胡珂運用小柴胡湯治療外感咳嗽經驗

★ 魯忠 胡珂

(1.江西中醫藥大學2011級碩士研究生 南昌330006；2.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌330006)

吾師胡珂主任中醫師師承我校已故傷寒名家陳瑞春教授，崇尚經典，善用經方，常收佳效。筆者有幸跟師臨證，受益匪淺。現將胡師運用小柴胡湯治療外感咳嗽經驗簡述如下。

1 肺衛不足，抗邪無力為主要病機

肺居上焦，主氣，司呼吸，主宣發與肅降。肺為嬌臟，易受外邪侵襲。外邪犯肺，肺氣失于宣降，氣逆而咳嗽作矣。肺不布津，津液凝聚成痰。胡師認為，六淫之邪以風寒犯肺最為常見。若正氣虧虛，肺衛不足，衛外失守，御邪無力，則患者或反復感邪引發咳嗽，或邪氣留戀，咳嗽遷延時日不愈。導致肺衛虧虛的原因，或先天不足，素稟素弱；或高年之體，肺腎虧耗，嬰幼兒童，稚陰稚陽；或飲食勞倦，損傷脾胃，肺衛所養；或房勞過度，耗損腎元，衛氣化生不足；或失治誤治，中西藥物雜投，致邪氣久羈，外感遷延，耗傷正氣。

胡師認為，當今時代由于普遍使用空調、電風扇、取暖電器等而使人們對四時寒熱變化的適應能力下降，以致腠理疏松，易遭外邪侵襲，加上在患病后又因西藥抗生素的泛用、濫用等治療不當，以致病情反復難愈。

2 調暢三焦，宣降肺氣是重要治法

正虛之人患外感咳嗽，因正氣不足，外邪留戀，虛實夾雜，治療補疏兩難，若發汗疏邪則傷正，補氣扶正則助邪。《傷寒論》第97條曰：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏……小柴胡湯主之。”“血弱氣盡”即正氣虛弱，闡述了小柴胡湯證的發病機制為正虛受邪，230條曰： “可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和。”論及小柴胡湯能和暢三焦，開達上焦，宣發肺氣，敷布津液。《靈樞·本臟》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其應。”是說三焦與體表腠理、毫毛相通。三焦為氣機運行的通道，隸屬少陽，少陽為樞，肺主皮毛。少陽樞機暢達與上焦肺氣宣降，腠理皮毛達邪密切相關。可見轉樞少陽，調暢三焦，疏利氣機，可使欲入里之邪外達皮毛而解。基于正虛感邪，或正虛邪戀，上焦失宣，肺失清肅，肺氣上逆而咳的病機。治療可用具有扶正祛邪，和解少陽，暢利三焦，轉樞達邪，宣暢肺氣的小柴胡湯。《傷寒論》第99條即有用小柴胡湯治療少陽、太陽、陽明三陽合病，使邪氣由少陽轉樞太陽而解的先例。胡師認為，虛人外感咳嗽主要有兩大特點：一是風寒犯肺，肺失宣降，兼有郁熱；或素有內熱，風寒外束。癥見咽癢而咳，或咽喉癢痛，或癢咳而痛，痰少，色白，或夾黃，粘稠難咯，部分病人有誤治史，病邪失于表散，反或引邪入里。二是正氣不足，衛外無力。患者或素體羸弱，或兼有虛證夙疾，或經常外感，病情反復，或外感咳嗽遷延十數日以上不愈。舌質多偏紅或邊尖偏紅，舌體多偏胖，舌苔薄白或薄黃，脈弦細或浮。部分病人可有如胸悶、咳引脅肋疼痛、咳而惡心、口苦咽干等柴胡證。

胡師認為，小柴胡湯是一張可攻可守，外可以驅邪外出，內可以防病傳變，既可以和表里，又可以和陰陽，既可調樞機，又可達上下的良方。方中柴胡輕清升散，疏邪達表，開暢氣機。柴胡功效雖多，但取其疏表達邪者，胡師多用量較大(18-25g)。黃芩既可以清少陽相火，也可以清肺經郁熱，胡師多用小量(3-6g)。這是由于黃芩苦寒，藥性向里，量大易冰伏外邪，凝滯氣機，又引諸藥入里，不利于表邪外達；況郁熱一般相對較輕，也不需大劑黃芩清熱。半夏化痰和胃，姜、棗調和營衛。人參、甘草益氣扶正，正勝則邪卻，并視正邪之多寡靈活掌握，若外邪較甚，或正虛不甚，可去參，以免礙邪；外邪較輕，用清補不易礙邪的太子參6-15g，或用黨參3-6g；正氣較虛者則用黨參10g，甚者可用生曬參3-6g。甘草多以生者，尤其是伴咽痛的病人；正虛明顯則用炙甘草。胡師認為，治療咳嗽必須宣降肺氣。雖然通過小柴胡湯和解少陽樞機，有助于宣達上焦氣機，宣發肺氣，也要配合宣降肺氣之法，才能提高療效。故方中用桔梗宣發肺氣，化痰利咽；杏仁、白前、紫菀降肺化痰止咳；風寒較甚，咽癢明顯，加防風或蘇葉；惡風汗出合桂枝湯成柴胡桂枝湯；咽痛甚加青果、連翹；咽喉梗塞加僵蠶；痰多加用旋覆花，或合用二陳湯；痰黃加入瓜蔞、或浙貝母；痰清稀量多，加細辛、干姜、五味子。

3 病案舉例

例1.朱某，女，57歲，2013年5月10日初診。患者形體瘦弱，常反復外感，素有慢性胃炎病史，長期反復胃脘不適。3天前無明顯誘因出現咳嗽，咽干癢痛，干咳無痰，口干口苦，胸悶，偏頭痛，舌質偏紅、苔白，脈細弦(右寸浮)。予小柴胡湯加味：柴胡18g，黃芩5g，生姜5片，大棗3枚，黨參、炙甘草各6g，法半夏、桔梗、杏仁、白前、紫苑、紫蘇各10g。5劑。2個月后因胃病不適來復診，自訴服上方后咳嗽治愈。

例2.陳某，男，23歲，學生，湖南婁底人，2010年3月8日初診。訴平素體尚健。于2010年3月5日從湖南家鄉返校途中不慎冒雨受寒，出現發熱(最高體溫達38C)，伴咳嗽。口服西藥2日(具體不詳)，發熱已退，仍咳嗽，且有加重趨勢。癥見：陣發性咽癢咳嗽，受涼或吹風后加重，咳少許白痰，口干略苦，口粘納差，偏頭痛，口干，鼻塞流涕。咽痛略紅，舌質淡紅苔灰白，舌跟部稍黃，脈弦寸浮。予小柴胡湯加味：柴胡18g，黃芩6g，生姜5片，大棗3枚，黨參、生炙甘草各6g，法夏、桔梗、杏仁、紫苑、百部、防風、辛夷花各10g。3劑。服首劑后感咽喉癢痛、咳嗽減輕，服完3劑后痊愈。