人附睪蛋白4用于卵巢癌診斷和復發監測的研究進展

江濤綜述，王昌富審校（湖北省荊州市中心醫院檢驗醫學部 434020）

卵巢癌的發病率低于子宮頸癌和子宮內膜癌，居婦科惡性腫瘤第3位，但病死率卻超過前兩者之和，居婦科癌癥之首。這主要是因為卵巢癌發病早期沒有明顯臨床癥狀且進展迅速，就診時60%～70%的患者已屬晚期，5年生存率僅約30%，而早期卵巢癌患者的5年生存率可達90%，因此卵巢癌的早期診斷對改善預后有重要意義。血清腫瘤標志物（TM）的檢測在癌癥的診斷、療效監測及預后評估等方面有著廣泛的應用。糖類抗原125（CA125）是目前用于卵巢癌診斷的首選TM，但其診斷敏感性及特異性均較差［1－2］。人附睪蛋白4（HE4）是新近發現的卵巢癌TM，現就其在卵巢癌診斷和復發監測中的應用現狀作一綜述。

1 HE4的發現

1.1 HE4的分子結構 HE4屬乳酸蛋白（WAP）家族，與細胞外蛋白酶抑制劑有同源性，是一種酸性蛋白質。WAP結構域中有一個抑制性的環結構，可以插入到蛋白酶活性結構區而達到抑制蛋白酶的作用。

1.2 HE4的表達 Kirchhoff等［3］1991年從男性附睪遠端上皮細胞中發現HE4基因，其位于染色體20q12～q13.1，全長為12kb 左右，由5個外顯子和4個內含子組成。Drapkin等［4］研究發現HE4在正常呼吸道和生殖道上皮呈低表達，但在漿液性和子宮內膜樣卵巢癌中呈高表達。卵巢癌患者的血清中也可出現高分泌水平的HE4，因此預測HE4可以用于卵巢癌的診斷［5］。

2 HE4在卵巢癌診斷中的應用

2.1 單獨應用HE4診斷卵巢癌的性能卵巢腫瘤的組織學分類復雜，是全身腫瘤類型最多的臟器，其中上皮性卵巢癌占卵巢惡性腫瘤的90%左右。CA125仍然是目前為止應用最多的卵巢癌血清標志物。在上皮性卵巢癌患者中，約有80%患者CA125水平升高，但對早期患者，僅約50%患者表達升高，并且由于CA125在某些婦科和非婦科疾病中均可能升高，導致其對卵巢癌的鑒別能力并不理想［1，6］。Medeiros等［7］通過meta分析評估了單獨應用CA125診斷卵巢癌的性能，其敏感性和特異性分別為80%（95%CI，76%～82%）和75%（95%CI，73%～77%）。關于單獨應用HE4診斷卵巢癌性能的研究到目前為止仍存在爭議，Hamed 等［8］的研究顯示，單獨應用HE4診斷上皮性卵巢癌時，ROC曲線下面積為0.96（95%CI，90%～100%），明顯高于應用CA125的0.82（95%CI，70%～94%），并且其敏感性和特異性也明顯優于CA125。但多數研究結果認為單獨應用HE4診斷上皮性卵巢癌時的性能與單獨應用CA125時相當［9－11］。通過對近年國外文獻進行Meta分析顯示，單獨應用HE4診斷上皮性卵巢癌的特異性為86%（95%CI，84%～87%）時其敏感性僅為74%（95%CI，72%～77%），與CA125相比特異性較好但敏感性略低［12］。

2.2 HE4與CA125之間存在互補關系盡管如此，HE4的應用價值仍得到了肯定。Montagnana 等［13］研究認為，由于HE4在正常組織（包括卵巢）低表達，應用HE4有助于發現早期階段的卵巢癌。Rosen等［1］通過免疫組化技術對296例卵巢癌組織研究發現，在一部分沒有CA125表達的卵巢癌組織中，存在HE4的高表達，提示HE4作為卵巢癌腫瘤標志物對CA125具有補充作用。O′Shannessy等［14］對卵巢癌相關的5種血清標志物進行回歸分析發現，CA125與HE4之間僅有很弱的相關性（r＝0.299，P＜0.01），認為由于卵巢癌組織的生物學多樣性導致其對不同的標志物表達水平差異較大，提示通過對不同生物學來源的卵巢腫瘤標志物聯合應用正好可以發揮它們之間互補的優點，彌補其單獨應用的不足。有研究也證實CA125與HE4聯合應用可明顯提高診斷卵巢癌的準確性［8，15］。

