使用止血帶對全膝關節置換術圍術期失血量及臨床療效的影響

江敞 朱云森 張維康 李俊 張波

使用止血帶對全膝關節置換術圍術期失血量及臨床療效的影響

江敞 朱云森 張維康 李俊 張波

使用止血帶是全膝關節置換術中常用的輔助措施，可在手術時獲得良好的視野，并減少術中出血[1]。但止血帶的使用可能造成患者血管及軟組織損傷、神經麻痹、患肢腫脹、缺血再灌注損傷、心肺的血流動力學改變等風險[2]。對此筆者收集本院關節外科近幾年行全膝關節置換手術患者的資料進行對比研究，以評價使用止血帶對全膝關節置換術圍術期失血量以及臨床療效的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 納入本研究的患者共59例（59膝），系本院骨科2009-06—2012-03因重度膝關節骨性關節炎而行全膝關節置換術。納入標準：（1）診斷為骨性關節炎且無其它合并疾病；（2）初次全膝置換；（3）隨訪資料完整，隨訪滿2年。排除標準：（1）重度貧血、凝血功能障礙、重度糖尿病、外周血管血栓形成、惡性腫瘤的患者；（2）合并骨折、骨質缺損、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎的患者；（3）合并膝關節重度屈曲攣縮畸形及內外翻畸形的患者；（4）失訪者。止血帶組31例，其中男17例，女14例，年齡（67.1±9.3）歲；非止血帶組28例，其中男13例，女15例，年齡（65.3±6.7）歲。兩組性別、年齡的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 手術方法及圍術期處理 兩組患者均采用Smith& Nephew GNESISⅡ高屈曲全膝關節假體，手術由同一組醫師完成。手術時仰臥位，全身麻醉后將氣囊止血帶綁于止血帶組患者大腿根部，壓力設定為280kPa，消毒鋪巾，患肢驅血后將止血帶充氣，待完成縫合、患肢加壓包扎后松開止血帶；非止血帶組患者全程不應用止血帶。手術采用膝前正中切口，髕旁內側入路，未行髕骨置換。放置引流自體血回輸器，術后6h不限次數回輸，于術后第2天拔除引流管，術后2周拆線；使用抗生素48h以預防感染，帕瑞昔布40mg肌肉注射3d以鎮痛；術后第1天即開始使用低分子肝素0.2ml皮下注射以預防下肢深靜脈血栓形成。術后第2天復查血常規，若Hb＜80g/ L則予輸血2U。術后第1天即指導患者行股四頭肌靜力收縮及膝關節活動度鍛煉，術后3d鼓勵患者下地負重，膝關節屈曲達到100°后出院。

1.3 觀察指標 術前測量患者身高和體重，計算體重指數（月MI）。術前及術后第2天均進行血常規檢查，記錄Hb和紅細胞比容（Hct）。術中失血量為吸引瓶中的液體量減去術中沖洗液體的量，再加上紗布浸濕的血量（每塊全部浸濕的紗布按50ml血液計算）。術后失血量為自體血回輸器中總液體量。理論總失血量=術前血容量（P月V）×（術前Hct-術后Hct）。P月V=k1×身高（m）3+ k2×體重（kg）+k3。男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3= 0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833[3]。隱性失血量=理論總失血量+輸血量-顯性失血量。顯性失血量=術中出血量+術后失血量。

記錄術后3d和7d的膝關節活動度，術后3d的VAS評分；手術時間、住院時間、術后影像學檢查結果、術后并發癥（下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞）及下肢腫脹程度（以術后3d膝上10cm肢體周徑增加率表示）；術前與術后3個月、6個月、1年的膝關節HSS評分。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期失血情況的比較 見表1。

由表1可見，兩組患者術后引流量、總失血量、Hb水平和輸血率的差異均無統計學意義（均P＞0.05），止血帶組術中失血量少于非止血帶組，而隱性失血量多于非止血帶組（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者住院期間臨床療效及術后HSS評分的比較 見表2。

由表2可見，雖然非止血帶組的關節活動度在術后3d時優于止血帶組（P＜0.05），但7d后兩組的差異已無統計學意義（P＞0.05）；術后3d的VAS評分、手術時間及住院時間兩組的差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后患肢腫脹程度止血帶組高于非止血帶組（P＜0.05）。隨訪期間兩組患者均無感染、肺栓塞等并發癥發生，亦未出現假體松動；術后3個月、6個月、1年的HSS評分均無統計學差異（均P＞0.05）。

