經方治療支氣管哮喘研究概況

★ 胡志平 張元兵 劉良徛

(1.南昌大學第四附屬醫院 南昌330003；2.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌330006)

支氣管哮喘(簡稱哮喘)是由多種細胞包括氣道的炎癥細胞和結構細胞(如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等)和細胞組份(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患。[1]臨床主要表現為反復發作性的喘息、胸悶及咳嗽等癥狀，屬中醫學“哮病”范疇。《傷寒雜病論》之方配伍嚴謹而獨特，選藥精深而奧妙，療效卓著而可靠，故稱之為經方。歷代醫籍均可見到經方治療哮病的記載，現代醫家亦非常重視運用經方治療本病，并顯示出了確切的療效。現將有關經方治療哮喘的研究綜述如下。

1 射干麻黃湯類方

射干麻黃湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治篇》，原文曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”該方具有止咳化痰、平喘散寒之功，被稱為是治療寒哮的代表方。張氏[2]報道以射干麻黃湯為基礎方加地龍、全蝎、煅磁石治療100例哮喘急性發作患者，若痰黃稠、惡寒發熱者酌再加青黛、浙貝母、生石膏、魚腥草；鼻塞、清涕與噴嚏頻作等過敏表現突出者再加辛夷花、蒼耳子、露蜂房；噯氣、脘脅脹悶者再加炙旋覆花、檳榔、沉香。結果：顯效72例，好轉28例，總有效率為100%。馬氏[3]則報道射干麻黃湯加瓜蔞、桔梗治療48例哮喘急性發作期患者，若咳吐稀痰、不得平臥者再加葶藶子、萊菔子；喉癢、鼻癢、咳喘劇烈者再加地龍、紫河車；同時予西醫常規治療。結果：顯效36例，有效9例，無效3例，總有效率93.75%，并認為本方不僅能夠減少糖皮質激素的用量，縮短病程，而且在改善咳、痰、喘，控制感染等方面療效可靠。秦氏[4]也做了類似的臨床研究。雍氏[5]應用射干麻黃湯加減治療哮喘急性發作期66例，若痰多加三子養親湯；痰稀去生姜加干姜；痰稠加栝蔞仁；痰黃去細辛加杏仁、石膏；口苦去細辛加黃芩、桑白皮；面色微黃無力加黨參；腰痛加補骨脂，5天為一療程，結果：臨控50例，顯效10例，無效5例，控顯率高達90.9%。劉氏等[6]觀察到射干麻黃湯化裁配合輔舒酮氣霧劑吸入治療嬰幼兒哮喘急性發作證屬寒哮者的臨床療效非常理想，與單純西藥組比較有顯著性差異，且副作用較小。田氏[7]采用霧化吸入法觀察其治療效果，用射干麻黃湯加地龍、全蝎、丹參煎汁過濾后裝入霧化罐中，采用超聲霧化器行霧化吸入治療咳嗽變異性哮喘36例，2周為一療程，結果：顯效16例，好轉17例，無效3例，總有效率91.67%明顯優于舒喘靈口服對照組(總有效率69.57%，P<0.05)。

射干麻黃湯能夠有效治療哮喘可能作用機制的研究如：林氏等[8]以卵白蛋白致敏法制作豚鼠哮喘模型，并用射干麻黃湯進行干預，結果：實驗組豚鼠嗜酸性粒細胞顯著下降、凋亡明顯增加與模型組比較有統計意義(P<0.01或P<0.05)。陳氏等[9]用中藥射干麻黃湯治療哮喘豚鼠，結果：豚鼠支氣管肺泡灌洗液中EOS明顯較哮喘組低，EOS凋亡率明顯較哮喘組高(P<0.01)，ECP水平明顯較哮喘組低(P<0.05)，IL-5mRNA水平明顯較哮喘組低，IL-10mRNA水平明顯較哮喘組高(P<0.05)。洪氏等[10]降低通過觀察射干麻黃湯對哮喘豚鼠外周血漿促炎癥細胞因子白細胞介素5、10生理性平衡的影響，認為中藥射干麻黃湯能改善促炎/抑炎細胞因子失衡，從而起到抑制炎癥、緩解氣道高反應性的作用。

