滋陰瀉火中藥運用于特發性性早熟的研究進展

★ 石喬 熊德梁 楊玉

(1.南昌大學醫學院 南昌330006;2.江西中醫藥大學 南昌330004;3.江西省兒童醫院內分泌遺傳代謝科 南昌330006)

性早熟，是指女孩8歲以前、男孩9歲以前在性腺軸上出現第二性征，生長軸上出線性增長的青春期提前征象，女孩多于男孩，[1]其中大部分為特發性性早熟。特發性性早熟(ICPP，idiopathic precocious puberty)，由于下丘腦對性激素的負反饋的敏感性下降、促性腺素釋放激素過早增加分泌所致。女性多見，約占女孩性早熟的80%，ICPP患兒下丘腦-垂體-性腺軸和下丘腦-垂體-生長軸的啟動早于正常兒童，其發育的先后順序與正常兒童大致相同，但發育時間提前、時程縮短，骨骼就會提前生長，骨骺提前融合，患兒的終身高低于同齡兒童。發育提前將會給在年齡和性意識處于幼稚階段的患兒帶來精神上的壓力，引發兒童煩躁、焦慮、抑郁等心理障礙的不良反應，給家長和學校在疏導患兒心理問題上帶來壓力。為延緩患兒青春期發育，60年代起采用孕激素類藥物或抗雄激素類藥物，此類藥物長期應用可引發體重增加，輕度的高血壓，產生肝臟的損害，在控制骨骺的愈合過程中療效不甚滿意，故在改善成年終身高上療效不滿意。80年代以來，國外開始促性腺激素釋放激素擬似劑(GnRHa)運用于特發性性性早熟，經過GnRHa治療后，患兒的生長發育、心理，激素、輔助檢查和體質指標都有所改善。國內大部分城市也在運用GnRHa治療中樞性性早熟，但其價格昂貴，一般家庭難以接受，而滋陰降火中藥在運用于性早熟上又取得可觀的療效，在此綜述滋陰降火中藥在特發性性早熟的治療的研究進展。

1 中醫對該病的病因和病機認識

《素問·上古通天論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”提示腎精充沛，腎氣充盈，天癸至，方來月事。可見性成熟與腎精充足、天癸至密切相關。腎精的充盈是促進生殖器官的發育成熟的精微物質，而天癸則為啟動因子，即能引發腎精充盈和天癸早至的因素，均可引起青春期的提前。中醫學認為兒童性早熟重在肝腎兩臟，由于肝郁化火或腎陰虛而致肝火旺，相火妄動所致。[2]病機為腎陰虛而相火旺，所謂“腎陰虛相火旺”，實質上就是指這些調節軸的失調而引發的提前發動和功能亢進。中醫學中的“腎”是指機體的神經內分泌調節系統，主要是下丘腦-垂體-性腺軸、下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸等。由于先天和后天各方面因素的影響而使性腺軸、生長軸的提前觸發，從而青春發育提前，成年身高低于成年兒童。

1.1 體質學說

體質因素為內因說。患兒大多屬陰虛內熱型的偏頗質，本身潛在容易出現陰虛火旺、陰虛陽亢的病理傾向，且對相應的病邪即致病因素存在明顯的易感性。

1.2 營養過剩，過食膏粱厚味

現代生活條件的提高，兒童有機會更多、更早的接觸到營養品，而兒童為稚陰稚陽之體，營養過剩，腎氣過早充盈，氣有余生火，火旺而腎陰相對不足，則進一步耗陰動火，無以制陽，腎的陰陽失于平衡。膏粱厚味在人體易生痰生濕，小兒又有“脾常不足”，痰濕更易困阻脾胃，損傷脾氣，阻滯氣機，加之小兒“肝常有余”，更易影響肝的疏泄，肝失疏泄，氣機郁結；痰結于乳房而成痰核，濕濁下注而使分泌物增多，痰濕蘊久生熱，濕熱擾動精室，或郁于肝膽，迫精下泄，天癸早至，出現第二性征的發育。總之腎氣有余則生火，痰濕困脾、肝失疏泄均可致陰陽失衡，造成性發育提前。

1.3 環境類激素污染物

大量、長期攝入含有性激素的藥物或食物，如存在于面粉、大豆等制成品中的玉米烯酮及其衍生物均可與ER結合，產生雌激素效應，而且玉米赤霉醇的活性類似于雌二醇。

1.4 社會心理方面不良因素的影響

社會生活中的不良因素表現在精神情致的怒、恐、思三方面，患兒焦慮、抑郁而產生煩躁、憤怒，“怒則傷肝”。肝氣不疏，郁而化火，相火妄動，下擾血海，迫血下行；“恐則傷腎”，“恐則氣下”。腎中精氣須由腎氣的固攝，氣下帶動陰精早泄。腎水受損，水火失濟，水不制火，心火旺盛，迫使胞脈中的血隨氣而下行；“思則氣結”，“思則傷脾”。脾氣受損，久而及腎，脾腎氣虛，陰精失固而溢泄腎陰、腎陽的平衡失調，男孩遺精，女孩經下。

