老年糖尿病患者全麻術(shù)后譫妄篩查的研究

錢彥 吳紅英 吳悅 徐文斌 盧偉良

老年糖尿病患者全麻術(shù)后譫妄篩查的研究

錢彥 吳紅英 吳悅 徐文斌 盧偉良

目的 探討老年糖尿病患者全麻術(shù)后譫妄發(fā)生率和譫妄篩查量表的篩查效度。 方法 以DSM-IV診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查140例老年糖尿病患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，評價重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（ICDSC）的篩查效果。 結(jié)果 老年糖尿病患者全麻術(shù)后譫妄發(fā)生率為23．8%；ICDSC篩查敏感度0．935，特異度0．889，陽性預(yù)測值0．725，陰性預(yù)測值0．978，一致性Kappa系數(shù)為0．750。 結(jié)論 老年糖尿病患者全麻術(shù)后譫妄應(yīng)引起高度關(guān)注，可使用有效篩查工具ICDSC進(jìn)行常規(guī)篩查，提前預(yù)防和干預(yù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低病死率。

術(shù)后譫妄 糖尿病 全身麻醉 老年患者

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，PD）是指在手術(shù)麻醉后表現(xiàn)為急性的認(rèn)知和注意力障礙[1]，其特點(diǎn)為起病急，一般在術(shù)后數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)發(fā)生，病情波動且可逆，增加治療、護(hù)理困難，影響疾病康復(fù)，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是老年患者術(shù)后最常見且危害大的精神并發(fā)癥。隨著老齡人口的增加，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)指征的擴(kuò)大，越來越多的老年人以及合并其他疾病的老年患者接受全麻手術(shù)。筆者采用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（ICDSC）[2-3]對合并糖尿病的老年患者全麻術(shù)后進(jìn)行譫妄篩查，為積極預(yù)防、早期干預(yù)提供策略和依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013-01—10行全麻手術(shù)的老年患者共140例，完成評估130例，男52例，女78例；年齡60～85歲，平均（74.00±7.12）歲；體重44～80kg，平均（59.00±5.34）kg；手術(shù)時間（156.0±33.7）min；ASAI～I(xiàn)I 117例（90%），III～I(xiàn)V 13例（10%）。此研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，患者家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)靜脈和（或）吸入全身麻醉；（2）合并糖尿病；（3）年齡≥60歲。排除有精神疾病及腦血管疾病者。

1.2 ICDSC 包括8個評分項(xiàng)目，第1項(xiàng)為意識狀態(tài)改變的水平，包括5個意識狀態(tài)備選項(xiàng)，當(dāng)患者沒有反應(yīng)或僅對強(qiáng)烈和重復(fù)刺激有反應(yīng)時，暫時不繼續(xù)進(jìn)行評估，只有當(dāng)患者處于正常狀態(tài)，或?qū)p中度刺激有反應(yīng)以及對正常刺激反應(yīng)過激時，才繼續(xù)評估余下的7個項(xiàng)目，依次為注意力不集中、定向障礙、幻覺或幻想、精神運(yùn)動型興奮或遲鈍，不恰當(dāng)?shù)难哉Z或情緒、睡眠/清醒周期紊亂和癥狀波動。根據(jù)患者有無相應(yīng)明顯癥狀評為1分或0分，總分為8分，得分≥4分提示譫妄陽性。中文版ICDSC具有滿意的信度和效度，診斷閾值為4分時其敏感度和特異度分別為99%和64%[3]。

1.3 研究方法 由筆者于術(shù)后24h內(nèi)完成對研究對象的ICDSC評分，研究前經(jīng)過培訓(xùn)，能熟練完成評估。評估完成后5min內(nèi)，由1位固定、有經(jīng)驗(yàn)且對ICDSC評分不知情的精神專科醫(yī)師使用《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》（DSM-IV)進(jìn)行評估，并作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用；以DSM-IV為金標(biāo)準(zhǔn)，計算ICDSC量表的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和Kappa值。

2 結(jié)果

老年糖尿病患者術(shù)后ICDSC篩查譫妄的結(jié)果詳見表1。以DSM-IV診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，老年糖尿病患者全麻術(shù)后發(fā)生譫妄率為23.8%（31/130），男性（19/52）高于女性（12/78）。ICDSC篩查敏感度0.935，特異度0.889，陽性預(yù)測值0.725，陰性預(yù)測值0.978，一致性Kappa系數(shù)為0.750。

