人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會

●標準與指南

人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會

人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。

1 病原學

禽流感病毒屬正黏病毒科甲型流感病毒屬。甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1～H16）和9個N亞型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。

禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30min或煮沸（100℃）2min以上可滅活。病毒在較低溫下可存活l周，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。

2 流行病學

2.1 傳染源 目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標本中檢測和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有個別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。

2.2 傳播途徑 具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。

2.3 高危人群 在發(fā)病前l(fā)周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。

3 發(fā)病機制和病理

H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸α-2，3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2，6型受體（人流感病毒受體），較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細胞（唾液酸α-2，6型受體為主）結(jié)合，相對于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞（唾液酸α-2，3型受體為主）。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風暴，導致全身炎癥反應，可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、休克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。

4 臨床表現(xiàn)

根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為3～4d。

4.1 癥狀、體征和臨床特點 者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7d出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M展為ARDS、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。

4.2 實驗室檢查

4.2.1 血常規(guī) 白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，可有血小板降低。

4.2.2 血生化檢查 多有肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、滅冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，C反應蛋白（CRP）升高，肌紅蛋白可升高。

4.2.3 病原學及相關檢測 抗病毒治療之前必須采集呼吸道標本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物），氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標本。有病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應留取標本盡快送指定機構(gòu)檢測。

4.2.3.1 核酸檢測 對可疑患者呼吸道標本采用realtime PCR（或普通RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸，存人感染H7N9禽流感病毒病例早期識別中宜首選核酸檢測。對重癥病例應定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA）。

4.2.3.2 甲型流感病毒抗原檢測 呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)作為初篩實驗。

4.2.3.3 病毒分離 從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。

4.2.3.4 動態(tài)檢測 急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

4.3 胸部影像學檢查 發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。

4.4 預后 人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、并發(fā)癥等。

5 診斷與鑒別診斷

5.1 診斷 根據(jù)流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗率檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。

5.1.1 流行病學史 發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學聯(lián)系。

5.1.2 診斷標準

5.1.2.1 疑似病例 符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學史。

5.1.2.2 確診病例 符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學接觸史，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

5.1.2.3 重癥病例 符合下列任一條標準，即診斷為重癥病例：（1）X線胸片顯示為多葉病變或48h內(nèi)病灶進展＞50%；（2）呼吸困難，呼吸頻率＞24次/min；（3）嚴重低氧血癥，吸氧流量在3～5L/min條件下，患者血氧飽和度（SpO2）≤92%；（4）出現(xiàn)休克、ARDS或多器官功能障礙綜合征（MODS）。

易發(fā)展為重癥的危險兇素包括：（1）年齡＞60歲；（2）合并嚴重基礎疾病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；（3）發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3d及3d以上；（4）淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低；（5）CRP、LDH及CK持續(xù)增高；（6）胸部影像學提示肺炎。

出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應當高度重視。

5.2 鑒別診斷 應注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。

6 治療

6.1 隔離治療 對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療。

6.2 對癥治療 可吸氧，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物？咳嗽咳痰嚴重者可給予復方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。

6.3 抗病毒治療 應盡早應用抗流感病毒藥物。

6.3.1 抗病毒藥物使用原則 （1）在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本。（2）抗病毒藥物應盡量在發(fā)病48h內(nèi)使用。重點在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物：A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀；月.聚集性流感樣病例；C.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；E.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；F.其他不明原因肺炎病例。（3）對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病超過48h也應使用。

6.3.2 神經(jīng)氨酸酶抑制劑

6.3.2.1 奧司他韋（Oseltamivir） 成人劑量75mg，2次/ d，療程5～7d，重癥病例劑量可加倍，療程可延長1倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應根據(jù)體質(zhì)量給藥：體質(zhì)量不足15kg者，予30mg，2次/d；體質(zhì)量15～23kg者，予45mg，2次/d；體質(zhì)量不足23～40kg者，予60mg，2次/ d；體質(zhì)量大于40kg者，予75mg，2次/d。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。

6.3.2.2 帕拉米韋（Peramivir） 重癥病例或無法口服者可用帕托米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，1次/d，1～5 d，重癥病例療程可適當延長：目前臨床應用數(shù)據(jù)有限，應嚴密觀察不良反應。

6.3.2.3 扎那米韋（Zanamivir） 成人及7歲以上青少年用法：2次/d，間隔12h；每次10 mg（分2次吸入）。

6.3.3 離子通道M2阻滯劑 目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。

6.4 中醫(yī)藥辨證論治

6.4.1 疫毒犯肺，肺欠宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者） 癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯（金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g、知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g、黃芩15g、生甘草6g），水煎服，每日1～2劑，每4～6h口服1次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。

6.4.2 疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、感染性休克等患者） 癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末小溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯（生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g、生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g、山萸肉15g、西洋參15g），水煎服，每日1～2劑，每4～6h口服或鼻飼1次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜汴射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。

6.4.3 以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用，應早期使用中西醫(yī)結(jié)合治療。

6.5 加強支持治療和預防并發(fā)癥 注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食，維持水電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)明顯低鈉血癥，應積極補充氯化鈉。對于低鉀血癥，應給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補鉀治療。須密切觀察病情，監(jiān)測并預防并發(fā)癥。抗菌藥物應在明確繼發(fā)細菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時使用。

6.6 重癥病例的治療 具體參照《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識》重癥病例的治療部分。

7 醫(yī)院感染防控

嚴格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標準預防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預防與控制技術指南（2013年版）》的相關規(guī)定。

附件：

圖1 有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早檢早治流稃圖

8 轉(zhuǎn)科或出院標準

因基礎疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后，可轉(zhuǎn)出隔離病房進一步治療。體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性，可以出院。

（本文轉(zhuǎn)載自《中華臨床感染病雜志》2014年第7卷第1期）

《浙江醫(yī)學》對計量單位的要求

本刊執(zhí)行GB 3100～3102-1993《量和單位》中有關量、單位和符號的規(guī)定及其書寫規(guī)則，具體執(zhí)行可參照中華醫(yī)學會雜志社編寫的《法定計量單位在醫(yī)學上的應用》。注意單位名稱與單位符號不可混用。組合單位符號中表示相除的斜線多于1條時應采用負數(shù)冪的形式表示，組合單位中斜線和負數(shù)冪亦不可混用，如ng/kg/min應采用ng·kg-1·min-1的形式，不宜采用ng/kg-1·min-1的形式。在敘述中應先列出法定計量單位數(shù)值，括號內(nèi)寫舊制單位數(shù)值；如果同一計量單位反復出現(xiàn)，可在首次出現(xiàn)時注出法定與舊制單位換算系數(shù)，然后只列法定計量單位數(shù)值。量的符號一律用斜體字，如吸光度（舊稱光密度）的符號“”。血壓仍以mmHg表示。

本刊編輯部

10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2014.01.001

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）[J].中華臨床感染病雜志，2014，7：1-3.