血管內介入治療頭頸部放射治療后頸動脈狹窄8例

謝建平　吳承龍

血管內介入治療頭頸部放射治療后頸動脈狹窄8例

謝建平吳承龍

放射治療（以下簡稱放療）是頭頸部惡性腫瘤常用的治療方法之一，患者接受放療時頸部通常被包括在放射野內，因此頸部的各種組織均受到了放射損傷。放射性頸動脈狹窄作為放射損傷的一種類型，早期癥狀并不明顯，但隨著患者生存時間的延長，放療后頸部血管狹窄逐漸出現，可引起腦卒中，從而影響患者生存率。血管內支架置入術是近年發展起來的一種有效的治療手段，2007-03—2012-07我院神經內科對8例因頭頸部惡性腫瘤放療后頸動脈狹窄的患者實行頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS），取得較好效果，現報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料8例患者狹窄血管均為腦梗死責任血管，患者均簽署治療知情同意書，放療后介入治療的入選和排除標準均參照中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南。其中男5例，女3例，年齡52~70歲，中位數62歲。有高血壓5例，糖尿病4例，高脂血癥4例，吸煙史（＞20年，＞20支/d）3例。所有患者均無出血傾向；肝腎功能及血小板均正常，對阿司匹林和氯吡格雷均不過敏，詳見表1。

1.2介入方法

1.2.1術前準備完善各項檢查如血常規、尿常規、大便常規、凝血譜、生化全套等；行TCD、MRI及DSA等檢查，了解動脈狹窄情況。術前3~5d口服阿司匹林腸溶片（商品名：拜阿司匹林，德國拜耳公司產品）100mg/d和氯吡格雷（商品名：波立維，法國賽諾菲－安萬特公司產品）75mg/d，術前1d常規會陰部備皮，常規碘過敏試驗，術前8h禁食、水，術前30min肌肉注射魯米那100mg。麻醉及體位：常規選擇在局部麻醉下進行，但當對側頸動脈亦為重度狹窄或閉塞的高危患者，為保障手術安全與順利進行，選擇在全身麻醉下進行手術。每一步都需要進行神經系統狀態監測,整個過程均有持續的心電及血壓監測,如果需要可于術前或術中安放臨時起搏器。

1.2.2支架置入方法備好各種急救藥品，如阿托品、肝素鈉、魚精蛋白、尿激酶等。在心電監護監測下，建立靜脈通道，采用Seldinger技術穿刺股動脈插入8F動脈鞘，全身肝素化。沿鞘送入8F導引導管至狹窄段近端2cm左右，再次造影確定狹窄位置和狹窄程度，測定狹窄段的長度和血管直徑。在路徑圖引導下將保護裝置送入頸內動脈巖段附近并打開，沿保護傘導絲送入自膨式支架，密切注視心率和血壓變化，在透視下快速將支架對位準確后釋放。若支架置入后殘余狹窄＞50%則送入合適球囊后擴張。再次行血管造影，支架擴張滿意，回收保護裝置結束手術。

1.2.3術后處理適當控制血壓，一般認為將血壓控制在120/80mmHg或術前基礎平均動脈壓的2/3水平是安全的，目的是減少腦的再灌注損傷和腦出血的可能，并監測心率、血壓3d，常規監測凝血譜；皮下注射低分子肝素鈣0.4ml，2次/d，并繼續靜脈微泵輸注尼莫地平注射劑（商品名：尼膜同，德國拜耳醫藥有限公司產品）10mg/d，共3d；口服阿司匹林腸溶片100mg/d和氯吡格雷75mg/d， 3個月后單用阿司匹林腸溶片100mg/d或氯吡格雷75mg/d，長期服用。

1.3隨訪采用電話、通信及門診復查等方式進行隨訪，隨訪內容主要包括：患者有無病情復發及TCD、CT血管造影（CTA）或DSA檢查等。

表1　8例患者的一般情況

2　結果

8例患者均成功置入支架，成功率100%，均使用保護裝置；在圍手術期內均未發生嚴重并發癥。術后有2例發生輕度神經功能缺損癥狀，考慮為微小栓子脫落所致，經治療1周后癥狀消失。有2例出現頭痛情況，考慮過度灌注所致，嚴格控制血壓2d后頭痛消失。隨訪2年期間，1例由于喉癌復發轉移而死亡，1例因出現短暫性腦缺血發作入院復查造影發現原先支架置入側血管顯影良好，而對側頸內動脈又出現狹窄，再次予以支架置入（圖1）；1例出現支架內再狹窄（圖2），予以球囊擴張后癥狀改善，1年后復查DSA未見狹窄。

圖1　1例62歲男性鼻咽癌放療后7年患者2次雙側頸內動脈支架置入術造影所見（A：放療后頸動脈造影顯示左側頸內動脈長段重度狹窄；B、C：置入支架后頸內動脈顯影良好及支架顯影；D：2年后再次復查造影見左側頸內動脈顯影良好；E：右側頸內動脈出現長段不規則狹窄；F：右側頸內動脈予以支架置入術后顯影良好）

