七氟醚復合瑞芬太尼在顱腦外科手術中控制性降壓的效果及對內臟灌注的影響

王志波 張苗芳

●藥物與臨床

七氟醚復合瑞芬太尼在顱腦外科手術中控制性降壓的效果及對內臟灌注的影響

王志波 張苗芳

控制性降壓，其目的在于減少患者術中出血量，保持手術視野的清晰，目前在外科手術中廣泛應用。但控制性降壓會導致其他器官及組織灌注壓下降，從而對氧合反應及組織灌注產生不良影響[1]。不同控制性降壓的方式對患者內臟產生的灌注影響也不同，傳統方法多選用硝酸甘油、硝普鈉等藥物，而七氟醚是一種安全有效的吸入麻醉藥，目前被認為是一種較好的控制性降壓藥物[2]。筆者于2010-01—2012-11對本院神經外科手術患者應用七氟醚復合瑞芬太尼進行控制性降壓，并與傳統方法進行比較，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共42例患者，男28例，女14例；年齡23～58歲，平均（39.8±5.5）歲；ASA I～II級。其中行動脈畸形手術8例，腦膜瘤22例，膠質瘤12例。排除心、肝、脾、肺、腎等臟器功能異常的患者，短期內無應用阿司匹林、華法林等藥物。采用隨機數字表法將患者分為觀察組及對照組，各21例，兩組患者性別、身高、體重的差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究均得到醫院倫理委員會和患者本人書面同意。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者開放靜脈通路，并行動脈穿刺，常規監測心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。麻醉誘導：芬太尼4μg/kg、咪達唑侖0.05mg/kg、維庫溴胺0.15mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg，待兩組患者肌肉松弛后進行氣管插管，行正壓通氣，調整患者呼吸頻率及潮氣量，維持PETCO2在30～35mmHg[3]，泵注丙泊酚4～8mg（/kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.15μg（/kg·min），間斷靜脈注射維庫溴銨0.1mg（/kg·h）維持麻醉。麻醉誘導后將胃腸二氧化碳張力計導管（TRIP-NGS導管）插入患者胃內，回抽有胃液并能在胃泡區聽到水流聲則表明置管成功，同時將導管末端與Tonocap監護儀連接，測定胃黏膜二氧化碳分壓（PgCO2）。該儀器10min進行一次導管氣囊內氣體自動采樣，測定PgCO2，同時抽動脈血行血氣分析，將測得動脈血pH值（pHa）和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）值輸入Tonocap監護儀，監護儀將自動計算出各監護值，其中胃黏膜pH值（pHi）=pHa+log（Pa-CO2/PgCO2）。根據患者手術進程，剪開腦膜時即開始控制性降壓，觀察組患者吸入濃度為2%～4%的七氟醚，氧流量1L/min，其呼出氣濃度維持1MAC，當MAP值下降至70%時，降低七氟醚吸入濃度或暫停吸入。對照組患者泵注硝普鈉1～3μg（/kg·min），泵注速度根據MAP下降情況進行調整，當MAP值下降至70%時，可停止降壓。記錄兩組麻醉前10min（T0）、降壓后0.5h（T1）、1h（T2）、2h（T3）以及術后1h（T4）的HR、MAP，并測定兩組患者pHi值以及PgCO2值。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組內不同時點間的比較采用方差分析。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標的比較 觀察組T1～T4MAP均低于T0，對照組T1～T2MAP低于T0，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組T1～T4HR低于T0，對照組T1～T4HR高于T0，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組T2～T4MAP均低于對照組，而HR T1～T4均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），詳見表2。

2.2 兩組患者內臟灌注指標的比較 兩組患者T1～T3pHi顯著低于T0，PgCO2顯著高于T0，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但兩組間的差異無統計學意義（P＞ 0.05），詳見表3。

表2 兩組患者血流動力學指標的比較

表3 兩組患者內臟灌注指標的比較

3 討論

瑞芬太尼是目前臨床上常用的鎮痛藥物，屬于短效的阿片類μ受體激動藥物，具有快速消除及分布藥代動力學特點，用于誘導及維持麻醉，在使用過程中可引起劑量依賴性血壓下降。七氟醚血氣分配系數為0.63，麻醉蘇醒及麻醉誘導較快，但揮發性麻醉藥單獨應用時，往往需要較高的吸入濃度，對于已有顱內疾病的患者，即使打開硬腦膜之后仍可引起顱內壓升高，并抑制腦血管的自主神經調節功能，從而降低腦灌注壓，所以不能作為單一控制性降壓的藥物[4]。七氟醚復合瑞芬太尼使用時，在手術過程、恢復自主呼吸、拔管、復蘇以及睜眼等各時段的臨床麻醉效果良好[5]。

