B超定位下肋骨內固定術的應用價值探討

雷國榮 卜德華 杜峰 吳衛春 許堅 何斌

B超定位下肋骨內固定術的應用價值探討

雷國榮 卜德華 杜峰 吳衛春 許堅 何斌

肋骨內固定術在我院已開展多年，手術開展的初期切口選擇多是通過CT及X線檢查來確定，有時發現切口下方并非骨折所在位置甚至相距較遠，給操作帶來困難甚至需要延長切口，因此需要一種更好的方法能夠在體表準確定位骨折位置，從而幫助臨床醫師準確地選擇切口。通過臨床實踐，我們發現超聲能夠對肋骨骨折斷端清晰顯像，從而能在體表定位骨折位置，依據這些定位點再選定切口，切開胸壁后就可順利找到骨折斷端，有利于手術操作，治療效果良好。現將我們的經驗報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院1998-6—2012-10共行肋骨內固定術34例，其中男29例，女5例，年齡25～67（43.42± 7.95）歲。交通事故傷25例，高處墜落5例，重物砸傷3例，室內摔傷1例；單純肋骨骨折15例，合并其它部位損傷19例（連枷胸6例）；多根多處肋骨骨折9例，多根肋骨骨折25例；合并胸骨骨折3例，兩側肋骨骨折4例。肋骨骨折部位為第l～12肋骨，以第4～7肋骨骨折較常見，1～3肋骨（高位肋骨）骨折5例。34例均合并不同程度肺挫傷及胸腔積液；合并創傷性休克6例（失血性休克4例，胸腔閉式引流出血量均≥1 000ml），肺膨脹不全及血氣胸18例，張力性氣胸2例，心包破裂1例，縱隔氣腫2例；頭部損傷5例，其它部位骨骼損傷9例，腹部損傷5例，膈肌破裂1例。所有患者根據病史、臨床表現進行病情評估，結合胸部X線和胸部CT檢查確定診斷。

1.2 方法 采用荷蘭PHILLIPS公司IE33型超聲診斷儀（7.5～12.0MHz高頻探頭）。術前月超醫師對患者骨折斷端位置進行體表定位（高頻超聲下骨折的影像見圖1，為同一患者不同肋骨骨折圖像），并用龍膽紫溶液作體表標記，手術醫師根據這些標記的連線，考慮胸部解剖來選定合適的切口，切開皮膚、皮下組織及肌層，在肌層深面鈍性游離探查肋骨骨折斷端位置，逐根游離肋骨骨折斷端，用擴髓器進行兩斷端擴髓，插入可吸收骨固定系統（成分為聚左旋乳酸，PLLA），鉗夾合攏兩斷端，解剖復位后，于兩斷端用雙“7”號絲線交叉捆扎固定，完成肋骨骨折固定。根據骨折的部位及髓腔大小嵌入不同型號的PLLA。

圖1 患者骨折高頻超聲下影像所見（A：第5肋，B：第7肋）

2 結果

本組患者手術持續時間30～90（50±12）min，每例固定肋骨2～6根，使用髓內釘2～9（5±1）枚。其中固定2～3根者9例，4～6根25例；使用5枚以下髓內釘者14例，5枚以上者20例。平均住院天數10～29（18±2）d。術中、術后無一例死亡。本組患者于術后3～7（5±1）d拔除胸腔閉式引流管。拔管后中等量以上胸腔積液6例，經胸腔穿刺抽液后治愈。術后發生肺不張4例，經纖支鏡吸痰，輔以霧化等物理治療后治愈。術后復查X線胸片32例肋骨骨折得到解剖復位，塌陷的胸廓再次膨起，恢復了支撐功能。2例患者部分肋骨由于碎裂嚴重，固定效果偏差，X線胸片仍提示錯位分離。隨訪3～18個月，34例患者均恢復良好，逐漸恢復工作能力。

3 討論

一般肋骨骨折內固定切口位置的選擇基本都是根據患者胸部體征（凹陷/錯位斷端）、CT及X線粗測形成。切口的選擇應本著易于顯露、損傷小和美觀的原則，切口要靠近骨折部位，胸部CT肋骨重建有助于定位[1]；但可能仍存在主觀判斷及重建影像角度的影響，實際切開后發現部分骨折位置并非在我們切口的附近。我院利用月超體表定位肋骨骨折位置然后確定手術切口行肋骨內固定術，34例患者切口均一次形成且準確，切口大小適中，并未因為術中發現骨折位置離切口較遠而需要弧形延長切口或加大游離范圍，對患者手術創傷減小，同時降低了手術操作的難度，縮短了手術時間，利于患者術后康復。