2 小青龍湯類方

小青龍湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，原文曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”在《金匱要略》中也多處記載本方的應用。本方因有顯著的散寒解表、化飲平喘之功而被廣泛應用于哮喘的治療。張氏[11]報道應用小青龍湯原方治療哮喘急性發作屬風寒束肺證者，臨床總有效率高達96.0%。但更多的臨床研究則是在原方基礎上加味進行，以期進一步提高療效，張氏等[12]報道小青龍湯加味治療哮喘急性發作68例，若兼風寒表證者加蘇葉、防風；痰熱甚加柴胡、黃芩；濕痰重用半夏加炒白術；痰多氣促者佐三子養親湯；胸中氣結可加桑白皮、桔梗；伴有畏寒肢冷、便溏、易出汗、舌淡紅苔白、脈沉等陽虛癥狀者加人參、附子。10劑為一療程，結果：臨床治愈46例，顯效13例，好轉6例，無效3例，總有效率86.7%。麻氏[13]用小青龍湯原方加味治療冷哮53例，若痰多者可酌加蘇子、萊菔子、白附子；咳甚者可加紫菀、款冬花等；喘者可加地龍、葶藶子；便秘者可加全瓜萎；舌苔潤質暗、口唇青紫瘀血征象明顯者可酌加赤芍、當歸、丹參、附子等；痰黃者可酌加生石膏、魚腥草、黃芩、黛蛤散、竹瀝等。服用10劑后，結果：治愈31例，好轉19例，無效3例，總有效率94.3%。李氏等[14]以小青龍湯加款冬花、紫菀、僵蠶、地龍治療哮喘急性發作期中醫證候屬冷哮患者30例，若痰多者再加白芥子、萊菔子；喘甚者再加蘇子；舌暗者加桃仁，并設立西藥對照組30例，療程為1周。結果：治療組總有效率為93%，對照組總有效率為90%，二者差異無顯著性(P>0.05)，表明中藥的抗炎平喘作用不亞于西藥。此外，鄒氏[15]、王氏[16]等也報道小青龍湯治療哮喘療效確切。

小青龍湯因其治療哮喘獨特的的臨床療效，故實驗研究涉及范圍較廣、研究得也比較深入。劉氏等[17]報道小青龍湯可顯著降低哮喘患兒血清IgE和 EOS水平，降低血清IL-4和增高IFN-γ水平，通過調節細胞功能紊亂狀態達到治療和減少哮喘發作的目的。薛氏等[18]通過建立SD大鼠哮喘模型，觀察小青龍湯對哮喘大鼠氣道重建結構的影響，結果發現小青龍湯可通過抑制ET-1的分泌，從而阻斷平滑肌、粘膜、基底膜的增厚，延緩不可逆性氣道重建的進程，對哮喘大鼠氣道結構重建有很好的治療作用，可以有效地預防氣道重建，對改善哮喘的預后具有積極的作用。邱氏等[19]亦報道中藥小青龍湯可通過抑制氣道平滑肌細胞(ASMC)的增殖和氣道平滑肌的增厚，減緩氣道重構的發展。倪氏等[20]通過大鼠實驗發現小青龍湯具有抑制Th2細胞亞群優勢反應和調節免疫平衡的作用，從而減輕氣道炎癥，降低氣道高反應性，減輕哮喘的癥狀或減緩哮喘的發作。

3 其他麻黃類方

在臨床研究中小青龍湯及射干麻黃湯用于治療哮喘的報道相對較多，但其他麻黃類經方應用于治療哮喘也有較好療效。李氏等[21]報道應用厚樸麻黃湯原方治療哮喘發作期屬寒哮證患者126例，發現該方能改善哮喘患者的肺通氣功能，緩解臨床癥狀，臨床總有效率89.68%，優于口服桂龍咳喘寧膠囊(總有效率76.19%)。黎氏[22]則報道應用麻杏石甘湯加僵蠶、地龍、半夏，治療急性發作期屬熱哮證43例患者，若咳甚者再加紫菀、枇杷葉；痰黃稠者再加川貝、瓜蔞皮、黃芩；咽痛再加射干。并設西醫常規治療對照組。療程為2周，結果：2組總有效率無顯著性差異(P>0.05)，但治療組在臨床控制率及肺通氣功能改善方面(PEFR、FVC、FEV1、FEV1%)均優于對照組(P<0.05)。王氏[23]以也做了類似的臨床觀察，結果：總有效率100%。程氏等[24]則觀察到大青龍湯加味治療哮喘發作期屬表寒里熱證60例患者，結果：治療組中醫癥候療效、喘息癥狀療效、哮鳴音療效均優于喘咳寧片口服對照組(P<0.05)，且未發現不良反應。

