腸內營養支持對老年患者術后營養代謝和腸黏膜通透性的影響

姜正科 鄭武俊 俞曉軍 朱順福 孫元水

腸內營養支持對老年患者術后營養代謝和腸黏膜通透性的影響

姜正科 鄭武俊 俞曉軍 朱順福 孫元水

目的 評價腸內營養對老年患者腹部手術后營養代謝和腸黏膜通透性的影響。 方法 將68例老年腹部手術患者按隨機數字表法分為腸內營養組（腸內組）35例和腸外營養組（腸外組）33例，分別給予整蛋白型腸內營養和等氮、等熱卡的腸外營養，觀察并比較兩組患者血漿谷氨酰胺、蛋白和累積氮平衡水平、腸黏膜通透性、血漿免疫球蛋白lgG和IgM水平以及感染有關并發癥、營養治療費用等的差異。 結果 不同營養支持6d后，腸內組血漿谷氨酰胺（422±54）μmol/L、累積6d氮平衡（30．3±24．0）mg/kg，lgG和lgM分別為（12．4±1．9）g/L和（1450±760）mg/L，均高于腸外組（均P＜0．05）；用藥前后甘露醇/乳果糖比值的差值為0．036±0．019，高于腸外組的0．013±0．011（P＜0．01）；腸內組發生感染并發癥3例，腸外組5例；腸內組的營養治療費用低于腸外組（P＜0．01）。結論 腸內營養能進一步改善患者營養代謝，維護其腸黏膜屏障，減少感染并發癥的發生，且更為經濟。

腸內營養 腸外營養 腸黏膜通透性

腸內和腸外營養是老年外科手術后患者常用的支持治療手段，能明顯改善患者的營養狀況，減少并發癥。對于不能正常進食的患者，若小腸功能正常，則應首選腸內營養[1]。但腸內營養和腸外營養對患者的營養代謝和腸黏膜通透性的影響如何少見報道。因此，筆者對68例腹部外科術后老年患者分別使用腸內營養和普通標準腸外營養，比較兩者對患者營養代謝和腸黏膜通透性的影響，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2011-06—2013-06我院行腹部手術的老年患者68例，男33例，女35例，年齡62～88歲，平均（67.7±11.3）歲。排除體重過重或過輕（超過標準體重±15%）、有未能控制的糖尿病和失代償性甲狀腺功能亢進、肝腎功能嚴重不良（谷丙氨酸氨基轉移酶＞60U/ L、總膽紅素＞25.7μmol/L、尿素氮＞10.7mmol/L、肌酐＞132.9μmol/L），以及有失血性休克等原因引起生命體征不平穩持續24h以上等情況和術后可早期正常進食的患者。采用隨機數字表法分為腸內營養組（腸內組）35例和腸外營養組（腸外組）33例；腸內組男16例，女19例；年齡62～88歲，平均（68.3±11.2）歲；術前體重50～75kg，平均（65.3±11.3）kg；平均體重指數22.8±4.1；結腸癌根治手術14例，胃癌根治手術8例，肝門膽管癌根治手術2例，胰十二指腸切除術1例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補術6例，胃大部切除術4例。腸外組男17例，女16例，年齡62～84歲，平均（67.9±10.5）歲；術前體重49～73kg，平均（64.9±10.6）kg；平均體重指數22.4±2.5；結直腸癌根治術15例，胃癌根治術6例，肝門部膽管癌根治手術1例，胰十二指腸切除術1例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補術5例，胃大部切除術5例。兩組患者性別、年齡、體重以及所患疾病和手術種類等方面差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 腸內組使用軟包裝液體整蛋白型腸內營養劑力蘇（德國費森尤斯公司）,其主要成分為：每100ml制劑中含脂肪3.4g（飽和脂肪酸1.6g、多不飽和脂肪酸1.3g、中鏈脂肪1.2g），蛋白質3.8g，碳水化合物13.8g，微量元素、維生素和電解質，水84ml，滲透壓250mmol/L，按氮0.2g/（kg·d）、熱量25kcal/（kg·d）計算用量。腸外組使用20%中/長鏈脂肪乳注射液（德國費森尤斯公司）及10.36%復方氨基酸（天津氨基酸公司），在超凈室配制與腸內組等氮、等熱卡的標準腸外營養制劑，熱、氮的比值為156∶1，脂肪和葡萄糖的能量各占50%，添加微量元素、維生素和電解質。兩組患者手術后第1、2天均予常規靜脈輸液。術后第3天起腸內組使用腸內營養，腸外組使用腸外營養，術后第3～5天按照患者的耐受性和最終的熱量需求適當增加劑量，不足的量通過常規靜脈輸液補充，即術后第3天（腸內營養第1天）1/3全量；第4天（腸內營養第2天）2/3全量；第5～10天（腸內營養第3～8天）全量。腸內組經管飼（鼻胃管或空腸造瘺管）、腸外組經周圍靜脈中心靜脈置管（PICC）進行。在治療中每天上午9：00開始施行腸內或腸外營養支持，用蠕動泵和輸液泵控制速度，每天營養液的輸注時間為16～20h。