表1 老年糖尿病患者術(shù)后ICDSC篩查譫妄的結(jié)果（例）

3 討論

PD是老年人術(shù)后常見的精神并發(fā)癥，其發(fā)生率為10%～50%，甚至有報道危重患者發(fā)生率高達(dá)83%[4-5]，常發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)。本研究顯示，老年糖尿病患者全麻術(shù)后譫妄發(fā)生率為23.8%，高于張承華等[1]報道的18.58%。雖然接受手術(shù)的老年女性患者多于男性，但其PD的發(fā)生率低于男性。性別因素是否為譫妄的影響因素，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。張承華等[1]報道高齡、全麻、合并肺心病、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛是術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險因素，但本研究預(yù)測糖尿病也可能是其發(fā)生的另一個獨(dú)立危險因素。

譫妄發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制目前并不是十分清楚，目前主要有神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說和慢性應(yīng)激學(xué)說[6]，少有糖尿病患者和譫妄的相關(guān)性研究，僅有部分文獻(xiàn)提到血糖異常可能是PD的相關(guān)因素[7-8]。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者機(jī)體對全麻手術(shù)肯定是存在應(yīng)激，再加上糖代謝紊亂，誘發(fā)內(nèi)分泌軸紊亂，從而導(dǎo)致譫妄發(fā)生；而且馬昊等[9]也證實(shí)了譫妄發(fā)生與腦葡萄糖代謝顯著下降有關(guān)，這可能是糖尿病患者易發(fā)生PD的原因之一，也可能是本研究老年糖尿病患者PD發(fā)生率高于文獻(xiàn)報道的一般老年患者的原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，PD雖然是術(shù)后常見的精神并發(fā)癥，但臨床醫(yī)護(hù)人員對其觀察重視是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，尤其是安靜型譫妄，易被漏診和忽略，甚至有些醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足，誤以為是抑郁或清醒平靜的正常狀態(tài)。本研究采用篩查評估量表ICDSC，在重癥監(jiān)護(hù)中評估患者譫妄具有很好的信效度[10]，劉尚昆等[3]證實(shí)其在術(shù)后麻醉恢復(fù)期間的譫妄評估也具有較理想的信效度，但未見專門用于某疾病患者PD研究。此量表?xiàng)l目清晰，評估簡單，可通過觀察完成，不需要語言交流，對于全身麻醉恢復(fù)期患者，以及帶著通氣導(dǎo)管的患者也適用。本研究顯示，ICDSC的敏感度為0.935，陰性預(yù)測值0.978，具有良好的篩查效度，是非精神科醫(yī)護(hù)人員篩查譫妄的有效工具。相對而言，DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)是非常全面，但適用對象為精神科專家，若缺乏足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)，很難對患者作出準(zhǔn)確評估，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的專科人員，也需要較長時間才能完成評估，故不適合麻醉科及其他手術(shù)科室醫(yī)師使用。建議老年糖尿病患者PD篩查評估作為麻醉科及手術(shù)科室的一項(xiàng)常規(guī)，早期篩查診斷，積極干預(yù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低病死率。

[1] 張承華,麻偉青,楊云麗．老齡患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率及危險因素分析[J]．昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,31(11)：137-139．

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[3]劉尚昆,梅偉,張治國．重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表在麻醉蘇醒期患者中使用的信效度分析[J]．護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(10)：4-7．

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[8]劉毅,陳海云,喻秀兵．老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的相關(guān)問題[J]．中國老年學(xué)雜志,2009,29(21)：2829-2830．

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Screening of postoperative delirium in elderly diabetic patients after general anesthesia

ObjectiveTo investigate the incidence of postoperative delirium in elderly diabetic patients after general anesthesia． Methods The incidence of postoperative delirium in 140 elderly diabetic patients after general anesthesia was screened with Intensive Care Delirium Screening Scale(ICDSC)．With DSM-IV as the gold standard for diagnosis of delirium,the validity of ICDSC was evaluated．Results The incidence of delirium was 23．8%in 140 postoperative elderly patients with diabetes．The sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value of ICDSC in diagnosis of delirium were 0．935,0．889,0．725 and 0．978,respectively;and the kappa consistency coefficient was 0．750． Conclusion The incidence of postoperative delirium in elderly patients with diabetes is relatively high,and ICDSC can be used effectively in screening of delirium for postoperative patients．

Postoperative delirium Diabetes General anesthesia Elderly patients

2013-12-06）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

313009 湖州市南潯人民醫(yī)院麻醉科（錢彥、吳悅、徐文斌、盧偉良），神經(jīng)內(nèi)科（吳紅英）

錢彥，E-mail:13967289761@163.com