快速康復外科理念護理在胃腸道腫瘤患者中的應用研究進展

晏麗華，范珺，姚麗鳳（復旦大學附屬腫瘤醫院護理部，上海 200032）

快速康復外科（FTS）理念是國外近年發展起來的新型外科護理模式。FTS理念是指圍術期基于循證醫學基礎優化各項處理措施，將最新的護理方法、醫學新技術、新理念進行重新組合及改進，從而減低患者圍術期并發癥發生率及應激反應，促進患者康復［1］。由于FTS理念在我國應用時間尚短，在臨床應用上仍存在一定的問題。本文將對FTS理念護理在胃腸腫瘤患者圍術期中的應用概況進行分析，并提出當前存在而需要解決的問題。

1 FTS理念在胃腸手術中的概述

FTS理念在胃腸外科手術中的管理內容可概括為以下幾點。（1）術前精神及體質準備。如術前心理護理、基礎疾病的控制及治療、腸道準備、改變術前禁食時間。（2）減少治療措施對機體的應激反應。如微創手術、術中保溫、不常規放置營養管及胃腸管，減少術后麻醉用藥、限制補液，早期腸內營養支持、早期活動、拔除引流管。（3）阻斷應激性信號的傳導。目前已有不少研究指出，FTS理念在胃腸道手術患者中能有效降低患者并發癥發生率及病死率，促進患者早日康復，減少患者住院費用［2－3］。

2 FTS理念護理在胃腸腫瘤患者中的應用

2.1 術前護理

2.1.1 術前心理護理麻醉、手術作為患者術前強烈的應激源可增加焦慮、抑郁情緒，導致內分泌、神經功能紊亂及行為異常，影響患者康復［4］。術前了解患者內心感受，對其實施針對性護理干預，對促進患者術后康復具有重要的意義。Yu等［5］根據胃癌患者手術特點，采用醫學心理支持法即示范脫敏、認知干預、心理暗示法等對患者進行現身說法，從而消除患者焦慮、抑郁情緒，結果顯示患者心率、血壓均得以穩定，患者術后快速康復。

2.1.2 基礎疾病控制及治療對于老年胃腸腫瘤患者常合并多種基礎疾病，如高血壓、糖尿病、心功能不全及缺血性心肌病等。術前應充分評價患者心肺功能，并通過腸內營養、腸外營養、輸血等措施調整各器官功能狀態，提高患者免疫水平及手術耐受性［6－7］。

2.1.3 腸道準備 FTS理念認為腸道腫瘤患者術前需接受腸道灌洗，而對于胃部腫瘤患者則不需行常規腸道準備，這樣可減少電解質及液體丟失，可維持水分及電解質平衡，并可減少術后吻合口瘺及腹腔內感染的發生［8］。Boersema等［9］報道，對術前無結腸侵犯及胃潴留的患者術前1d給予半流質食物，并于術前12h給予患者復方聚乙二醇電解質散維持電解質平衡，同時不對患者進行腸道灌洗。結果顯示，這種術前護理方法提高了患者舒適度，減少患者術后腸道積氣，且不會影響手術治療效果。

2.1.4 術前禁食時間的改變常規護理認為應于術前12h禁食，但目前相關研究指出，術前過早禁食、禁水會降低血糖水平，增加術后補液量，加重應激反應［10］。尤振兵等［11］術前通過口服或靜脈注射補充葡萄糖，降低了患者術后創傷所致的高胰島素血癥的發生率。Nanavati和Prabhakar［12］認為術前給予患者清流質性食物，可有效預防患者術后高胰島血癥的發生。一般認為只要腸內容物不影響手術操作就可以在術前2h才開始禁食、禁水［13］。

2.2 術中護理

2.2.1 術中保溫術中低溫可增加復溫過程中應激反應的發生，損傷機體白細胞功能及凝血機制，增加心臟負擔［14］。術中對大量冷液體進行預熱，控制病房溫度，調控手術室人數，并采用棉被增加患者肢體及頭部保溫，可減少低溫對機體產生的應激反應，減少患者術中出血量，降低機體代謝分解及并發癥發生率［15］。

2.2.2 限制鹽分及液體輸入量大量的液體進入循環系統，加上術中過多失血，可加快血漿滲透壓下降速度從而導致腸壁水腫，腸內液體積聚，影響術后胃腸道功能，增加腸道應激性潰瘍發生的風險［16］。因此巡回護士術中應嚴格限制液體的滴入速度，并與麻醉師及醫師根據患者情況管理好液體輸入量。

2.3 術后護理

2.3.1 有效的鎮痛術后有效降低患者疼痛感可改善血液供應及切口組織氧分壓，有助于患者身心康復。術后良好的鎮痛不僅能有效緩解患者焦慮、抑郁情緒，同時可促進患者盡早下床活動，改善胃腸道功能［17］。采用單一的止痛藥物難以達到理想的鎮痛效果，目前常用非甾類抗炎藥物聯合阿片類藥物對患者進行術后止痛。復合鎮痛可有效降低阿片類藥物的應用劑量，減少阿片類藥物使用的不良反應。持續硬膜外鎮痛是有效的術后鎮痛措施，其不僅能為患者提供良好的鎮痛效果，并能減輕胃腸應激反應，減少胃腸道腫瘤患者術后應用嗎啡受體拮抗劑而發生的惡心、嘔吐等反應［18］。

