超聲引導下眼眶內異物穿刺定位的動物實驗與臨床應用

王嘯瀾 徐永根 張茂

超聲引導下眼眶內異物穿刺定位的動物實驗與臨床應用

王嘯瀾 徐永根 張茂

目的 利用動物實驗探討超聲引導下眼眶內異物定位與治療用于臨床的可行性。方法制作兔眼眶內金屬異物模型，采用超聲對眼眶異物進行檢查，在超聲引導下穿刺定位異物和用探針撥動異物，觀察異物能被撥動確定異物在眼球壁外。并采用超聲引導進行臨床眼眶異物的穿刺定位診治。結果11只兔（11眼）超聲檢查發現近眼球壁異物6眼，一般眼眶異物3眼，未檢出眼眶異物2眼，與實際相符。其中近眼球壁異物6眼在超聲引導下眼眶異物全被探及并被撥動，確定異物在眼球壁外。臨床成功采用超聲定位眼眶異物并取出。結論在眼眶內異物穿刺定位時使用超聲檢測能簡便準確地判定異物與眼球壁的位置關系，臨床應用效果良好。

眼眶內異物 超聲 穿刺定位

眼眶異物在急診創傷中很常見，常伴隨眼部外傷而發生。常見的眶內異物有金屬彈片、碎石、或木、竹碎片等，可引起局部腫脹疼痛，合并化膿性感染時，甚至引起眼眶蜂窩織炎。眼眶內植物性異物會引起慢性化膿性炎癥，應盡早取出[1]，而眶內金屬異物由于多被軟組織包裹，加上眼眶深部的精細神經、血管和肌肉，較難摘出，且易造成手術損傷，是否摘出目前尚有爭議[2]。當異物在眼球內時，可嚴重危害視力，包括異物對眼內結構的機械性破壞、化學毒性反應、誘發感染以及由此造成的后遺癥，因此球內異物一般應盡早摘出[3]。但是當眼眶異物靠近眼球壁、CT或常規月超等檢查無法鑒別異物眼球內或眼球外時，會給進一步診療帶來困難，因此臨床上迫切需要尋找更加有效的方法進行眼眶異物精確定位。近年來，超聲檢查在急診創傷患者的快速病情評估與操作引導中已經得到應用并顯現出很好的價值[4]。利用超聲實時動態的優勢，超聲引導下穿刺定位已廣泛應用于臨床，如胸水定位穿刺、肝臟穿刺、腹部穿刺和神經阻滯等[5-6]，而在超聲引導下對急診眼眶內異物的穿刺定位報道尚不多。本研究通過制作兔眼眶內金屬異物模型，使用超聲對眼眶異物進行定位檢查，并對超聲引導下眼眶內異物穿刺定位的臨床應用進行了實踐，現將結果報道如下。

1 材料和方法

1.1 材料 實驗動物：浙江大學動物中心提供的成年白兔11只，雌雄不限，體重3.5～4.1kg，每只兔子任選1只眼作為實驗眼。主要器械：顯微外科手術器械；長徑為2mm的金屬異物；5ml注射器及其針頭作為探針，針尖應選稍鈍；德國SIMENS公司SONOLINE G50型號超聲診斷儀，10.0MHz線陣探頭。

1.2 兔眼眶異物模型制備 予氯胺酮針（25mg/kg）聯合氯丙嗪針（50mg/kg）肌肉注射，麻醉達成后取側臥位，術者用剪刀剪除兔子眼眶周圍體毛，用眼科剪作眼瞼皮膚小切口，鈍性逐層分離眼瞼皮下、肌肉、筋膜直至鞏膜外，用顯微鑷將備用的金屬異物置于眼眶內或鞏膜外，移去鑷子后，紗布壓迫止血并拭去血跡，不予縫合眼瞼傷口。不放置異物作為對照。11眼中9眼置入異物（其中近眼球壁異物6眼，一般眼眶內異物3眼），2眼眼眶內未置入異物，按異物放置位置不同標記兔耳，并予記錄。