黃氏等[25]用卵蛋白建立小鼠哮喘模型，觀察麻黃湯對哮喘小鼠的治療作用，結果麻黃湯組哮喘小鼠在肺泡壁、支氣管以及血管旁僅見少量的淋巴細胞、 嗜酸性粒細胞等炎癥細胞浸潤，支氣管上皮損害較哮喘組顯著減輕，支氣管痙攣狀態明顯改善、 管腔內分泌物減少；同時麻黃湯治療組白細胞介素 4陽性細胞數明顯下降，γ-干擾素陽性細胞數明顯增多，γ-干擾素/白細胞介素4比值較哮喘組明顯上升，并認為哮喘小鼠可能存在Th1/ Th2亞群的失衡。麻黃湯能夠改善哮喘小鼠的支氣管炎癥，調節Th1/Th2比例，這可能是其治療哮喘的作用機制。黎氏等[26]通過觀察麻杏石甘湯對哮喘模型小鼠氧自由基代謝的影響，結果麻杏石甘湯高、低劑量均能升高血漿及肺組織內超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GPx)含量，降低丙二醛(MDA)含量，認為麻杏石甘湯可能是通過調整體內的氧化與抗氧化系統從而改善哮喘的氣道炎癥。

4 非麻黃類方

大量研究表明麻黃具有緩解支氣管平滑肌痙攣的作用，故麻黃類經方用于治療哮喘比較多見，但只要辨證準確，一些非麻黃類經方用于治療哮喘，亦可取得較好療效。尹氏等[27]報道用真武湯加味治療哮喘發作期屬寒哮證，能顯著改善患者的肺通氣功能，療后肺通氣功能各項指標(PEFR、FVC、FEV1、FEV1%)均優于單服茶堿緩釋片組。陳氏[28]則應用苓桂術甘湯加細辛、麻黃、五味子、蘇子、桑白皮等治療小兒哮喘屬脾虛痰蘊證50例患者，結果：臨床治愈25例，好轉21例，無效4例，總有效率達92.0%。楊氏[29]認為烏梅丸對激素依賴型哮喘有較好的治療作用，其機理可能在于烏梅丸具有的寒熱并用、陰陽雙調、清補兼顧、散收結合等特點，與激素依賴型哮喘的腎陰虧損、虛風內動、陰傷及陽、寒熱錯雜、痰瘀互阻等發病機理相符，現代藥理研究亦表明本方具有明確的解痙、平喘作用。對于經方用于哮喘緩解期治療的研究較少。凌氏等[30]報道用桂枝湯合玉屏風散治療哮喘緩解期患者52例，同時予激素吸入治療，觀察1年。結果：治療組總有效率為90.38%，而單純激素吸入對照組總有效率為75.61%；2年內復發率治療組為10.64%，對照組為48.39%。2組比較均具有顯著性差異(P<0.05)。在實驗研究方面，研究較多的經方還是以臨床應用較為廣泛的麻黃類經方，而非麻黃類經方的實驗研究有限。張氏等[31]觀察桂枝加厚樸杏子湯加味浸膏治療過敏性哮喘豚鼠模型，以腫瘤壞死因子α(TNF-α)、內皮素1(ET-1)作為觀測指標，結果顯示桂枝加厚樸杏子湯加味能夠減少TNF-α、ET-1分泌。

5 不足與展望

哮喘是臨床常見病、多發病，目前臨床上尚無特效的治療方法，西醫治療以抗炎和擴張支氣管為主，但因其長期使用可能存在的不良反應，一般患者不易接受，所以中醫經方因其不良反應小、療效確切，在治療哮喘方面可充分發揮其優勢。由于哮喘發病機理的復雜性及經方藥物組成成分的復雜性，經方治療哮喘的作用機制涉及到減輕氣道炎癥、降低氣道高反應性、預防氣道重構等諸多環節，所以其最終結果應是一種多靶點的綜合藥理作用，這可能是經方治療哮喘有效的原因所在。但其仍然存在不足之處：(1)臨床觀察和實驗研究中用于治療哮喘的經方較少，相對比較集中，主要以麻黃類經方如小青龍湯、射干麻黃湯為主，且多用于急性發作期的治療；(2)用于治療哮喘緩解期的經方報道較少，而其它臨床用于治療哮喘有效的經方如澤漆湯未見詳細報道；(3)個案報道較多，缺少對照研究及多中心、大樣本臨床研究驗證；(4)缺乏統一的辨證分型及療效判定標準。故在這些方面仍有待進一步改進和提高。

隨著科學技術的不斷進步與發展，我們可以借助現代科學技術和手段，對經方及其藥物的藥理作用及作用機制進行系統、深入的研究，不斷豐富和完善經方治療哮喘的可能作用機制，總結出對哮喘治療有效的藥對，提煉其有效成分制成中成藥制劑，方便臨床應用；同時通過大規模的臨床舉證，制定出統一的辨證分型及療效判定標準，并明確其適應癥，提高可重復性，充分體現經方配伍嚴謹、選藥精妙、療效卓著的特點，從而為哮喘的防治提供有益思路，探索出新的途徑，研制出新的成藥，為哮喘的治療提供更有效的方法。

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