2.3.2 重視用氧良好的血氧供應可減少機體炎性反應及促進組織修復。術中及術后對患者加強氧氣支持，使血氧飽和度維持在95%～100%，可減少吸氧帶來的鼻咽部不適感，提高患者氧療的依從性［19］。近年提出的溫濕化氧療可避免冷空氣對呼吸道的刺激，提高患者吸氧舒適性，增加有效吸氧面積，提高氧氣利用率［20］。

2.3.3 鼻胃管及導尿管的應用傳統護理認為胃腸道腫瘤患者術后需行常規胃腸減壓［21］，而FTS理念認為不常規應用鼻胃管減壓可減輕患者術后不適。術后24h內拔除患者鼻胃管及導尿管的好處如下：（1）減少引流管可增強患者術后康復信心，促進患者術后盡早下床活動；（2）根據循證醫學證據顯示，胃腸道腫瘤擇期手術患者可不常規行鼻胃管減壓，僅少數患者建議使用；（3）早期拔除鼻胃管及導尿管后可提高患者舒適感，使患者更愿意接受FTS理念，更好地配合治療。

2.3.4 早期腸內營養研究指出，禁食時間超過48h可導致胃腸黏膜營養發生障礙，從而影響胃腸黏膜通透性［22］。朱小麗［23］提出術后營養不良可增加消化道腫瘤患者的應激反應，降低患者術后免疫功能，增加患者術后感染風險。術后早期給予患者腸內營養支持，可有助于維持胃腸黏膜屏障功能，減少患者術后應激反應。其理論依據是腹腔手術后胃腸麻痹僅限于結腸及胃部，未行胃腸道干預的患者其小腸吸收及蠕動功能可在術后4～8h內恢復正常，在術后6～12h內接受腸內營養可促進胃腸功能的快速恢復。

2.3.5 盡早下床活動 FTS理念認為胃腸腫瘤患者術后24 h即可下床活動，盡早下床活動可加快胃腸道恢復，促使血液循環以減少并發癥的發生［24－25］。

2.3.6 心理護理患者術后心理問題由術前對手術的恐懼轉變為對術后預后效果的擔心，因此術后需對患者進行針對性護理。研究指出，術后在患者清醒的情況下讓其咀嚼口香糖能有效減弱或抑制患者負性情緒，讓患者分散注意力，減輕術后對預后的過分擔心，讓患者能暫時放松心情［26］。同時咀嚼口香糖可有效改善長時間麻醉或禁食所致的口腔異味，提高患者口腔舒適度。

3 胃腸腫瘤手術中FTS應用存在的問題

3.1 FTS需要多學科團隊協作 FTS實施是由手術醫師、麻醉醫師、營養師、理療師及臨床護士組成的多學科團隊，目前關于FTS團隊的人員組成、管理、工作協同尚沒有統一的管理模式，還需要進一步探索。

3.2 FTS術前胃腸道準備 FTS理念要求患者術前6h進食固體食物，術前2h飲用糖水，但這段時間為患者休息時間，強行要求患者進食顯得不太科學。再加上患者術前均存在一定程度的緊張情緒，此時的胃腸功能與正常人不一樣，因此強行要求患者進食不利于患者康復，也會影響患者手術進行。因此可建議患者術前1d正常飲食，晚飯后至次日手術前2h根據自愿原則自行飲水，這樣既可不干擾患者休息，也使得護理更加人性化。

3.3 止痛藥物的應用時機目前鎮痛藥物的應用常在患者疼痛發生后，但近年相關研究指出，疼痛時給藥遠不如按時給藥的止痛效果理想。護理人員對疼痛藥物的應用時機也缺乏認知，因此建議臨床加強對護理人員疼痛護理?？浦R的培訓教育，提高護理人員對鎮痛藥物的認知水平。

3.4 鼻胃管及導尿管拔除后的管理 FTS理念提倡盡早拔除鼻胃管及導尿管，但鼻胃管拔除后患者容易出現惡心、嘔吐及腹脹等胃腸應激反應。對這些癥狀輕重程度及其進展情況進行評估，對采取合適的處理措施具有重要的意義。但目前臨床缺乏有效的評估工具，因此日后還需進一步完善。

4 展望

FTS是基于循證醫學基礎發展起來的，目前已在多個國家及地區中應用，結果表明FTS能有效降低患者術后并發癥的發生率及病死率，并可降低術后應激反應，促進患者術后快速康復，縮短住院時間及降低住院費用。盡管FTS可促使患者術后快速恢復，但其主要應用在無嚴重基礎疾病，身體狀況較好的患者中，而對于重癥患者則不適合。此外，FTS理念盡管被廣泛應用于臨床護理工作中，但由于其涉及多科室醫護合作，在胃腸腫瘤護理工作中缺乏統一的標準，患者及其家屬對FTS理念認知水平不一，從而制約了其在臨床中的應用。因此，在日后工作中還需加強患者及醫護人員對FTS理念的學習及培訓，不斷更新觀念及技術，提高FTS在臨床上的應用效果。

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