糖皮質(zhì)激素預防成人氣管插管拔管后喉喘鳴和再插管發(fā)生率的薈萃分析

宗酉明 陳智清 曹偉中

糖皮質(zhì)激素預防成人氣管插管拔管后喉喘鳴和再插管發(fā)生率的薈萃分析

宗酉明 陳智清 曹偉中

目的 探討糖皮質(zhì)激素預防成人氣管插管拔管后喉喘鳴和再插管發(fā)生率的作用。 方法 通過計算機和手工檢索中文期刊數(shù)據(jù)庫，Pubmed、Embase、Web of Science數(shù)據(jù)庫，收集文獻報道成人氣管插管拔管前靜脈注射地塞米松或氫化可的松或甲基強的松龍預防氣管拔管后喉喘鳴和再插管發(fā)生率的臨床隨機雙盲對照研究，并行Meta分析。 結(jié)果 納入6篇隨機雙盲對照研究，患者共1 717例，其中糖皮質(zhì)激素預防組884例，0．9%氯化鈉溶液安慰對照組833例。3篇文獻應用氣囊放氣漏氣量預測喉喘鳴高風險患者作為研究對象，3篇未進行喉喘鳴高風險患者篩選。拔管前靜脈注射糖皮質(zhì)激素能降低患者拔管后喉喘鳴發(fā)生率（RR 0．37，95%CI 0．21～0．64）；減少拔管后再插管發(fā)生率（RR 0．40,95%CI 0．25～0．63），但不能降低未進行喉喘鳴高風險評估亞組患者拔管后喉喘鳴發(fā)生率（RR 0．39，95%CI 0．13～1．21）。 結(jié)論 對成人喉喘鳴高風險患者建議在拔管前常規(guī)應用糖皮質(zhì)激素預防拔管后喉喘鳴和再插管發(fā)生率，其作用與糖皮質(zhì)激素預防使用的開始時間和使用劑量有關(guān)。

糖皮質(zhì)激素 氣管拔管 喉喘鳴 再插管

在救治危重患者過程中，氣管插管是建立人工氣道進行機械通氣支持的常用技術(shù)。雖然目前氣管插管均采用了大容量低壓氣囊設計的導管，但插管時間超過24h仍然可能對氣管黏膜產(chǎn)生機械性壓迫刺激而出現(xiàn)黏膜水腫、炎癥及潰瘍，導管拔除后易出現(xiàn)喉喘鳴、喉頭水腫等急性呼吸道梗阻癥狀，甚至需要進行氣管再插管[1-2]，以致延長ICU滯留時間，增加醫(yī)療費用、院內(nèi)感染等發(fā)生風險以及病死率[3]。在新生兒或兒童中應用糖皮質(zhì)激素來預防氣管插管拔管后喉喘鳴的研究結(jié)論基本一致[4-6]，但對于應用糖皮質(zhì)激素預防成人氣管插管拔管后喉喘鳴以及降低氣管再插管率等研究和薈萃分析尚無定論[7]。部分早期研究報道認為應用糖皮質(zhì)激素無效，也有文獻認為對于氣管插管時間超過24h、氣囊放氣漏氣量＜潮氣量的24%或＜110ml的喉喘鳴高風險患者，糖皮質(zhì)激素預防性應用是有效的[8]。為此，筆者對1980-01-01—2013-06-30公開發(fā)表的6篇臨床隨機對照研究文獻進行薈萃分析，以期為臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 計算機聯(lián)機中文檢索中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（C月M）、維普和萬方中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫。英文檢索Pubmed、Embase、Web of Science數(shù)據(jù)庫，并輔以文獻追溯和手工檢索。檢索策略如下：（1）檢索關(guān)鍵詞中文為地塞米松、氫化可的松、甲基強的松龍、倍他米松和氣管拔管、喉頭水腫、喉喘鳴、氣道梗阻、再插管，英文為extubation、postextubation、post-extubation、laryngeal edema、laryngeal stridor、reintubation、airway obstruction and dexamethasone、hydrocortisone、methylprednisolone、betalmisone；（2）語種限為中文和英文；（3）研究年限為1980-01-01—2013-06-30；（4）研究對象限制在“人類”，且年齡≥15周歲；（5）研究類型為臨床隨機雙盲對照病例研究。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：（1）在內(nèi)外科ICU接受氣管插管呼吸機機械通氣治療后患者符合脫機標準，采用隨機雙盲法在氣管插管拔管前靜脈注射糖皮質(zhì)激素或者0.9%氯化鈉溶液安慰劑的對照試驗，距末次給藥至少1h；（2）有研究開展或發(fā)表的時間和地點，并以論文形式發(fā)表；（3）文獻研究方法、機械通氣患者撤機條件、撤機方法和拔管失敗的判定標準基本一致；（4）糖皮質(zhì)激素預防組和安慰劑對照組樣本量明確，組間在基線水平均衡可比。排除標準：（1）年齡＜15周歲；（2）排除咽喉部炎癥、損傷和外科手術(shù)等，不包括麻醉手術(shù)后拔管及氣管插管保留時間＜24h；（3）原有基礎(chǔ)疾病應用糖皮質(zhì)激素治療者，或拔管前1周內(nèi)接受激素和其他非甾體類抗炎藥物治療者；（4）曾經(jīng)拔管后出現(xiàn)急性呼吸道梗阻者；（5）重復報道的文獻，質(zhì)量差、報道信息太少及無法利用的文獻；未涉及治療預后信息的文獻；（6）無法獲得原始數(shù)據(jù)的研究。

