血管內介入治療顱內動脈瘤患者的護理探討＊

李學如，戢德君，張紫寅△，唐建建，謝雪梅（.四川省眉山市人民醫院神經外科 6000；.中國醫科大學第一附屬醫院病理科，沈陽 000）

顱內動脈瘤是引起蛛網膜下腔出血的一種常見腦血管疾病，首次發生破裂出血病死率高達42%，動脈瘤破裂時患者往往出現劇烈頭痛，嚴重者出現意識喪失和神經功能障礙［1－2］。顱內動脈瘤發生再次破裂病死率非常高，所以積極處理動脈瘤是降低病死率的有效方式［3］。目前閉塞顱內動脈瘤的主要方式為顯微外科夾閉和血管內介入。隨著神經介入技術及材料的進步，血管內介入以其創傷小、并發癥少、恢復快等特點成為治療顱內動脈瘤的首選方式［4］。眉山市人民醫院采用血管內介入治療技術成功栓塞67例顱內動脈瘤患者，取得了良好的治療效果。現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2009年7月至2012年5月眉山市人民醫院行血管內介入的67例顱內動脈瘤患者病歷資料，其中男31例，女36例；年齡31～76歲，平均45.4歲。所有患者術前均行數字減影血管造影（MRA）檢查證實為顱內動脈瘤，67例患者共81枚動脈瘤，其中50例為單發動脈瘤，11例為2枚動脈瘤，5例為3枚動脈瘤，1例為5枚動脈瘤。窄頸動脈瘤69枚，寬頸動脈瘤12枚；小于3mm 的動脈瘤37枚，3～6mm 20枚，大于6mm 24枚。術前CT 檢查證實顱內有蛛網膜下腔出血患者53例，10例患者未見顱內出血。53例顱內出血患者均有頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高的臨床癥狀，其中23例嗜睡，15例昏睡，5例淺昏迷。10例未破裂動脈瘤中7例因長期頭痛行CTA 檢查被發現，2例因腦梗死行CTA 檢查被發現，1例長期頭暈行MRA 檢查被發現。67例動脈瘤Hunt－Hess分級，Ⅰ級10例，Ⅱ級47例，Ⅲ級3例，Ⅳ級7例，Ⅴ級0例。采用支架輔助微彈簧圈栓塞9枚動脈瘤，球囊輔助微彈簧圈栓塞2枚動脈瘤，單純微彈簧圈栓塞63枚動脈瘤，7例行載瘤動脈的閉塞。

1.2 護理方法

1.2.1 術前護理（1）心理護理。神經介入手術屬于新興的治療方法，再加上患者及家屬對治療方式不熟悉，擔心手術風險及治療效果，甚至擔心會留下偏癱、運動性失語、感覺性失語、長期臥床等神經系統后遺癥，且由于此類治療費用高，患者及其家庭承受著精神與經濟的雙重負擔。因此，護理人員應細致、耐心地向患者及家屬講解手術方式及治療目的、優勢，緩解患者緊張、恐懼，幫助患者樹立治愈疾病的信心。此外，由于動脈瘤手術風險較高，應積極、主動、反復地向家屬講明手術目的、術中及術后可能存在的風險及預期效果，以爭取患者家屬的同意及支持。（2）一般護理。顱內動脈瘤很容易發生再次破裂，若發生再次破裂出血，病死率將增加10%左右。因此，應避免誘發動脈瘤破裂的一切因素。在等待治療期間，患者應絕對臥床休息，保持病房環境安靜，減少親戚、朋友的探視，保持患者大小便通暢，囑咐患者不可用力解大小便，密切觀察血壓變化，保持血壓平穩。遵醫囑給予患者擴血管和預防血管痙攣藥物，并保持呼吸道通暢，低流量氧氣吸入，以保持腦細胞充分供養。搖高床頭約15°以保證靜脈充分引流，降低顱內壓以減輕腦組織水腫。密切觀察患者生命體征、瞳孔變化、肢體活動及意識狀況，若患者術前突然出現劇烈頭痛、瞳孔散大、惡心嘔吐、意識障礙及局灶性定位體征，應考慮到顱內動脈瘤破裂出血的可能，及時通知醫生，做好急診手術的術前準備。

1.2.2 術中護理（1）幫助患者擺好體位，使用頭托固定患者頭部，囑患者造影過程中若有不適用言語告知醫護人員，不可輕易挪動頭部。準備好利多卡因、造影劑、聚維酮碘，協助鋪巾，嚴格遵守無菌操作，術中應多次檢查動脈加壓輸液袋，隨時觀察加壓袋壓力情況，使壓力保持在400mm Hg，注意更換輸液袋，防止空氣進入靜脈系統造成嚴重臨床后果。（2）術中應按照體質量給予低分子肝素鈉，首次劑量為2～3 mg／（kg·h），以后每隔1h減半給藥，記錄低分子肝素鈉注射時間及用量，隨時報告醫生。（3）由于介入室空間狹小，C 臂旁擺放麻醉機，應保持呼吸道通暢及吸痰裝置的正常工作，并隨時與麻醉醫師溝通、配合，對手術中出現煩躁不安的患者給予鎮靜藥物，以保證手術過程中血壓平穩，確保手術正常進行。（4）局麻下造影可能會造成導管相關機械性腦血管痙攣，造成患者局部動脈痙攣，引起劇烈頭痛，術中應持續給予尼莫地平泵入。此時應密切觀察患者瞳孔變化，警惕顱內動脈瘤再次破裂出血，若發現瞳孔散大，應及時報告麻醉師和手術醫生

