國醫(yī)大師周仲瑛從氣滯治療便秘驗案

陳四清

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

國醫(yī)大師周仲瑛從氣滯治療便秘驗案

陳四清

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029）

便秘 氣滯 枳術(shù)丸 蜣螂 驗案

1 病歷摘要

白某某，女，16歲，河南洛陽人。2009年9月30日初診。

便秘3年，近年加重，必須服用導(dǎo)瀉藥，否則不能自主排便。全消化道造影檢查提示：十二指腸淤滯，回盲部低位，腸蠕動緩慢，橫結(jié)腸下垂。下消化道鋇劑造影檢查攝片提示：直腸前突，恥骨直腸肌痙攣。腸鏡檢查提示：慢性結(jié)腸炎。腹脹腹墜，腹中多氣，不能矢氣，大便成條，糞質(zhì)不干，經(jīng)閉半年，咽喉常感阻塞不舒，口不干，胸不悶。舌苔淡黃薄膩，舌質(zhì)暗淡，脈小弦。證屬氣秘，腑氣通降失常。處方：

生白術(shù)30g，炒枳實30g，全瓜蔞30g，檳榔20g，炒萊菔子20g，沉香3g（后下），威靈仙15g，當(dāng)歸10g，桃仁10g，赤芍15g，光杏仁10g，炙紫菀10g，桔梗5g，獨角蜣螂2只，烏藥10g。14劑，每日1劑，常法煎服。

2009年10月14日二診：服藥3天后大便通暢，日行3次。但藥服八九天后又見便秘，須用開塞露導(dǎo)瀉，便意不凈，但無結(jié)塊，矢氣不暢，食欲良好，小腹墜脹，怕熱喜涼飲。9月30日方去桔梗，加郁李仁15g、石斛10g、厚樸5g，14劑。

2009年10月28日三診：便秘改善，便意不凈，基本成條，開始3天偏爛，脘腹氣脹，有振水音，舌苔淡黃薄膩，質(zhì)暗淡，脈細(xì)緩，月經(jīng)20日來潮。原方去桔梗、獨角蜣螂，加晚蠶砂10g（包煎）、郁李仁15g、石斛10g、厚樸5g，14劑，以善其后。

2 討論

便秘是指大腸傳導(dǎo)功能失常，導(dǎo)致排便周期延長，或雖不延長但每次排便困難，糞質(zhì)干燥而艱以排出，或糞質(zhì)并不干硬，甚則溏爛，時有便意但排出困難為主要特征的病變。國醫(yī)大師周仲瑛教授認(rèn)為其治療采用大黃、芒硝、番瀉葉等導(dǎo)瀉藥物雖有速效，但長期應(yīng)用易耗傷病人氣血，反致便秘越來越重，且還有導(dǎo)致大腸黑變病之虞，因此為醫(yī)者當(dāng)盡力避免長期使用此類藥物，而應(yīng)以辨證論治為主。

中醫(yī)臨床一般將便秘分為虛、實兩大類，實者由邪熱、寒積、氣滯引起邪滯胃腸，壅塞不通，虛者由陰陽氣血不足造成腸失濡潤，推動無力。總屬由大腸傳導(dǎo)失職而成，同時與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。綜合本患者四診，屬于氣滯所致的“氣秘”可知。

氣秘的原因，首責(zé)脾胃。脾胃為氣機升降的樞紐，脾虛不能升清，中焦升降失常，精微不能上升而濁陰不能下降，則大腸無力傳送糟粕，糟粕滯留腸道，因虛致實，則致便秘。故本案處方以枳術(shù)丸為主導(dǎo)。枳術(shù)丸是由《金匱要略》中枳術(shù)湯衍變而來，原方主治“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作”。張元素針對脾虛氣滯食積證，變換枳實、白術(shù)用量，重用白術(shù)，補重于消，以補為主，再易湯為丸，治以緩消。本案生白術(shù)和枳實用量均等，均為30g，意在消補兼施。

氣秘的原因，常與肝氣郁結(jié)有關(guān)。本案患者經(jīng)閉半年，說明其有肝失條達(dá)，氣機郁滯，沖任失調(diào)之機，故方中有四磨飲子中檳榔、沉香、烏藥，再加枳實，疏肝理氣，又有四物湯中當(dāng)歸、赤芍、桃仁活血化瘀調(diào)經(jīng)。《本草備要》記載當(dāng)歸“血滯能通，血虛能補，血枯能潤，血亂能撫”，當(dāng)歸與桃仁合用，有活血祛瘀又兼潤腸通便之妙。

氣秘的原因，還常與肺氣的肅降失常有關(guān)。唐宗海在《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》中說：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)。”肺為五臟六腑之華蓋，便秘與肺的功能失調(diào)密切相關(guān)，一是由于肺主治節(jié)和通調(diào)水道，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”（《素問·經(jīng)脈別論》）肺的通調(diào)水道能使津液輸布到全身各個臟腑，大腸得到津液的濡養(yǎng)，則排便通暢；另一方面，肺與大腸相表里，大腸氣機的調(diào)暢有賴于肺氣宣降功能的正常，肺氣的清肅下降，有助于大腸傳導(dǎo)糟粕。若肺氣失于宣降，津不下達(dá)，則大腸津虧，而致腸燥便秘;肺氣失于肅降，腑氣不通，大腸傳導(dǎo)失職，而致便秘。故本案處方中既用桔梗升提肺氣，又遣全瓜蔞、杏仁、萊菔子肅降肺氣，還有紫菀潤肺滋陰，諸藥合用，上竅開則下竅自通。

本方中還用了軟堅散結(jié)之威靈仙、潤燥通腑之郁李仁、滋養(yǎng)肝腎之石斛、行氣之厚樸，均為加強他藥功效之對癥處理藥物。值得一提的方中的“獨角蜣螂”一藥，為周仲瑛教授治療慢性頑固性便秘的經(jīng)驗用藥。蜣螂味咸，性寒，歸肝、胃、大腸經(jīng)，張仲景的“鱉甲煎丸”中用之治療“瘧母”，現(xiàn)代人因其煎煮后有異味和有小毒而少用之，其實該藥有“破瘀，定驚，通便，散結(jié)，拔毒去腐，主癥瘕、驚癇、噎膈反胃、腹脹、便秘、痔漏、疔腫、惡瘡”等多種功效。其治療便秘，全賴其蟲類藥之攻竄、推陳破瘀之功。《圣惠方》記載用本品一味，研末熱酒沖服，治大腸閉塞；《萬病回春》中列有"蜣螂散"治大便不通；清代王孟英最善使用本品，嘗用治便秘吐糞、熱毒便秘不通及氣結(jié)津枯之便秘不通等癥。筆者也曾屢用恩師經(jīng)驗，以蜣螂治療多類頑固性便秘均獲殊效，誠為醫(yī)者之一妙藥也。

編輯：王沁凱

R256.350.5文獻(xiàn)識別碼A

1672-397X（2014）09-0047-02

陳四清（1967－），男，中醫(yī)學(xué)博士，主任中醫(yī)師，擅長肝炎、肝硬化、腫瘤、皮膚病等疑難雜癥的中醫(yī)中藥診治。2467571233@qq.com

2014-03-06