高頻超聲對肋骨骨折的診斷有明確價值[2]。高超聲頻率，淺表區分辨率好，但深部穿透聲越差，深部的分辨率也越差。而頻率越低淺表區分辨差，穿透性好，深部分辨也就較好。因此，根據這一特性，檢查不同的器官宜選用不同頻率的探頭。肋骨骨折屬于淺表組織，我們選用7.5MHz以上的頻率達到了清晰顯示骨折情況。雖然超聲顯像不能反映出整根肋骨全貌，且受氣體干擾明顯，對肺部、胸腔等并發癥不能及時發現，但是診斷肋骨及肋軟骨骨折局部表現有著明顯的優點。使用高頻率超聲能清晰顯示肋骨骨皮質表現是否連續完整，對輕微肋骨骨折錯位程度的定性與定量顯示準確[3]。新鮮肋骨骨折顯示骨折處骨皮質強回聲光帶連續性中斷，不同程度錯位分離，可顯示低回聲骨折線，骨折線多呈斜折，部分呈橫折或斷或不規則，骨折斷端錯位明顯時表現為骨折處呈局限性成角，骨折周圍軟組織回聲減低，骨折處可見骨膜下血腫及抬高的骨膜線狀回聲，探頭觸及骨折處加壓時可觸及骨擦感，部分同一肋骨可見多處改變。也正是利用了高頻超聲的上述優點，給臨床肋骨骨折體表準確定位創造了條件，使得切口選擇更有針對性及準確性。

月超定位下肋骨內固定術的適應證主要考慮以下一些情況：（1）胸廓塌陷畸形明顯，胸壁軟化，發生反常呼吸、連枷胸；（2）骨折端移位特別明顯或多段骨折；（3）胸壁有頑固性疼痛伴呼吸困難，且有血氣胸的單純性肋骨骨折；（4）合并胸內臟器損傷需開胸探查，止血時附帶行肋骨固定；（5）骨折類型適合行手術內固定，且能達到固定效果；（6）固定部位負重不大，局部無骨髓炎、化膿性感染；（7）患者年輕，對美觀要求較高，經濟條件許可等[4]。

PLLA是一種新型的骨折內固定材料，其強度雖然沒有金屬材料大，但能滿足固定骨折的肋骨，消除反常呼吸。可吸收肋骨釘經過插入骨折兩端髓腔內能達到解剖復位，愈合后胸廓不留畸形。由于肋骨之間有肋間肌附著，復位后不會發生旋轉等錯位，無需附加其他任何固定，簡化了手術，減少了并發癥的發生；亦不會卡壓肋間神經引起術后疼痛。有文獻報道可吸收肋骨釘術后3年能被吸收、并消失，無需二次手術取出，減輕患者的痛苦和經濟負擔[5]。

我們認為，肋骨骨折內固定術（我院主要采用PLLA固定）是一種成熟的術式，利用高頻超聲特性精確選擇手術切口尚無文獻報道。肋骨骨折位置予體表定位后選擇切口，是一種新的更好的方法，有利于精準選擇切口及縮小切口，減輕患者的手術創傷，同時使手術操作更加容易，值得臨床推廣。

[1]何啟明,廖佰勇,周義建,等．可吸收髓內釘治療肋骨骨折38例[J]．創傷外科雜志,2010,12(5)：411-412．

[2]張衛兵,陳建,劉華,等．高頻超聲診斷肋骨骨折的臨床價值[J]．武警醫學, 2009,20(1)：55-56．

[3]黃志凌,毛李華,李春苑,等．高頻超聲與X線在肋骨骨折診斷中的對比分析[J]．中國醫藥指南,2011,9(18)：26-27．

[4]高軍熊,漢鵬．可吸收髓內釘在多發性肋骨骨折內固定中的應用[J]．中國修復重建外科雜志,2008,22(3)：379-381．

[5]李克耀,劉晉梁,羅霄,等．采用可吸收肋骨釘手術治療連枷胸九例[J]．中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2)：207．

（本文編輯：楊麗）

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本刊編輯部

2013-03-27）

余杭區科技局（2012醫學019）

311100 杭州市余杭區第一人民醫院胸心外科（雷國榮、杜峰、吳衛春、許堅、何斌），超聲科（卜德華）