表1 兩組患者圍術期失血情況比較

表2 兩組患者住院期間臨床療效及術后HSS評分比較

3 討論

充氣式止血帶廣泛應用于全膝關節置換術中，可減少術中失血量，為骨水泥與骨的結合提供良好的界面，已成為骨科醫師的共識[3]。但止血帶的應用同樣存在可能造成血管和神經損傷、缺血再灌注損傷、心肺血流動力學改變等風險，所以全膝關節置換術中是否使用止血帶一直以來存在爭議。止血帶的使用固然能減少術中出血量，但對于降低患者圍手術期總失血量以及促進患肢術后功能恢復是否有效值得研究。

本研究結果顯示，應用止血帶可使患者術中出血量減少，但并沒有降低隱性失血量或總失血量。有隨機對照研究顯示，止血帶組的術中失血量雖明顯少于對照組，但兩組的術中失血量與術后引流量之和無統計學差異，止血帶組的總失血量（根據Hct及月MI計算得出）顯著多于對照組；還發現需要輸血的患者以止血帶組居多,但兩組間的差異無統計學意義[4]。這一結果與我們的研究一致，由此可以認為，使用止血帶并不能減少失血量。

在臨床效果方面，本研究結果顯示，在術后關節活動度、VAS評分、HSS評分、手術時間和住院時間等評價指標上使用止血帶并未體現出優勢；兩組患者隨訪期內均未發生下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、髕骨脫位、骨溶解、假體周圍骨折等嚴重并發癥，無法進行對比，有待進行更長時間隨訪，更大樣本量的研究。有學者針對全膝關節置換術中應用止血帶造成的術后并發癥做了Meta分析，結論為使用止血帶的患者發生傷口血腫、傷口愈合不良、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞和腓總神經損傷的概率明顯高于未使用止血帶的患者[5]。因此，Tai等[6]建議對血栓栓塞高危人群應避免使用止血帶，如果無法避免使用，應盡量減少止血帶的使用壓力及時間，術后密切監測血栓風險指標。另有學者針對止血帶壓力對手術失血量的影響進行研究，發現與傳統的止血帶工作壓力相比，采用患者的收縮壓加上100mmHg的壓力作為止血帶的工作壓力并不會增加失血量，建議采用較低的止血帶工作壓力以減少并發癥的發生[7]。

總之，傳統的觀點認為全膝關節置換術中使用止血帶能減少失血量，保持手術視野的清晰[8]。但本研究結果顯示使用止血帶非但不能減少總失血量，反而增加隱性失血量，一定程度上影響患者術后早期開展功能鍛煉。而且隨著手術技術和熟練程度的提高，不用止血帶也可保持清晰的術野，對手術時間無顯著影響[9]。

[1] Thienpont E．Faster recovery after minimally invasive surgery in total knee arthroplasty[J]．Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2013,21(10)：2412-2417．

[2] Stroh D A,Johnson A J,Mont M A,et al．Excellent clinical outcomes in total knee arthroplasty performed without a tourniquet[J]．Surg Technol Int,2011,Ⅺ：189-193．

[3] Comadoll J L,Comadoll S,Hutchcraft A,et al．Comparison of hemostatic matrix and standard hemostasis in patients undergoing primary TKA[J]．Orthopedics,2012,35(6)：e785-793．

[4] Tetro A M,Rudan J F．The effects of a pneumatic tourniquet on blood loss in total knee arthroplasty[J]．Can J Surg,2001,44(1)：33-38．

[5] Smith T O,Hing C B．Is a tourniquet beneficial in total knee replacement surgery?A meta-analysis and systematic review[J]．Knee,2010,17(2)：141-147．

[6]Tai T W,Lin C J,Jou I M．Tourniquet use in total knee arthroplasty：a meta-analysis[J]．Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2011, 19(7)：1121-1130．

[7] Ishii Y,Matsuda Y．Effect of tourniquet pressure on perioperativeblood loss associated with cementless total knee arthroplasty：a prospective,randomized study[J]．J Arthroplasty,2005,20(3)：325-330．

[8]Mittal R,Ko V,Adie S,et al．Tourniquet application only during cement fixation in total knee arthroplasty：a double-blind,randomized controlled trial[J]．ANZ J Surg,2012,82(6)：428-433．

[9] Dutton T,De-Souza R,Parsons N,et al．The timing of tourniquet release and'retransfusion'drains in total knee arthroplasty：A stratified randomised pilot investigation[J]．Knee,2012,19(3)：190-192．

2013-11-05）

（本文編輯：沈叔洪）

317500 溫嶺市第一人民醫院骨四科