1.3 質(zhì)量評定 由2位評價員分別獨立進行質(zhì)量評價和資料提取，交叉核對結(jié)果。采用Jadad量表進行評定，分為1～5分（1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究）。評價內(nèi)容包括：患者是否隨機分組；是否采用盲法；是否描述失訪、病例脫落及處理情況；組間基線是否具有可比性；除干預措施外其他處理是否一致；對干預措施的估計是否準確。如遇評價結(jié)果分歧時，通過討論解決或由第三方仲裁解決。獲得的臨床試驗文獻如資料不全或無法獲取原始資料，則剔除該研究。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.2統(tǒng)計軟件。組間異質(zhì)性檢驗采用I2表示，I2值從0%到100%，0%說明無異質(zhì)性，越大說明異質(zhì)性越顯著。若研究組間異質(zhì)性檢驗無顯著，則采用Mantel-Haenszel固定效應模型；若異質(zhì)性檢驗顯著，則采用Mantel-Haenszel隨機效應模型。發(fā)表性偏倚采用倒漏斗形圖顯示。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選納入情況 共檢索符合納入標準糖皮質(zhì)激素預防性應用對成人氣管插管拔管后喉喘鳴和再插管影響的隨機雙盲安慰劑對照研究共6篇，詳見表1，總病例數(shù)1 717例，其中糖皮質(zhì)激素預防組884例，安慰對照組833例。3篇文獻應用氣囊放氣漏氣量預測喉喘鳴高風險患者作為研究對象，3篇未進行喉喘鳴高風險患者篩選。

2.2 靜脈注射糖皮質(zhì)激素對成人氣管插管拔管后喉喘鳴的影響 見圖1。

由圖1可見，成人氣管插管拔管后喉喘鳴發(fā)生率激素預防組和安慰對照組分別為5.3%（47/884）和16.8%（140/833）（RR 0.37，95%CI 0.21～0.64，P＜0.01）。成人喉喘鳴高風險患者氣管插管拔管后喉喘鳴發(fā)生率激素預防組和安慰對照組分別為11.0%（18/163）和31.9%（37/116）（RR 0.35，95%CI 0.21～0.59，P＜0.01）；未進行喉喘鳴高風險評估亞組患者氣管拔管后喉喘鳴發(fā)生率激素預防組和安慰對照組分別為4.0%（29/721）和14.4%（103/717）（RR 0.39，95%CI 0.13～1.21，P=0.10）。

