老年糖尿病患者全麻術后譫妄篩查的研究

錢彥 吳紅英 吳悅 徐文斌 盧偉良

老年糖尿病患者全麻術后譫妄篩查的研究

錢彥 吳紅英 吳悅 徐文斌 盧偉良

目的 探討老年糖尿病患者全麻術后譫妄發生率和譫妄篩查量表的篩查效度。 方法 以DSM-IV診斷作為金標準，調查140例老年糖尿病患者術后譫妄發生率，評價重癥監護譫妄篩查量表（ICDSC）的篩查效果。 結果 老年糖尿病患者全麻術后譫妄發生率為23．8%；ICDSC篩查敏感度0．935，特異度0．889，陽性預測值0．725，陰性預測值0．978，一致性Kappa系數為0．750。 結論 老年糖尿病患者全麻術后譫妄應引起高度關注，可使用有效篩查工具ICDSC進行常規篩查，提前預防和干預，減少術后并發癥，降低病死率。

術后譫妄 糖尿病 全身麻醉 老年患者

術后譫妄（postoperative delirium，PD）是指在手術麻醉后表現為急性的認知和注意力障礙[1]，其特點為起病急，一般在術后數小時或數日內發生，病情波動且可逆，增加治療、護理困難，影響疾病康復，增加經濟負擔，是老年患者術后最常見且危害大的精神并發癥。隨著老齡人口的增加，醫療技術的發展，手術指征的擴大，越來越多的老年人以及合并其他疾病的老年患者接受全麻手術。筆者采用重癥監護譫妄篩查量表（ICDSC）[2-3]對合并糖尿病的老年患者全麻術后進行譫妄篩查，為積極預防、早期干預提供策略和依據，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013-01—10行全麻手術的老年患者共140例，完成評估130例，男52例，女78例；年齡60～85歲，平均（74.00±7.12）歲；體重44～80kg，平均（59.00±5.34）kg；手術時間（156.0±33.7）min；ASAI～II 117例（90%），III～IV 13例（10%）。此研究經本院醫學倫理委員會同意，患者家屬均知情同意。納入標準：（1）經靜脈和（或）吸入全身麻醉；（2）合并糖尿病；（3）年齡≥60歲。排除有精神疾病及腦血管疾病者。

1.2 ICDSC 包括8個評分項目，第1項為意識狀態改變的水平，包括5個意識狀態備選項，當患者沒有反應或僅對強烈和重復刺激有反應時，暫時不繼續進行評估，只有當患者處于正常狀態，或對輕中度刺激有反應以及對正常刺激反應過激時，才繼續評估余下的7個項目，依次為注意力不集中、定向障礙、幻覺或幻想、精神運動型興奮或遲鈍，不恰當的言語或情緒、睡眠/清醒周期紊亂和癥狀波動。根據患者有無相應明顯癥狀評為1分或0分，總分為8分，得分≥4分提示譫妄陽性。中文版ICDSC具有滿意的信度和效度，診斷閾值為4分時其敏感度和特異度分別為99%和64%[3]。

1.3 研究方法 由筆者于術后24h內完成對研究對象的ICDSC評分，研究前經過培訓，能熟練完成評估。評估完成后5min內，由1位固定、有經驗且對ICDSC評分不知情的精神專科醫師使用《診斷與統計手冊：精神障礙》（DSM-IV)進行評估，并作為診斷金標準。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件，計量資料采用；以DSM-IV為金標準，計算ICDSC量表的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和Kappa值。

2 結果

老年糖尿病患者術后ICDSC篩查譫妄的結果詳見表1。以DSM-IV診斷為金標準，老年糖尿病患者全麻術后發生譫妄率為23.8%（31/130），男性（19/52）高于女性（12/78）。ICDSC篩查敏感度0.935，特異度0.889，陽性預測值0.725，陰性預測值0.978，一致性Kappa系數為0.750。

表1 老年糖尿病患者術后ICDSC篩查譫妄的結果（例）

3 討論

PD是老年人術后常見的精神并發癥，其發生率為10%～50%，甚至有報道危重患者發生率高達83%[4-5]，常發生在術后數小時至數日內。本研究顯示，老年糖尿病患者全麻術后譫妄發生率為23.8%，高于張承華等[1]報道的18.58%。雖然接受手術的老年女性患者多于男性，但其PD的發生率低于男性。性別因素是否為譫妄的影響因素，有待進一步研究證實。張承華等[1]報道高齡、全麻、合并肺心病、手術時間、術后疼痛是術后發生譫妄的獨立危險因素，但本研究預測糖尿病也可能是其發生的另一個獨立危險因素。