1.2.3 術后護理（1）一般護理。將床頭搖高10～20°，以利于顱內靜脈回流，降低顱內壓，減輕腦水腫。術后右側肢體制動6h，可在床上進行輕微翻身活動。若術后氣道分泌物多，應將患者頭部偏向一側，用吸痰管吸盡分泌物。每小時檢測血壓、脈搏、呼吸、血壓、體溫、瞳孔等變化情況，并做好記錄。對于高血壓患者，將血壓控制在基礎血壓的80%左右，以保持腦灌注，不能過分降低血壓，以防止血壓過低導致腦梗死。對于支架輔助彈簧圈栓塞的患者，術后3d應皮下注射低分子肝素鈉，每6h一次，每次0.4mL，并在3d后囑患者口服硫酸氫氯吡格雷，每日1次，每次75mg；阿司匹林每日1次，每次75 mg。（2）血管痙攣的護理。動脈瘤破裂后涌出的血液直接進入蛛網膜下腔，刺激血管或血細胞產生多種血管收縮物，造成血管痙攣。護理上應使用尼莫地平持續靜脈泵入，以緩解腦血管痙攣，進而預防其可能引起的腦缺血。但此藥物可引起血壓下降，應密切觀察患者有無血壓急劇下降、心動過速、面色潮紅等不良反應的表現。（3）穿刺部位的護理。局部給予穿刺點動脈壓迫器壓迫止血，壓迫6h，每小時觀察穿刺部位有無滲血、腫脹等情況。部分患者多次穿刺股動脈，經過全身肝素化，穿刺點易出血及形成皮下血腫，術后應密切觀察穿刺側足背動脈搏動情況，及時觀察下肢皮膚溫度是否正常，下肢是否有感覺障礙，并與對側肢體比較。若患側足背動脈較對側明顯減弱，同時伴下肢皮膚顏色發紺、下肢疼痛等，則提示穿刺點可能發生血腫壓迫動脈，應及時報告醫生并作相應處理。（4）健康教育。向患者及家屬告知血管內介入術后仍然存在再次出血的風險，并告知患者誘因，如情緒激動、用力大小便、過量飲酒、過度勞累、高膽固醇飲食、屏氣、用力咳嗽等，應限制重體力活動2～3周，防止微彈簧圈移位。囑咐患者3～6月后回院復查。

2 結果

2例患者在造影過程中發生動脈瘤破裂出血，5例患者在栓塞過程中動脈瘤破裂出血，經中和肝素、填塞，術后持續腰穿引流預后良好。23例患者術中發生腦血管痙攣，給予罌粟堿動脈內注射后，痙攣完全緩解。11例患者發生穿刺點皮下血腫，經局部熱敷、理療后，血腫在術后15d后完全消失。術后1例患者因與人爭執發生動脈瘤再次破裂，經緊急開顱手術，患者康復良好。

3 討論

顱內動脈瘤是指因顱內動脈異常改變引起的血管瘤樣突起，處理動脈瘤的兩大方式為開顱動脈瘤夾閉術和血管內介入栓塞術［5］。隨著導管技術和介入材料的進步，血管內介入治療動脈瘤應用得越來越廣泛，其優勢在于能夠自由控制釋放微彈簧圈，達到完全栓塞動脈瘤的目的，從根本上消除再次破裂的可能性，避免了開顱手術，從而增加了手術的安全性和有效性。

本研究中共有7例患者發生術中動脈瘤破裂出血，其中2例患者發生在造影過程中，5例患者發生在栓塞過程中。顱內動脈瘤造影過程中發生動脈瘤破裂可能原因為造影劑壓力過大、患者血壓波動過大、精神緊張、再次自發出血等。栓塞術中破裂出血的可能機制為微導管、微導絲、微彈簧圈刺破動脈瘤以及高壓注射造影劑誘發動脈瘤破裂。為了達到動脈瘤完全栓塞而使微彈簧圈過度栓塞也可能誘發動脈瘤術中破裂。相關文獻報道顯示，血管內介入術中發生動脈瘤破裂的概率為1.3%～8.0%，而發生的主要原因為動脈瘤被刺破［6－7］。本研究中，5例患者術中發生動脈瘤破裂，占7.5%，與以上文獻報道結果相似。

本研究中23例患者于術中出現腦血管痙攣，原因多為術中導管、導絲刺激血管引起，若不及時糾正，則可能發生術后腦梗死。術后患者不可情緒激動及用力大小便，本研究中1例患者因術后與人爭吵動脈瘤再次破裂出血，經開顱手術，行血管夾閉后，病情轉歸良好。血管內介入手術處理顱內動脈瘤是一種精細的微創技術，對手術醫生、麻醉師、護士之間的配合要求非常高，若忽視手術中的任何一個細小環節都可能導致患者術后出現嚴重的并發癥。因此，術前充分準備、術中嚴密監測、術后密切觀察是保證手術成功的重要因素［8］。

綜上所述，護理人員對血管內介入治療顱內動脈瘤患者細致的術前、術中、術后護理對保證手術成功具有重要的意義。

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