1.3 兔眼眶異物的超聲檢查和穿刺定位 所有操作均由對有無眼眶異物及眼眶異物位置不知情的熟練超聲檢查者進行。將兔頭轉向一側，待檢眼朝上，涂耦合劑，檢查者一手持探頭輕置于眼瞼上，探頭與耦合劑輕輕接觸，作縱橫斜多個切面掃查，依次觀察前房、晶狀體、玻璃體、眼球壁及眼眶外組織等結構。掃查到異物后，另一手持探針在探頭縱軸側方進針，穿刺探針沿著超聲聲束縱軸方向進入組織，在超聲儀上獲得完整顯像，調整方向，在超聲引導下緩慢穿行，直至探針觸及異物。如發現異物近眼球壁，放慢探針穿行速度，嘗試緩慢撥動異物，觀察異物能否被撥動及眼球壁有無明顯移動，如異物能被撥動而眼球壁無明顯移動，證實異物在眼球壁外，即為眼眶內異物。

1.4 臨床應用方法 在告知患者眼眶穿刺定位可能會損傷眶內組織產生并發癥，如血腫形成、眼球穿破、肌肉及視神經損傷等，取得患者知情同意后，予高頻超聲引導下眼眶異物的穿刺定位。超聲診斷儀和探針與兔眼眶異物定位相同，操作過程也相仿，患者取仰臥位，球后麻醉達成后，微閉雙眼，涂耦合劑，探頭輕置于眼瞼上，作縱橫斜多個切面掃查，余步驟與兔眼眶異物定位一致。

2 結果

2.1 兔眼眼眶內異物超聲檢查結果 11眼中9眼眼眶強回聲異物，其中近眼球壁異物6眼，一般眼眶內異物3眼，眼眶內無異物2眼，與實際相比完全符合。有眼眶內異物的9眼在超聲引導下異物全被探及（圖1），其中6眼為近眼球壁異物，嘗試撥動異物時，發現異物能被撥動，而眼球壁未見明顯移動，從而確定異物在眼球壁外面，而非眼球內部。

2.2 典型臨床應用病例 患者男，35歲；建筑工人。因“混凝土爆炸致右眼紅痛2h”急診入院。查體：一般情況可，生命體征穩定，右眼視力0.6（不能矯正），眼瞼輕度腫脹，結膜輕度充血，顳側球結膜見2mm大小的結膜裂傷，伴結膜下血腫，角膜透明，前房積血，瞳孔圓，對光反射尚靈敏，其后結構窺視模糊；左眼視力1.2，角膜透明，前房深、清，眼底無殊。眼壓：R13.0mmHg，L15.1mmHg。急診CT檢查診斷：右眼眶內異物（圖2）。臨床診斷：右眼眶內異物。因不能確定異物位于眼球壁內或眼球壁外，遂在超聲引導下進行探針探查，探針探及異物，并能撥動異物，而眼球壁未見明顯移動，從而確定異物在眼球壁外（圖3），因異物較淺，沿探針作鈍性分離組織，順利將異物取出。