2.3 靜脈注射糖皮質(zhì)激素對成人氣管拔管后再插管的影響 見圖2。

由圖2可見，成人氣管插管拔管后再插管發(fā)生率激素預防組和安慰對照組分別為2.7%（24/884）和6.2%（52/833）（RR 0.40，95%CI 0.25～0.63，P＜0.01）。成人喉喘鳴高風險患者氣管插管拔管后再插管發(fā)生率激素預防組和安慰對照組分別為5.5%（9/163）和17.2%（20/ 116）（RR 0.31，95%CI 0.14～0.65，P＜0.01）；未進行喉喘鳴高風險評估亞組患者氣管插管拔管后再插管發(fā)生率激素預防組和安慰對照組分別為2.1%（15/721）和4.5%（32/717）（RR 0.47，95%CI 0.26～0.84，P=0.01）。

2.4 發(fā)表性偏倚分析 糖皮質(zhì)激素預防性使用對成人喉喘鳴高風險患者和未進行高風險評估患者氣管插管拔管后喉喘鳴發(fā)生率和再插管發(fā)生率的倒漏斗圖形見圖3，說明6篇文獻研究發(fā)表性偏倚不顯著。

3 討論

氣管插管并發(fā)癥主要發(fā)生在氣管插管時、導管留置時以及氣管導管拔管時。由于氣管黏膜疏松，氣管導管及其氣囊可對氣管黏膜產(chǎn)生機械性壓迫或損傷，引起局部的炎性反應而出現(xiàn)氣管或喉頭水腫，文獻報道其發(fā)生率可高達6%～37%[12]。嚴重的喉頭水腫可能會因為呼吸道梗阻而需氣管再插管，并因此延長患者ICU滯留時間，增加住院費用以及患者的院內(nèi)感染發(fā)生風險和病死率。盡管診斷喉頭水腫的金標準是喉鏡或氣管鏡直視檢查，但在臨床上以出現(xiàn)喉喘鳴輔助判斷。

預防氣管拔管后喉喘鳴和防止拔管后再插管的發(fā)生一直倍受關(guān)注[15]。對于短時間氣管插管患者，包括麻醉期間的氣管插管，拔管后較少引起喉喘鳴和再插管，對于插管時間24h以上的患者，拔管后喉喘鳴的發(fā)生率明顯增加。應用氣囊放氣漏氣量試驗，根據(jù)漏氣量的大小可預測是否有發(fā)生喉喘鳴的風險。氣囊放氣漏氣量＜潮氣量的24%或＜110ml屬于喉喘鳴高風險人群，說明氣管導管和氣管間的間隙小，拔管后很可能會發(fā)生喘鳴、喉頭水腫和急性呼吸道梗阻等[8，11]。近來有學者應用超聲影像技術(shù)來評估拔管后是否有發(fā)生喉喘鳴、喉頭水腫的風險[16-17]。

表1 6項納入研究的臨床資料

圖1 激素預防組和安慰對照組對成人氣管插管拔管后喉喘鳴發(fā)生率的影響

氣管導管對呼吸道黏膜的損傷刺激可引起炎癥細胞趨化，釋放炎癥介質(zhì)因子，毛細血管擴張，通透性增加，最終導致喉頭水腫以及氣道狹窄。有學者通過霧化吸入微量腎上腺素來減輕或治療喉喘鳴，但治療效果不肯定[18]。糖皮質(zhì)激素具有抗炎和減輕水腫的作用，可抑制炎癥反應。在糖皮質(zhì)激素的選擇上，主要集中在地塞米松、氫化可的松、甲基強的松龍。在開始給藥時間的選擇上，本組中2項研究均選擇在拔管前1h單次靜脈注射地塞米松[9]或氫化可的松[10]；2項研究在拔管前24h開始分4次使用甲基強的松龍[11]和地塞米松[12]；1項研究在拔管前12h開始分4次使用甲基強的松龍[13]；1項研究在拔管前4h開始單次使用甲基強的松龍[14]。使用的激素總用量折合成等量的氫化可的松量為100～800mg。靜脈糖皮質(zhì)激素開始使用的時間、劑量和總量也有不少的差異。雖然所納入的病例均進行了嚴格的隨機安慰劑雙盲對照研究，但上述因素都可能對結(jié)果產(chǎn)生不同程度的偏倚影響。