3 HE4與CA125聯合計算ROMA 指數對女性盆腔包塊的風險預示作用

在影像學檢查發現盆腔包塊的絕經前和絕經后女性中，良性病變分別為90%和60%［16］，僅通過術前影像學檢查很難確定這些包塊的性質，而盆腔包塊的性質會對專業外科醫師和手術方式的選擇產生影響。有學者研究顯示，選擇以卵巢癌治療和管理為專業的外科醫師對卵巢癌患者進行手術將會明顯改善治療效果和降低患者的病死率，因此，術前對盆腔包塊患者的惡性風險進行評估非常重要［17－18］。Jacobs等［19］曾建立了聯合B超檢查、血清CA125水平和絕經狀態的惡性風險指數（RMI）來評估盆腔包塊惡性風險，但由于B超檢查受主觀影響較大導致其評估效果存在較大爭議［19－20］。Moore等［21］聯合CA125、HE4和絕經狀態建立了卵巢惡性風險判定規則（ROMA），絕經前女性：PI＝－12.0＋2.38×LN［HE4］＋0.0626×LN［CA125］，絕經后女性：PI＝－8.09＋1.04×LN［HE4］＋0.732×LN［CA125］；PP＝exp（PI）×100／1＋exp（PI）。注：PI為預測指數（predictive index），PP 為預測概率（predicted probability），LN 為自然對數。

Moore等［22］的研究結果顯示，將診斷特異性設定為75%，對應絕經前和絕經后女性的PP 臨界值分別為12.9%和27.8%，其從良性盆腔包塊中鑒別上皮性卵巢癌的敏感性為94.3%（95%CI，88.6%～97.7%），對于處在Ⅰ和Ⅱ期的早期患者，其敏感性也可達到85.3%（95%CI，68.9%～95.0%），均明顯高于應用RMI的敏感性。其他大量的臨床研究也表明，其對女性卵巢癌的診斷性能明顯優于單獨應用CA125和HE4［9，11，21，23］。

4 HE4在卵巢癌復發監測中的應用

超過80%的晚期卵巢癌患者經過標準化療方案治療后能獲得臨床緩解，但其中的大多數在之后的2～5年將面臨復發危險，因此有必要對這些患者進行定期監測［24－26］。在復發患者中，CA125會先于影像學和臨床癥狀出現升高，監測血清CA125水平可以確定卵巢癌復發患者行二次減瘤手術的最佳時間［27］。Plotti等［28］設定70pmol／L為HE4預測復發的臨界值，其敏感性和特異性分別為73.53%和100%，均遠高于CA125。Schummer等［29］的研究則發現，HE4在復發患者中升高的時間明顯早于CA125，在某些沒有CA125表達的患者也會出現顯著升高，并且在經過完整的標準治療后HE4水平仍未達到正常水平常提示預后不良。

5 HE4的測定

目前用于測定HE4的方法主要有酶聯免疫法（ELISA）和電化學發光微粒子免疫法（ECLIA），其中美國富吉瑞必歐公司（Fujirebio Diagnostics，Inc）開發的CanAg HE4EIA 手工試劑盒是首個用于檢測HE4的商品化試劑，也是目前檢測HE4的金標準。隨后羅氏公司開發的與其電化學發光免疫分析儀配套使用的Elecsys HE4試劑也先后獲得美國FDA 和我國SFDA 批文，該方法已溯源至Fujirebio HE4，并且比CanAg HE4 EIA 檢測更快速，樣本用量更少。以上試劑均是用來檢測血清或血漿中HE4水平，但有報道顯示應用Fujirebio HE4試劑也可以檢測尿液標本中的HE4水平，并且應用尿液HE4診斷卵巢癌的性能與血清HE4水平相當［30］。

6 血清HE4水平的影響因素

Mokhtar等［31］對亞洲健康女性的研究顯示，血清HE4水平與女性年齡呈正相關，尤其大于50歲的女性明顯高于小于50歲的女性，并且不同的種族HE4水平也明顯不同。而Anastasi等［32］的研究發現年輕女性月經周期中的不同時期HE4的表達水平有明顯變化，對于小于35歲的健康女性，在完整的月經周期中，排卵期的血清HE4水平明顯高于卵泡期，而大于35歲的女性則變化不明顯。Nagy等［33］的研究則發現，對于腎功能損傷的患者，隨著腎小球濾過率（GRF）的下降，HE4水平明顯上升。Bolstad等［34］對北歐健康女性的研究表明，除了年齡和腎功能，吸煙和體質量指數（BMI）也會明顯影響血清HE4水平，但年齡是主要的獨立影響因素。

7 小結

綜上所述，HE4診斷上皮性卵巢癌的特異性明顯優于CA125，兩者聯合檢測可以明顯提高其在卵巢癌的診斷和復發監測中的性能，但在應用HE4的過程中要注意年齡、腎功能、吸煙和體質量指數等對其血清水平的影響。

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