成人病毒性腦炎后遺癥期繼發(fā)性癲癇的MRI監(jiān)測(cè)＊

龔玉來，伍雪英（成都363醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川成都 610041）

病毒性腦炎是一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，容易導(dǎo)致癲癇和癲癇持續(xù)性發(fā)作。病毒性腦炎是繼發(fā)性癲癇發(fā)作的重要病因之一，幾乎占繼發(fā)性癲癇的10%，并且大部分是難以治愈的癲癇［1］。大部分難治性癲癇都是后遺癥期繼發(fā)性癲癇，預(yù)后情況較差，對(duì)患者的日常生活和工作產(chǎn)生嚴(yán)重影響［2］。腦炎本身導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種認(rèn)知功能障礙，加之繼發(fā)癲癇會(huì)進(jìn)一步加重認(rèn)知功能障礙，這種惡性循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)將對(duì)腦炎患者的日常生活造成極大影響。目前主要對(duì)腦炎急性期癲癇的研究較多［3］。現(xiàn)對(duì)病毒性腦炎后遺癥期繼發(fā)性癲癇進(jìn)行長(zhǎng)期MRI跟蹤觀察，對(duì)病灶部位進(jìn)行研究探討，起到臨床診治指導(dǎo)作用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集2009～2013年該院神經(jīng)內(nèi)科接收并診斷為腦炎的患者共64例，不限制年齡和性別，隨診4年后發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)性癲癇患者28例，其余36例患者未出現(xiàn)此種情況，并符合以下條件：（1）家族無癲癇病史。（2）排除其他腦部疾病及全身性疾病引起的繼發(fā)性癲癇。（3）腦炎后遺癥期繼發(fā)性癲癇患者符合下列條件之一的病毒性腦炎患者才可作為納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)有障礙；②行為或人格發(fā)生改變；③癲癇；④癱瘓；⑤共濟(jì)失調(diào)。必須至少兩項(xiàng)同時(shí)滿足的：①腋窩溫度大于37.5℃；②經(jīng)檢測(cè)腦脊液中白細(xì)胞數(shù)大于50×106／L 或者腦脊液中蛋白升高大于0.45g／L；③腦電圖顯示異常彌漫性或者局灶性病變；④MRI檢查頭顱證實(shí)腦實(shí)質(zhì)存在損害。

1.2 方法所有入組病例隨訪均2年以上。根據(jù)1989年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟的診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)診斷為癲癇［4］。癲癇發(fā)作頻率主要分為3種：癲癇單次發(fā)作；急性期發(fā)作兩次或是兩次以上；持續(xù)性癲癇狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對(duì)所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行處理分析，表示正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用U 檢驗(yàn)進(jìn)行兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料；計(jì)數(shù)資料則采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者頭部MRI的檢測(cè)特點(diǎn) MRI檢測(cè)結(jié)果顯示患者主要表現(xiàn)為以顳葉萎縮為主的局限性腦萎縮和彌漫性腦萎縮，其中有部分患者出現(xiàn)有明顯的軟化灶病區(qū)。見表1。

表1 病毒性腦炎后繼發(fā)性癲癇患者頭部MRI檢測(cè)情況（n）

表2 兩組患者影像學(xué)檢查結(jié)果比較（n）

圖1 兩側(cè)杏仁核、島葉、右側(cè)額顳葉、海馬散在片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)

圖2 右側(cè)額顳葉、島葉及丘腦－基底節(jié)區(qū)見散在片狀稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)

圖3 右側(cè)顳葉見腦回狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)

圖4 左側(cè)顳葉、右側(cè)顳頂葉見散在多發(fā)片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)

圖5 左側(cè)小腦半球、蚓部、左側(cè)枕葉、丘腦見散在斑片狀、斑點(diǎn)狀強(qiáng)化灶

圖6 左側(cè)顳葉前部、左側(cè)海馬見片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)

2.2 繼發(fā)性癲癇組頭顱MRI的檢測(cè)特點(diǎn)額葉、顳葉、頂葉損害者15例（53.5%），大腦皮層損害發(fā)生率與無癲癇發(fā)作組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 腦炎患者M(jìn)RI影像學(xué)檢查結(jié)果見圖1～6。