1.3 觀察指標 （1）術后第10天測定血漿谷氨酰胺，使用美國沃特世公司WsterHPLC氨基酸分析儀測定；（2）術后第10天測定血漿前白蛋白、白蛋白和免疫球蛋白（IgG、IgM），使用速率散射法（Array360全自動蛋白測定儀，美國月eckman公司生產及提供試劑）測定；（3）累積6d氮平衡（6d的總入量減去總出量），采用半微量凱氏定氮法測定；（4）術后第10天腸黏膜通透性的評價，使用帶脈沖電化學檢測器（PAD-HPLC,美國Dionex公司）以高壓液相法檢測尿中甘露醇和乳果糖進行評價，此項檢查在北京協和醫院外科營養與代謝實驗室完成；同時記錄耐受性指標如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、肝腎功能、導管并發癥以及與感染有關的并發癥和計算營養支持費用。

1.4 統計學處理 使用SPSS v19.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者營養支持治療前后營養和腸黏膜通透性指標的變化 見表1。

表1 兩組患者營養支持治療前后營養和腸黏膜屏障指標的變化

由表1可見，腸內組血漿谷氨酰胺水平下降幅度顯著大于腸外組（P＜0.01）；腸內組前白蛋白和白蛋白水平下降幅度高于腸外組（P＜0.05）。腸內組的腸黏膜通透性下降幅度明顯低于與腸外組（P＜0.05）。腸內組獲得正氮平衡，兩組患者累計6d氮平衡的差異有統計學意義（P＜0.05）。術后第10天腸內組IgG和IgM水平升高幅度明顯大于腸外組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者并發癥及費用的比較 腸內組術后并發肺部感染2例，切口感染1例；腸外組分別為3例和2例。腸內組給予腸內營養后出現腹脹5例，腹瀉2例，出現在腸內治療初期，放慢點滴速度或2～3d后可緩解，并能堅持完成治療；腸外組患者無不適。腸內組和腸外組有關營養的費用分別為（690.0±85.5）元和（1 960.5± 280.5）元，差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

老年住院患者營養不良臨床上較為常見，國外文獻報道約占20%～60%[1]，北京協和醫院的調查結果為41.6%[2]。腹部手術創傷可引起機體代謝水平提高，如果術后早期未及時提供外源性的熱量，易導致機體增加自身蛋白的分解而加重營養不良[3]，從而增加感染并發癥的發生率，延緩傷口愈合，抑制機體免疫功能，延長住院時間和增高病死率。腸外營養能改善老年患者的營養狀態，已成為臨床常用的支持治療手段；但是較長時間腸外營養治療有可能導致腸黏膜萎縮、通透性增強和淤膽等缺點，造成細菌和內毒素的易位，引發敗血癥，最終可導致多器官衰竭。腸內營養可刺激內臟和肝臟循環，提高黏膜血的流量，防止黏膜酸中毒和通透性紊亂，且費用較低[4]。