圖1 兔眼超聲檢查圖（A：細箭頭示近眼球壁異物，粗箭頭示探針；B：細箭頭示近眼眶深處異物，粗箭頭示探針）

圖2 人眼眶內異物CT檢查圖

圖3 人眼眶內異物超聲檢查圖（A：超聲下發現近眼球壁異物；B在超聲定位下，探針接近異物，細箭頭為異物、粗箭頭為探針）

3 討論

眼眶異物的定位診斷直接關系到手術方式的選擇，對于成功摘出異物，保護眼球和視功能具有重要的作用，尋求更完善準確的檢查方法一直是眼科學者關注的課題。在判斷異物與眼球壁的關系時，CT、月超與常規X線片檢查相比，具有明顯的優越性[7]。由于CT檢查是局部層面的密度成像，顯示軟組織和眼球壁，其分辨率遠高于X線片。根據異物的密度和偽影，CT檢查可大致確定其性質(金屬、合金或低密度異物)，以及異物與眼球壁的關系（眼球內、眼球壁和眼球外），故眼眶CT檢查是目前顯示眶內高密度異物及其眶內并發癥的最佳檢查方法[8]。但CT對高密度異物常有明顯的放大效應和部分容積效應，可能會影響眼球壁附近異物位置的判斷。當CT不能明確異物位于眼球內或眼球外，需進一步行檢眼鏡檢查時，由于前房積血、白內障等致屈光介質混濁，眼內容物和眼底無法窺清，無法鑒別異物在眼球內或眼球外，會給臨床診療帶來困擾。

盡管位于眼球壁外的異物是否需要手術摘除仍有爭論，但當確定異物位于眼球壁外時，就可以選擇從眼外摘出異物而不必干擾眼內結構，避免從眼內尋找異物時造成視網膜損傷和異物摘出困難。雖然超聲檢查對球后組織結構顯示較差，判斷異物是否穿出眼球壁的靈敏度尚不及X線片檢查，但其誤診率卻是最低的[7-8]。因此，當超聲提示異物位于眼球壁外時，具有較高的可信度。超聲有實時動態觀測的優點，能在超聲引導下對探測的目標進行準確的穿刺定位。本研究制作兔眼眶內金屬異物模型，通過超聲對眼眶異物的檢查，檢出了所有眶內異物，可能與本模型的眶內異物為金屬且異物較大有關。同時，本研究在超聲引導下對眼眶異物行穿刺定位，并用探針撥動近眼球壁異物，以異物能被撥動而眼球壁無明顯移動確定異物在眼球壁外，均取得了成功。目前在臨床應用中，已多次成功實施了超聲引導下眼眶異物定位摘除手術。

本研究采用兔眼眶金屬異物模型，在高頻超聲引導下對眼眶異物進行穿刺定位，作為一種嘗試，為人眼眶異物診療提供參考。對上述典型病例的眼眶異物進行超聲檢查發現，患者異物較淺表且顯影較好，予超聲引導下行穿刺定位隨后予以異物摘除，獲得成功。但當異物太小或者異物在聲學上與周圍組織無法明顯區分時，超聲無法對眼眶異物進行準確定位。另外，眼眶穿刺定位可能會損傷眶內組織、產生并發癥，臨床應用中需加以注意，以免加重患眼的創傷。

總之，超聲對眼眶異物穿刺定位無需附加任何標記或對比劑，能簡便準確地判定異物與眼球壁的位置關系，可重復性強，安全無輻射，臨床應用效果良好。

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Research on the puncture location guided by ultrasound in intraorbital foreign body

Objective The puncture location guided by ultrasound in animal's intraorbital foreign body，and applied to the clinical feasibility．MethodsMetallic foreign bodies were placed in rabbits'orbits,and were puncture located by ultrasound．ResultsForeign bodies scanned in 9 eyes of 11 rabbits,same as the actual．Intraorbital foreign bodies of 6 eyes among these 9 eyes,which beside the eyeball wall,puncture located and moved by guiding of ultrasound．Intraorbital foreign body of typical case,which beside the eyeball wall,puncture located by guiding of ultrasound successfully．ConclusionThe puncture location guided by ultrasound can be used in differentiation of intraorbital foreign bodies．

Intraorbital foreign body Ultrasound Puncture location

2013-09-09）

（本文編輯：歐陽卿）

310009 杭州，浙江大學醫學院附屬第二醫院急診醫學科、浙江大學急救醫學研究所（王嘯瀾、張茂，王嘯瀾系紹興第二醫院在職研究生）；紹興市人民醫院眼科（徐永根）

張茂，E-mail：zmhz@hotmail.com