3 討論

通過呼吸道、消化道或經(jīng)蚊蟲叮咬使病毒侵入機(jī)體是病毒性腦炎感染的主要原因，該病毒在淋巴系統(tǒng)中經(jīng)過繁殖，經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入各個(gè)臟器使其感染，病毒進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，大量繁殖進(jìn)而破壞神經(jīng)組織，出現(xiàn)全身發(fā)熱的癥狀。病理切片檢查能觀察到腦膜充血，有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞充斥腦血管周圍，還能觀察到血管內(nèi)皮細(xì)胞及周圍組織壞死。當(dāng)大腦、小腦、腦干、脊髓和腦膜被累及，就會(huì)出現(xiàn)脫髓鞘、彌漫性水腫、軟化和膠質(zhì)增生等癥狀。病毒性腦膜炎是病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見疾病，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐和腦膜刺激癥［5－6］。部分病例可表現(xiàn)輕微腦實(shí)質(zhì)受累，出現(xiàn)輕度意識(shí)障礙（如嗜睡）。病理檢查白細(xì)胞正常或輕度升高。腦電圖（EEG）常有異常改變，主要為彌漫性或局限性慢波及癇樣放電。神經(jīng)影像學(xué)檢查頭顱MRI檢查因其分辨率更高，較CT 更能準(zhǔn)確顯示各種病毒性腦炎病變的部位、性質(zhì)和程度，如腦水腫、腦出血、腦軟化及脫髓鞘病變等。磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）對(duì)發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎急性期的病灶較T1W1或T2W2敏感［7］。

作為神經(jīng)系統(tǒng)常見重癥的病毒性腦炎，到目前為止主要對(duì)急性期治療方面研究較為集中，而忽視了長(zhǎng)期腦炎造成的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的預(yù)防和治療。作為繼發(fā)性癲癇的重要病因之一的腦炎，特別是難治性因其治療過程漫長(zhǎng)而困難。本研究患者大多都有5年甚至更長(zhǎng)的癲癇病程經(jīng)歷，因此提示，當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間患有腦炎后，影響患者生活質(zhì)量的一個(gè)重要原因就是癲癇的治療。但到目前為止，對(duì)腦炎后遺癥期癲癇的研究國(guó)內(nèi)外還沒有進(jìn)行研究［8］。

由于各種條件的限制，我國(guó)現(xiàn)在許多地方還不能普及確診腦炎的方法，在診斷方面也沒有特異性的指標(biāo)，因此只能依賴其他方法復(fù)查檢驗(yàn)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，影像學(xué)的檢查越來越普遍，特別是MRI能提供重要診斷信息［9－10］。

病毒性腦炎如果根治不及時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)病死和致殘的可能，因此利用影像學(xué)判斷病毒性腦炎，能夠?qū)膊≡缙诘脑\斷、治療和愈后評(píng)價(jià)有著積極的臨床意義［11］。對(duì)于不同類型的腦炎，其組織病理改變也不相同，所累及的部位也有差別，但都會(huì)出現(xiàn)這幾方面的情況：局限性或彌漫性水腫的腦組織、變性壞死的神經(jīng)細(xì)胞、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等。病變情況在影像學(xué)上主要表現(xiàn)多發(fā)和單發(fā)、對(duì)稱和不對(duì)稱、局限和彌漫的斑點(diǎn)狀或片狀，長(zhǎng)時(shí)間可能累及雙側(cè)大腦半球各葉、基底節(jié)、丘腦，也可累及腦干和小腦。MRI檢測(cè)結(jié)果表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，如果增強(qiáng)掃描結(jié)果則會(huì)表現(xiàn)多樣，多呈腦回狀或斑片狀強(qiáng)化。因?yàn)镸RI具有很高分辨軟組織的能力，能夠多方位成像，可以清晰顯示出病變的部位、數(shù)目和大小，以此為依據(jù)能夠?yàn)椴∽儾课惶峁└鼮闇?zhǔn)確的范圍和病變的嚴(yán)重程度。和CT 比較，MRI更為靈敏、準(zhǔn)確；且沒有偽影的干擾，對(duì)腦部的病變檢測(cè)有明顯的優(yōu)勢(shì)；對(duì)于小的病灶區(qū)，特別是直徑小于0.5cm 的病灶，其檢查結(jié)果更為準(zhǔn)確；T2WI對(duì)腦組織中水分的增加更加敏感、清晰、更能早期顯示病變。因而，MRI對(duì)病毒性腦炎的診斷、病變嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)以及判斷預(yù)后具有重要臨床價(jià)值，是影像學(xué)首選的檢查方法。

本組對(duì)成人病毒性腦炎研究表明，經(jīng)頭部MRI檢查，病毒性腦炎后繼發(fā)性癲癇患者的局限性腦葉萎縮或軟化及彌漫性腦萎縮中，難治性癲癇所占的比例較大。繼發(fā)性癲癇組頭顱MRI檢查提示，額葉、顳葉、頂葉損害者15例（53.5%），大腦皮層損害發(fā)生率與無癲癇發(fā)作組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

總之，腦炎后遺癥期繼發(fā)性癲癇患者在急性期多有癲癇發(fā)作；MRI監(jiān)測(cè)皮質(zhì)、腦干或邊緣系統(tǒng)有局部病灶的腦炎患者后遺癥期易出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。

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