常用的腸內營養制劑包括氨基酸型、短肽型和整蛋白型等類型，對于腸功能基本正常腹部手術后的老年患者，整蛋白型腸內營養制劑能滿足其營養需求。此外，整蛋白型腸內營養制劑經管飼后，蛋白在小腸分解吸收，其分解產生的谷氨酰胺是腸黏膜細胞的主要能源，能維持腸的正常通透性和絨毛的高度。在手術、創傷等應激狀態下，肌肉和肺內的谷氨酰胺加速外流，為腸、免疫細胞和腎臟提供底物，從而造成游離谷氨酰胺濃度顯著下降。術后補充整蛋白型的腸內營養制劑或谷氨酰胺，可以升高血谷氨酰胺濃度，從而可維護腸黏膜屏障和改善免疫功能，減少各種感染并發癥的發生[5-6]。

本研究結果顯示，營養支持6d后，腸內組血漿谷氨酰胺、前白蛋白濃度明顯高于腸外組，累積氮6d平衡、甘露醇/乳果糖比值顯著優于腸外組，表明腸內組的腸黏膜屏障較為完好。腸內營養能改善機體免疫功能，本資料僅觀察了免疫球蛋白，腸內組術后IgG和IgM變化結果明顯優于腸外組，差異有統計學意義。腸內組術后發生的感染并發癥少于腸外組，可能與不同的營養支持有關；腸內組患者有腹脹和腹瀉等不適感覺，短期適應和恒溫下的緩慢滴注后緩解，腸外組可能會出現靜脈導管并發癥，本組患者均使用PICC技術，較為安全和少有并發癥；兩組營養液費用的差異有統計學意義。

由此可見，老年患者經過手術創傷，更需要營養支持治療；對于腸功能基本正常者，腸內營養優于腸外營養，更符合生理和滿足患者術后恢復的需要；而且經濟、方便、功效高和耐受性好，使用整蛋白型的腸內營養制劑無疑是老年腹部手術后患者較好的營養治療手段。

[1]Souba W W．Nutritional support[J]．Durg Therapy,1997,336(2)：41-48．

[2]于康,陳偉．外科老年住院患者的營養狀況評定[J]．營養學報,1999,21 (2)：212-215．

[3]秦環龍佟大年．腹部外科手術后腸內與腸外營養的選擇[J]．臨床外科雜志,2008,16(7)：438-440．

[4]李元新,黎介壽．腸內營養支持的進展[J]．江蘇臨床醫學雜志,2002,2 (6)：90-95．

[5]刑雪,葛忠,布向陽,等．腹部大手術后早期腸內營養的免疫學研究[J]．中國現代普通外科進展,2011,14(1)：42-44．

[6] King B K,Kudsk K A,Li J,et al．Route and type of nutrition influence mucosal immunity to bacterial pneumonia[J]．Ann Surg, 1999,229(2)：272-278．

Nutritional metabolism and intestinal permeability in elderly patients with postoperative enteral nutrition or parenteral nutrition

ObjectiveTo evaluate the nutritional metabolism and intestinal permeability in elderly patients with postoperative enteral nutrition(EN)or parenteral nutrition(PN)．Methods Sixty eight elderly patients undergoing abdominal operation were randomly divided into EN group(n=35)and PN group(n=33)．EN group received protein nutrition(Fresubin neutral),PN group received protein nutrition of equal nitrogen and equal calories with the EN group．The plasma glutamine concentration,plasma protein and accumulated nitrogen balance,intestinal permeability,immune globulin(IgG,IgM)and infection-related complications, nutritional treatment costs were documented and compared．Results After 6d of nutritional support,the plasma glutamine concentration(422±54μmol/L),accumulated nitrogen balance(30．3±24．0 mg/kg),IgG(12．4±1．9g/L)and IgM(1450±760Mg/L) in EN group were higher than those in PN group(P＜0．05)．Change of L/M ratio in EN group was higher than that in PN group (0．036±0．0191,0．013±0．011,P＜0．01)．One patient in EN group and two patients in PN group presented infection-related complications．The cost of nutritional support in EN group was lower than that in PN group(P＜0．01)．Conclusion Enteral nutrition can improve nutritional metabolisim,support intestinal permeability barrier,decrease the complications and more economical in elderly patients after abdominal operation．

Enteral nutrition Parenteral nutrition Intestinal permeability

2013-12-13）

（本文編輯：嚴瑋雯）

311400 富陽市人民醫院普外科

姜正科，E-mail：Fyjiangzk@163.com