80歲以上老年非小細胞肺癌切除術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后分析

李文兵，高德偉，盧文寧，劉朝陽

隨著社會老齡化的進程加速，80歲以上老年肺癌患者人數(shù)明顯增加。完整手術(shù)切除仍是非小細胞肺癌的主要治療方法，但高齡老年患者常合并慢性心肺等基礎(chǔ)疾病，且各臟器功能均存在不同程度減退，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增大。是否能夠行肺癌根治性切除手術(shù)，外科醫(yī)生常常面臨困難選擇。本研究回顧性分析我院97例80歲以上經(jīng)手術(shù)治療的非小細胞肺癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡發(fā)生率以及遠期生存率等臨床及隨診資料，以期為臨床醫(yī)生提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象 解放軍總醫(yī)院2003年1月－2012年12月10年間連續(xù)收治的97例80歲以上，因肺癌行完整手術(shù)切除，術(shù)后經(jīng)病理證實為非小細胞肺癌的患者，詳細記錄患者性別、年齡、吸煙史、肺功能、術(shù)前并發(fā)癥、術(shù)前是否化放療、手術(shù)方式、組織病理類型、病理分期以及術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥及死亡發(fā)生率。出院后的信息來源于電話隨訪或在復(fù)診時獲取。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用雙腔氣管插管全身麻醉，經(jīng)胸小切口或電視輔助胸腔鏡下完成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Kaplan-Meier法計算生存率，組間生存率比較采用log-rank檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)前資料 同期1879例原發(fā)非小細胞肺癌行完整肺癌切除手術(shù)，其中97例(5.2%)年齡在80歲以上，男65例，女32例，年齡82.7±2.0歲。58例(59.8%)患者有吸煙史(Brinkmann指數(shù)1086±578)。肺功能檢測：肺活量(VC)2.89±0.55(1.79～3.79)L[預(yù)計值(%)為100.0±15.7]，每秒用力呼氣流量(FEV1)1.74±0.48(0.93～2.99)L，F(xiàn)EV1/FVC 0.69±0.11。所有病例術(shù)前均未行放、化療。

2.2 術(shù)前并發(fā)癥 52例(53.6%)合并一種以上慢性心肺疾病或糖尿病，其中34例(35.1%)有慢性阻塞性肺病(12例長期口服或吸入支氣管擴張劑，2例長期口服或吸入激素)。高血壓26例(26.8%)，冠心病23例(23.7%)，其中4例有陳舊性心肌梗死，3例有需藥物控制的心律失常，2例曾行經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)。12例(12.4%)有惡性腫瘤治療病史，包括5例胃癌，3例結(jié)腸癌，1例腎癌，1例膀胱癌，1例前列腺癌，1例非同期肺癌，上述12例患者本次肺癌手術(shù)前均無原有腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2.3 手術(shù)方式 開胸手術(shù)29例，電視輔助胸腔鏡手術(shù)68例。36例(37.1%)行標準肺葉切除并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃或采樣。31例(32.0%)行肺段切除。另有30例(30.9%)肺功能評估有嚴重損害者行楔形切除。包括接受標準肺葉切除在內(nèi)的大部分患者術(shù)后均給予芬太尼等藥物鎮(zhèn)痛3～7d。

2.4 組織病理類型及病理分期 術(shù)后組織病理診斷腺癌51例(52.6%)，鱗癌29例(29.9%)，大細胞癌9例(9.3%)，腺鱗癌6例(6.2%)，神經(jīng)內(nèi)分泌細胞癌2例(2.1%)。按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)2009年肺癌最新分期標準分期，ⅠA期55例(56.7%)，ⅠB期33例(34.0%)，ⅡA期7例(72.2%)，ⅢA期2例(2.1%)。2例ⅢA期患者發(fā)現(xiàn)N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥及死亡率 手術(shù)失血90±155(20～800)ml。2例予以術(shù)中或術(shù)后輸血治療。14例(14.4%)于術(shù)后30d內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥，最常見原因為血管并發(fā)癥(9例)和肺部并發(fā)癥(5例)。其中2例死亡(2.1%)，1例因肺部感染、呼吸衰竭于術(shù)后28d死亡，另1例術(shù)后第3天發(fā)生廣泛前壁及下壁急性心肌梗死，術(shù)后第6天死亡。另有12例為非致死性并發(fā)癥，包括肺部感染4例，急性冠脈綜合征4例，心律失常3例，下肢深靜脈血栓1例。均經(jīng)針對性處理后治愈。