譫妄發生的病理生理學機制目前并不是十分清楚，目前主要有神經遞質學說和慢性應激學說[6]，少有糖尿病患者和譫妄的相關性研究，僅有部分文獻提到血糖異常可能是PD的相關因素[7-8]。但進一步分析發現，糖尿病患者機體對全麻手術肯定是存在應激，再加上糖代謝紊亂，誘發內分泌軸紊亂，從而導致譫妄發生；而且馬昊等[9]也證實了譫妄發生與腦葡萄糖代謝顯著下降有關，這可能是糖尿病患者易發生PD的原因之一，也可能是本研究老年糖尿病患者PD發生率高于文獻報道的一般老年患者的原因。

本研究發現，PD雖然是術后常見的精神并發癥，但臨床醫護人員對其觀察重視是遠遠不夠的，尤其是安靜型譫妄，易被漏診和忽略，甚至有些醫護人員認知不足，誤以為是抑郁或清醒平靜的正常狀態。本研究采用篩查評估量表ICDSC，在重癥監護中評估患者譫妄具有很好的信效度[10]，劉尚昆等[3]證實其在術后麻醉恢復期間的譫妄評估也具有較理想的信效度，但未見專門用于某疾病患者PD研究。此量表條目清晰，評估簡單，可通過觀察完成，不需要語言交流，對于全身麻醉恢復期患者，以及帶著通氣導管的患者也適用。本研究顯示，ICDSC的敏感度為0.935，陰性預測值0.978，具有良好的篩查效度，是非精神科醫護人員篩查譫妄的有效工具。相對而言，DSM-Ⅳ診斷標準是非常全面，但適用對象為精神科專家，若缺乏足夠的臨床經驗，很難對患者作出準確評估，即使經驗豐富的專科人員，也需要較長時間才能完成評估，故不適合麻醉科及其他手術科室醫師使用。建議老年糖尿病患者PD篩查評估作為麻醉科及手術科室的一項常規，早期篩查診斷，積極干預，減少術后并發癥，降低病死率。

[1] 張承華,麻偉青,楊云麗．老齡患者術后譫妄的發生率及危險因素分析[J]．昆明醫學院學報,2010,31(11)：137-139．

[2]Bergeron N,Dubois M J,Dumont M,et al．Intensive Care Delirium Screening Checklist：evaluation of a new screening tool[J]．Intensive Care Med,2001,27(5)：859-864．

[3]劉尚昆,梅偉,張治國．重癥監護譫妄篩查量表在麻醉蘇醒期患者中使用的信效度分析[J]．護理學雜志,2010,25(10)：4-7．

[4] Young J,Inouye S K．Delirium in older people[J]．BMJ,2007,334 (7598)：842-846．

[5] Bruce A J,Ritchie C W,Blizard R,et al．The incidence of delirium associated with orthopedic surgery：a meta-analytic review[J]．Int Psychogeriatr,2007,19(2)：197-214．

[6]Maldonado J R．Neuropathogenesis of delirium：review of current etiologic theories and common pathways[J]．Am J Geriatr Psychiatry,2013,21(12)：1190-1222．

[7]姜昕,張艷春,韓香淑．老年患者發生術后譫妄的臨床研究[J]．中國醫藥導報,2010,7(10)：12-13．

[8]劉毅,陳海云,喻秀兵．老年患者術后譫妄發生的相關問題[J]．中國老年學雜志,2009,29(21)：2829-2830．

[9]馬昊,歐陽文,莫逸,等．術后譫妄老年病人腦葡萄糖代謝的變化及右美托咪定對其影響[J]．中華麻醉學雜志,2012,32(12)：1417-1420．

[10]Roberts B,Rickard C M,Rajbhandari D,et al．Multi-centre study of delirium in ICU patients using a simple screening tool[J]．Aust Crit Care,2005,18(1)：6216．

Screening of postoperative delirium in elderly diabetic patients after general anesthesia

ObjectiveTo investigate the incidence of postoperative delirium in elderly diabetic patients after general anesthesia． Methods The incidence of postoperative delirium in 140 elderly diabetic patients after general anesthesia was screened with Intensive Care Delirium Screening Scale(ICDSC)．With DSM-IV as the gold standard for diagnosis of delirium,the validity of ICDSC was evaluated．Results The incidence of delirium was 23．8%in 140 postoperative elderly patients with diabetes．The sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value of ICDSC in diagnosis of delirium were 0．935,0．889,0．725 and 0．978,respectively;and the kappa consistency coefficient was 0．750． Conclusion The incidence of postoperative delirium in elderly patients with diabetes is relatively high,and ICDSC can be used effectively in screening of delirium for postoperative patients．

Postoperative delirium Diabetes General anesthesia Elderly patients

2013-12-06）

（本文編輯：嚴瑋雯）

313009 湖州市南潯人民醫院麻醉科（錢彥、吳悅、徐文斌、盧偉良），神經內科（吳紅英）

錢彥，E-mail:13967289761@163.com