支氣管痙攣。實施每例麻醉前麻醉機（Avance，軟件版本6.10，GE，美國）均進行系統順應性和泄漏量自檢，通過后備用，監護儀（AS/5，GE，芬蘭）預熱30min以上，并每月進行標準氣體校正?；颊咝g前常規禁食12h，入手術室后持續監測心電圖、無創血壓和指脈搏氧飽和度，局部麻醉下行右頸內靜脈穿刺建立靜脈通道和健側橈動脈穿刺置管接一次性壓力傳感器（Px260，美國愛德華公司）持續監測動脈壓。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖2mg，丙泊酚1~1.5mg/kg，舒芬太尼2~3μg/kg，羅庫溴銨1.0mg/kg，插入氣管導管（墨西哥Sheridan公司），男性ID8.0，女性ID7.5，然后插入支氣管封堵導管（BBT-B3060，日本Coopdech公司），接麻醉機按分組控制通氣，纖維支氣管鏡（LF-DP，日本Olympus公司）下定位患側支氣管，轉換成側臥位后再次用纖維支氣管鏡定位。Ⅰ組通氣模式及參數設置：通氣模式為VCV，潮氣量 8ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比為1∶1.5，無吸氣末平臺，壓力限制設為35cmH2O；Ⅱ組通氣模式為PCV-VG，其余設置同Ⅰ組。麻醉維持：靜脈持續泵注丙泊酚6~9mg/（kg·h），吸入七氟烷1.5%~2.5%，靜脈持續泵注羅庫溴銨5~ 6μg/（kg·min）維持肌松，按需追加舒芬太尼鎮痛，術中維持BIS值40~60；保持血流動力學穩定，如平均動脈壓（MAP）下降超過基礎值30%靜脈注射50μg去氧腎上腺素，升高超過30%靜脈注射烏拉地爾12.5mg。

1.3監測指標分別于側臥位后15min（T0）、單肺通氣后15min（T1）、60min（T2）和恢復雙肺通氣后15min（T3）記錄心率（HR）、MAP、實測潮氣量（TV）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道阻力（Raw）、胸肺順應性（Cdyn）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），同時抽取動脈和中心靜脈血行血氣分析，檢測動脈pH值、血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（Pa－CO2）、血氧飽和度（SaO2）和血紅蛋白（Hb）及相對應的中心靜脈血氧分壓（PvO2）和血氧飽和度（SvO2）等指標，根據4個時點血氣分析結果計算肺內分流率（Qs/Qt）

表1　兩組患者一般資料、術前肺功能及血氣分析的比較

=（CcO2-CaO2）（/CcO2-CvO2）×100%；其中，CcO2=Hb× 1.34×SaO2+（713-PaCO2/0.8）×0.0031；CaO2=Hb×1.34× SaO2+PaO2×0.0031；CvO2=Hb×1.34×SvO2+PvO2×0.0031（CcO2：肺毛細血管血氧含量；CaO2：動脈氧含量；CvO2：混合靜脈氧含量）。

1.4統計學處理采用SPSS21.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組內不同時點的比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。

2　結果

兩組患者各時點HR、MAP、TV和PETCO2組間、組內比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。與T0時比較，Ⅰ組T1、T2時Raw升高（P＜0.05），Ⅱ組T1、T2時Ppeak升高（P＜0.01），Cdyn和PaO2降低（P＜0.01）；與Ⅰ組比較，Ⅱ組T1、T2時Ppeak、Qs/Qt降低，Cdyn升高（均P＜0.01），詳見表2。

表2　兩組患者循環和呼吸力學指標的比較

3　討論

VCV模式目前是臨床麻醉中最常用的通氣模式，在吸氣相呼吸機向患者送氣的過程中流量逐漸增大，氣道壓力也逐步升高，直到在設定的時間內達到設定TV，轉換成呼氣相，在吸氣相中隨著氣流和氣道壓力的逐步提升小氣道和肺泡逐步膨脹，但是順應性高的肺泡組織由于阻力低而能獲得更多的通氣。由于VCV模式的氣流是遞增氣流，氣道壓力在吸氣末才達到高峰，順應性低的小氣道可能才開放而呼吸機已轉成呼氣相，使順應性低的肺泡組織不能得到充分的通氣，造成通氣血流比例失調，并且VCV模式氣道壓力高，容易發生肺部損傷。機械通氣相關性肺損傷一直備受關注，近年來提出的各種保護性肺通氣策略，主要包括低潮氣量、限壓通氣策略，適中的呼氣末正壓通氣、肺復張手法和高頻振蕩通氣等被證實可以減少肺損傷的發生[2]。

PCV-VG模式也被稱為壓力調節容量控制（PRVC）、Autoflow等，其結合了VCV模式和壓力控制（PCV）兩者的優點，直接設置患者的潮氣量但在送氣的氣流模式采用了PCV模式的遞減氣流并且在通氣過程中會連續測定肺順應性和氣道阻力，根據其力學變化自動調整送氣流速和氣道壓力水平保證預設的潮氣量。PCV-VG模式在吸氣相是遞減氣流，在吸氣初氣道壓力便到達最大值并且一直維持在整個吸氣相，小氣道和肺泡組織能在最短的時間里得到開放，各個小氣道和肺泡之間壓力相等，使順應性低的組織也能得到一定量的通氣，整個吸氣相氣道壓力為一個平臺更有利于氧的彌散，PCV-VG模式單肺通氣期間肺內分流量小于VCV模式，并且PCV-VG模式的低氣道壓力有利于防止肺損傷的發生[3]。單肺通氣時必需控制TV以避免Ppeak超過35 cmH2O，Ppeak超過40cmH2O可能會導致單肺通氣期間通氣側肺過度充氣而損傷[4]，與本研究結果相似，與VCV模式比較，PCV-VG模式單肺通氣后15min后Ppeak降低，而Cdyn升高。機械通氣期間導致肺損傷的主要原因有：吸氣時間過長、Ppeak過高和肺內氣體分布不均勻導致部分肺泡過度膨脹等。Ppeak高于70cmH2O，肺氣壓傷的發生率可達44%[5]。在胸腔鏡下肺葉切除手術中，PCV-VG模式較VCV模式的安全性更高。據此推斷對合并肺部疾病的患者使用PCV-VG模式可能較VCV模式具有更大的優勢。本試驗僅觀察了呼吸系統疾病的患者，PCVVG模式對其呼吸力學的影響是我們今后研究的主要方向。

4　參考文獻

[1]Sentürk M.New concepts of the management of one lung ventilation[J].Curr Opin Anaesthesiol,2006,19(1):1-4.

[2]Ko S C,Zhang H,Haitsma J J,et al.Effects ofPEEP levels following repeated recruitment maneuvers on ventilator-induced lung injury[J].Acta AnaesthesiolScand,2008,52(4):514-521.

[3]Maclntyre N.VentilatoryManagementofAIL/ARDS[J].Semin Respir Crit Care Med,2006,27(4):396-403.

[4]Ronald D,Miller.米勒麻醉學[M].鄧小明譯.7版.北京:北京大學出版社,2011:1864

[5]Dreyfuss D,Saumon G.Ventilator-induced Lung Injury Lessons from Experimental Studies[J].Am J Respir Crit Care Med,1998, 157(1):294-323.

（本文編輯：嚴瑋雯）

收稿日期：（2013-08-19）

作者單位：315010寧波市第二醫院麻醉科

通信作者：陳駿萍，E-mail:13858222873@163.com