激素預防性使用對成人氣管插管拔管后喉喘鳴的作用結(jié)果報道不一。Fan等[2]報道認為糖皮質(zhì)激素預防性使用可以降低計劃性氣管拔管后咽喉部水腫和再插管率；2009年Cochrane協(xié)作網(wǎng)對新生兒、兒童和成人的Meta分析認為激素可降低喉喘鳴高風險新生兒喉喘鳴發(fā)生率和再插管率，對兒童的作用不明確，對于成人至少需在拔管前6h，分多次應用甲基強的松龍可降低拔管后喉喘鳴和再插管率，單次應用不能預防拔管后喉喘鳴與降低再插管率[7]。本研究納入的6項研究均為Jadad評分為5分的臨床隨機雙盲安慰劑對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)激素預防性應用能降低成人氣管插管拔管后喉喘鳴和再插管發(fā)生率。用氣囊放氣漏氣量大小來評估喉喘鳴高風險患者，在喉喘鳴高風險患者組中，糖皮質(zhì)激素預防組與0.9%氯化鈉溶液安慰劑對照組間拔管后喉喘鳴和再插管發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義。而未進行喉喘鳴高風險人群評估的亞組中，糖皮質(zhì)激素預防組與0.9%氯化鈉溶液安慰劑對照組對拔管后喉喘鳴的影響差異無統(tǒng)計學意義，推測可能與成人氣管拔管后喉喘鳴的發(fā)生率低有關(guān)。所納入的6項研究中，均沒有報道糖皮質(zhì)激素所引起的不良反應事件。

圖2 激素預防組和安慰對照組對成人氣管插管拔管后再插管發(fā)生率的影響

圖3 倒漏斗圖形（A：喉喘鳴發(fā)生率；B：再插管發(fā)生率）

在成人氣管插管拔管前靜脈注射糖皮質(zhì)激素能降低拔管后喉喘鳴和再次氣管插管發(fā)生率。在有喉喘鳴高風險因素和對喉喘鳴高風險人群建議在拔管前常規(guī)應用糖皮質(zhì)激素來預防和降低拔管后喉喘鳴和再插管發(fā)生率。但本研究主要是糖皮質(zhì)激素種類的選擇以及應用方法，使用的劑量和預防性使用開始的時間存在不同。此外，患者基礎(chǔ)疾病的影響因素也未能進行相應的對比分析。

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Glucocorticoids prevent post-extubative laryngeal stridor and reintubation in adults:a meta-analysis

ObjectiveTo evaluate the effects of glucocorticoids in prevention of post-extubative laryngeal stridor and reintubation in critical ill adults． Methods Literatures in Chinese periodical database,Pubmed,Embase,Web of Science database from January1980 to June 2013 were searched．The randomized-double blind-placebo controlled clinical trials of post-extubative laryngeal stridor and reintubation after intravenous injection of dexamethasone,hydrocortisone,methylprednisolone in critical ill adults were reviewed．The meta analysis was performed with the software recommended by Cochrane Collaboration．Results A total of 884 glucocorticoid-pretreated cases and 833 saline placebo controls from six clinical trials were included．The high risk patients of laryngeal stridor were screened by cuff leak volume in 3 trials;while high risk patients were not screened in another 3 trials．Intravenous glucocorticoids reduced the incidence of post-extubative laryngeal stridor(RR=0．37, 95%CI 0．21～0．64)and incidence of reintubation(RR=0．40,95%CI 0．25～0．63)．In subgroups without high risk screening glucocorticoids administration did no affect the incidence of post-extubative laryngeal stridor(RR=0．39,95%CI 0．13～1．21)．Conclusion Intravenous injection of glucocorticoids can reduce the incidence of post-extubative laryngeal stridor and reintubation in critical ill adults with high risk．

Glucocorticoid Tracheal extubation Laryngeal stridorReintubation

2014-01-28）

（本文編輯：嚴瑋雯）

314000 嘉興市第一醫(yī)院急診危重病醫(yī)學科

宗酉明，E-mail：jxicu@163.com