神經外科患者實施手術麻醉時需要維持足夠的腦灌注及血流動力學，避免顱內壓持續上升對腦神經造成影響。七氟醚麻醉具有誘導快、蘇醒迅速的特點，對患者氣道無刺激性，可用于顱腦外科患者手術麻醉。七氟醚維持劑量為1MAC時，不會影響患者腦血流量及顱內壓，因此本研究將七氟醚維持麻醉劑量設置為1MAC。瑞芬太尼能降壓是由于麻醉程度的加深所致，不會對血管容量造成較明顯的影響，對血管具有一定的擴阻力作用；但瑞芬太尼由于對心肌收縮力有抑制作用，故不適合用于心功能欠佳患者的控制性降壓。本研究采用七氟醚吸入，同時將瑞芬太尼的劑量調節為0.05～0.15μg/（kg·min）持續泵入，研究結果表明觀察組患者HR在T1～T4MAP均下降，與T0的差異有統計學意義（P＜0.05），說明七氟醚復合瑞芬太尼能有效控制性降壓。硝普鈉擴張動靜脈血管床，降低心臟前后負荷，但降壓的同時有反射性的兒茶酚胺釋放，常伴有反射性的心動過速，停藥后血壓易出現反彈；心動過速不僅使心肌氧耗增加，而且冠狀動脈供血減少，心肌氧供減少，因此單獨應用可引起冠狀動脈灌注不足，心肌氧耗增加造成心肌血供相對不足，本研究中對照組患者在T1～T4HR均高于T0時及觀察組。與硝普鈉相比，應用七氟醚復合瑞芬太尼控制性降壓可避免反射性心率加快，確保降壓效果，降低心肌耗氧量，在降壓結束后能使得血壓迅速上升，停藥后未見血壓反跳現象，其原因為瑞芬太尼盡管屬于短效的阿片類μ受體激動藥物，理論上其停藥后會使得血藥濃度迅速下降，從而引起血壓快速回升，但其能抑制交感-腎上腺-髓質系統，阻斷對機體有害的刺激因素，減少腎上腺激素及去甲腎上腺激素等兒茶酚胺類物質的釋放，因此患者停藥后血壓仍能保持緩慢上升的趨勢，避免顱腦外科手術中因血壓迅速上升而引起血管源性腦水腫及腦功能障礙[6]。

pHi可作為了解全身組織氧合反應改變及全身灌注狀態的早期敏感性指標，同時也是臨床上了解胃腸道組織局部灌注狀態的一種可靠方法。由于神經外科手術過程復雜，手術所需時間較差，長時間將血壓及內臟灌注維持在降低的水平，可能會導致患者內臟出現缺血缺氧性損傷，從而使機體局部組織內蓄積較多的二氧化碳，機體內二氧化碳分壓上升，局部組織發生碳酸中毒。因此本研究在設計過程中，維持MAP≥60mmHg，此時各時段的pHi值均大于安全值下限7.32，從而將降壓時間延長。

綜上所述，在腦外科患者中應用七氟醚復合瑞芬太尼對患者進行控制性降壓，可改變胃黏膜pHi值，并呈逆轉性變化，患者在降壓后短時間內內臟灌注恢復正常水平，從而維持內臟灌注在正常范圍內，降低手術過程中長時間低血壓引起的缺血缺氧性損傷對患者造成的損傷，與硝普鈉控制性降壓相似，且不易引起反射性心率加快及停藥后的血壓反跳，降壓更為安全、有效。

[1]黃瑞云,吳越宏,宣慶．瑞芬太尼控制性降壓用于神經外科手術的效果[J]．中國現代藥物應用,2010,14(5)：658-659．

[2]滿元元,米衛東,韓春姬．七氟烷和丙泊酚對順阿曲庫銨肌松作用的影響[J]．解放軍醫學雜志,2011,36(9)：973-975．

[3]秦鐘,楊勇剛,孫國華,等．瑞芬太尼復合七氟烷控制性降壓對神經外科手術患者血流動力學的影響[J]．實用醫學雜志,2009,12(4)：457-458．

[4]莊心良,曾因明,陳伯鑾．現代麻醉學[M]．3版．北京：人民衛生出版社, 2010：1698-1699．

[5] Christian S D．Controlled hypotension：A guide to drug choice[J]．Drugs,2007,67(7)：1053-1076．

[6]譚紅鷹,操隆輝,黃婉,等．七氟醚及丙泊酚分別復合瑞芬太尼誘導用于纖支鏡氣管插管比較[J]．南方醫科大學學報,2010,8(5)：248-249．

2013-12-31）

（本文編輯：嚴瑋雯）

312400 嵊州市人民醫院麻醉科

王志波，E-mail:szmzwzb@163.com