2.6 遠期生存 患者平均及中位生存期分別為38.6及29.8個月。手術(shù)存活率97.9%。術(shù)后1、3、5年存活率分別為91.7%、70.2%及52.8%。術(shù)后病理為Ⅰ期的患者術(shù)后1、3、5年存活率分別為93.9%、73.6%及54.1%，而病理分期為Ⅱ、Ⅲ期的9例患者1、3、5年的存活率分別為57.1%、28.6%、0(P＜0.05)。2例ⅢA期患者分別在術(shù)后3個月及9個月后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，并分別在術(shù)后7個月及11個月死亡。

3 討 論

相對年輕患者而言，老年患者往往具有多種合并疾病，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險顯著增加。既往文獻報道，80歲以上老年人接受肺癌切除，手術(shù)死亡發(fā)生率為8.1%～21.0%[1-2]。Harvey等[3]報道非小細胞肺癌切除術(shù)后，70歲以下患者死亡發(fā)生率為1.4%，70～79歲患者為1.6%，而80歲以上患者升至17.6%。近10年來，國內(nèi)外報道的80歲以上患者非小細胞肺癌切除死亡發(fā)生率均低于10%[4-6]。本研究患者圍術(shù)期死亡發(fā)生率僅為2.1%，并發(fā)癥發(fā)生率14.4%，且多數(shù)并發(fā)癥為可以預(yù)見的非致死性并發(fā)癥。

肺部并發(fā)癥主要由氣管支氣管分泌物增加以及排痰困難導(dǎo)致，會直接增加患者死亡發(fā)生率，因此預(yù)防肺部并發(fā)癥非常重要。胸痛及引流管會限制患者的身體活動并造成咳嗽困難，增加術(shù)后合并呼吸道慢性疾病發(fā)作的風(fēng)險。尤其在老年患者，術(shù)后必須進行疼痛控制。我們建議術(shù)后數(shù)日內(nèi)靜脈泵入芬太尼等藥物鎮(zhèn)痛，將有利于降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡發(fā)生率。另外，術(shù)前應(yīng)勸導(dǎo)患者戒煙并行深呼吸鍛煉，并在術(shù)后盡早下床。

對于有心肺并發(fā)癥風(fēng)險的患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢測VC、FEV1等肺功能指標，對心血管功能亦應(yīng)予以全面評估。有研究報道，心導(dǎo)管檢查有利于評估心肺功能，以評價肺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[7]。但由于心導(dǎo)管是有創(chuàng)檢查且價格昂貴，難以普遍實施。Raynaud等[8]報道一種癥狀控制的爬樓梯運動試驗?zāi)馨踩⒎奖恪⒂行У卦u估老年患者肺癌術(shù)后心肺并發(fā)癥的風(fēng)險。Volpino等[9]也報道一種踏板運動試驗?zāi)芎唵斡行У卦u估手術(shù)創(chuàng)傷程度。對于肺功能檢查有嚴重損害或在上述運動試驗中運動后血氧飽和度持續(xù)下降的患者，建議行楔形切除或肺段切除。

電視輔助胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肺癌切除。近年來不少研究報道，對于老年肺癌手術(shù)，經(jīng)電視輔助胸腔鏡切除比開胸術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，癥狀更輕，住院時間更短，且更適合術(shù)前有較多、較重的合并癥的患者[10-12]。也有研究顯示放化療有助于改善老年肺癌患者的癥狀并延長生存期[13-14]。

有觀點認為老年患者亦應(yīng)盡可能行肺葉切除，因為嚴重并發(fā)癥及死亡發(fā)生率并不一定與年齡密切相關(guān)。在本研究中，40%患者行肺葉切除，60%患者行局部切除。對于有一定風(fēng)險的患者行擴大的肺段切除可能是為了在根治和降低并發(fā)癥風(fēng)險中獲得平衡。全肺切除尤其是右肺切除，會顯著增加并發(fā)癥的風(fēng)險，有報道70歲以上患者全肺切除術(shù)后的死亡發(fā)生率為22.2%，而70歲以下者為3.2%[15]。

病理分期是肺癌術(shù)后長期生存最重要的預(yù)后影響因素，本研究中ⅠA期、ⅠB期肺癌患者手術(shù)預(yù)后均較理想，而Ⅱ期及Ⅲ期患者預(yù)后較差。

總之，高齡并不是80歲以上Ⅰ期非小細胞肺癌患者行根治切除手術(shù)的禁忌，術(shù)前認真評估心肺等重要臟器功能，謹慎選擇手術(shù)方式，再加上科學(xué)合理的術(shù)后管理，多數(shù)嚴重并發(fā)癥及手術(shù)死亡是可以避免的。

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