3　討論

隨著新的放療技術的廣泛應用和對惡性腫瘤的綜合治療，頭頸部惡性腫瘤患者的生存期逐漸延長，在病灶被控制的同時放射區域及其遠隔部位出現的因放射線照射引起的并發癥越來越受到關注。頸動脈狹窄是頭頸部放療后的一種遲發并發癥，主要是因為放射線對頸動脈壁的長期及反復的照射，使動脈壁出現炎性反應、水腫，細胞變性、壞死、凋亡，血管與周圍組織粘連，纖維細胞增生，從而導致血管腔狹窄。據文獻報道，頭頸部惡性腫瘤放療導致頸動脈動脈壁損傷大致有以下三方面機制：（1）由于血管壁的彈性組織脈管缺血閉塞，逐漸被一些結締組織和肌纖維所覆蓋，導致局部的管壁硬化。（2）由于外膜的纖維化導致管壁狹窄或閉塞。（3）放療加快了動脈粥樣硬化的進程。由于放療后頸動脈狹窄，常常可能導致短暫性腦缺血發作以及腦血管意外發生[1-2]。So等[3]在對24例放療后患者的實驗發現，9例出現了短暫性腦缺血發作，一過性黑曚或腦梗死。

由于長期而反復的放射治療，頭頸部腫瘤放療造成的頸動脈管壁與周圍組織損傷多具有以下特點：血管各層相互粘連，不易剝離，而且由于血管滋養管的消失，動脈壁比較脆弱；放療累及的血管病變范圍廣泛，如頸內動脈和頸總動脈串聯狹窄，使手術操作難度較大；放療后頸部皮膚纖維化，使術后傷口吻合困難；同時部分患者以前進行過頸部腫瘤手術，術后存在廣泛粘連；有些喉癌患者術后留有永久性氣管造口，易引起術后感染。因此放療后頸動脈狹窄實施頸動脈內膜剝脫術比較困難，有研究顯示，對于放療所造成的頸動脈狹窄實施外科手術治療是比較危險的，神經功能缺損和創口愈合困難等并發癥時常發生[4]。因此，CAS作為一種新型的替代治療，由于操作相對簡便，風險相對較小，正越來越多的被應用于放療后頸動脈狹窄患者中。Roubin等[5]對528例患者實施球囊擴張或CAS后調查發現患者術后缺血性腦血管病發生率約5.8%。通過分析顯示CAS的技術成功率可以高達98%左右。但在CAS術前應該充分評價血管的彈性，水腫程度，與周圍組織關系等，可使用無創的超聲技術來綜合評價，盡量避免照射后血管壁水腫高峰期進行治療。有研究顯示放射性血管急性反應期在放療后1個月內發生，可予以腎上腺糖皮質激素治療適當控制血管水腫，有血栓形成時可予以抗血小板甚至抗凝治療[6]。在支架置入過程中有可能出現狹窄段擴張不理想，可予以球囊進行后擴張，但不必追求影像上的完美[7]。對于術后支架內再狹窄的患者可繼續予以血管內成形術：包括單純球囊擴張與支架置入血管成形術。本文有1例患者支架置入術后出現支架內再狹窄，予以球囊擴張后改善，隨訪結果良好。

有學者調查分析顯示，CAS在放療后頸動脈狹窄的療效中，除了短期具有良好效果外，還顯示中期的臨床結果也是安全的，3年的神經功能缺損發生率僅為7%左右，而血管閉塞或再狹窄發生率為18%左右[1]。同時多數患者的死亡是由于腫瘤復發，而非手術治療引起的。本文8例患者中，術中或術后發生的并發癥較少或較輕微，無嚴重神經功能缺損發生。術后有2例發生輕度神經功能缺損癥狀，考慮為微小栓子脫落所致，經治療1周后癥狀消失。有2例出現頭痛情況，考慮過度灌注所致，嚴格控制血壓2d后頭痛消失。支架術后1例由于喉癌復發轉移而死亡，1例在1年后發生支架內再狹窄，予以球囊擴張后癥狀改善，1年后復查DAS未見狹窄。由此可見，CAS對于此類手術的短期或中期療效確切，安全性較高。但從長期療效來看，較高的再狹窄率或血栓形成是這項技術的缺點。然而，文獻報道支架置入術后應用抗血小板聚集、他汀類藥物、抗氧化藥、血管緊張素轉換酶抑制藥等可起到延緩或預防支架內再狹窄的作用，這同時也證實了在CAS治療后實施藥物治療的重要性[8]。

圖2　1例60歲男性鼻咽癌放療后9年患者支架置入術后1年再次造影所見（A：右側頸總動脈支架置入1年后出現支架內再狹窄；B：再次予以支架內球囊擴張后頸總動脈顯影良好，支架形狀良好）

4　參考文獻

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[2]Lam W W,Leung S F,So N M,et al.Incidence of carotid stenosis in nasopharyngealcarcinoma patients after radiotherapy[J].Cancer,2001,92(9):2357-2363.

[3]So N M,Lam WW,Chook P,et al.Carotid intima-media thickness in patients with head and neck irradiation for the treatment of nasopharyngealcarcinoma[J].Clin Radiol,2002,57(7):600-603.

[4]Silverberg G D,Britt R H,Goffinet D R.Radiation induced carotid artery disease[J].Cancer,1978,41:130-137.

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[8]Leborgne L,Fournadjiev J,Pakala R,et al.Antioxidants attenuate athero-sclerotic plaque development in a balloon-denude and radiated hypercholesterolemic rabbit[J].cardiovasc Radiat Med, 2003,4(1):25-28．

（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2013-09-23）

作者單位：312000紹興市人民醫院神經內科