2 滋陰瀉火中藥在性早熟中的應用

2.1 滋陰瀉火方劑

滋陰降火中藥方是根據中醫辨證施治而立方的，主要由由生地、炙龜板、黃柏、知母、牡丹皮組成。方中黃柏、知母瀉相火而盛真陰；生地、龜板滋補腎陰，潛陽制火；佐以丹皮、澤瀉、茯苓瀉虛火，利濕濁。本方瀉肝火滋腎陰，作用于西醫學中的性腺軸、生長軸以延緩青春期的到來，改善成年后的身高。

滋陰瀉火中藥治療女童性早熟中發現中藥治療能使乳房縮小，第二性征停止或減慢發育，陰道分泌物消失，性激素水平下降，B超復查子宮、卵巢體積縮小，骨齡無加速增長趨勢；[3-4]陳小平等[5]在滋陰瀉火中藥治療性早熟回顧性分析中發現患兒治療后BA(骨齡)/CA(生活年齡)比值為較治療前BA/CA值均降低，說明滋陰降火中藥的治療能夠通過減緩骨齡的快速增長，逐漸縮小實際年齡和骨齡的差距，從而改善成年身高。總之，兒童性早熟表現為第二性征的出現，青春期性腺生長加速是由于下丘腦-垂體-性腺軸及下丘腦-垂體一生長軸功能活躍并協同調控的結果，可能是一種涉及到基因調控和表達的疾病，滋陰瀉火中藥合劑可從分子水平、在多個層次調整機體異常的生長發育軸的功能。其作用的機制可能為對對下丘腦-垂體-性腺軸、對下丘腦GnRH、對下丘腦-垂體-生長軸的影響。

2.2 對下丘腦-垂體-性腺軸的影響

2.2.1 對kisspeptin-GPR54系統的影響 近年來研究發現，kisspeptin-GPR54系統的啟動能引發GnRH的脈沖式分泌，為青春期發育的門戶。kisspeptin-GPR54系統[6-7]是研究同族家庭成員特發性性功能減退的GPR54基因突變時發現的。Kisspeptin是由kiss1編碼的蛋白質，能夠與GPR54結合，二者為受體和配體的關系，形成復合物kisspeptin-GPR54從垂體中刺激促性腺激素都的釋放；KISS1/GPR54基因在青春發育啟動中對激活性腺軸起重要作用。[8]孫妍等[9]研究發現在青春期啟動時kisspeptin/GPR54mRNA表達增加，而青春啟動后其表達降低，且予滋陰瀉火中藥可延緩青春期的來臨，其機制可能為通過下調kiss1-GPR 54 mRNA蛋白質的表達水平，進而關閉青春發育的門戶，最終延緩青春期的提前啟動。

2.2.2 對下丘腦GnRH的影響 GnRH分泌中心分為緊張分泌中心和興奮分泌中心，緊張性分泌中心位于下丘腦的弓狀核及腹內側核，其功能活動與維持基礎分泌水平有關。而GnRH的脈沖性分泌中心位于下丘腦的視前內側核，其功能活動則與的周期性脈沖式的分泌有關。興奮性氨基酸遞質(門冬氨酸、谷氨酸)與抑制性氨基酸遞質(氨基丁酸)分別起到促進和抑制GnRH的釋放的作用。興奮性遞質引起垂體LH泌的增加，并參與了雌性大鼠排卵前LH峰形成。抑制性氨基酸遞質可抑制GnRH的釋放，GnRH神經元受到氨基丁酸的緊張性抑制作用，從而使垂體GnRH分泌峰值下降。神經肽Y、β內啡肽也可抑制GnRH的釋放；青春期的引發為：血雌二醇濃度逐漸升高沖破臨界值并停留一段時間后，而引起下丘腦GnRH脈沖分泌突然劇增，GnRH脈沖分泌增加，腺垂體LH分泌劇增達到峰值，誘發卵巢排卵，標志著青春期來臨；有文獻報道滋陰瀉火中藥可下調下丘腦GnRH的合成和釋放從而阻止青春期提前到來，而進一步研究滋陰瀉火中藥延緩青春期的機制中發現，其不僅能抑制下丘腦GnRH的合成和釋放，而且能下調垂體GnRHmRNA的表達，[10]蔡德培等[11]發現滋陰瀉火中藥抑制下丘腦一垂體的促性腺功能可能通過，抑制中樞興奮性氨基酸遞質的釋放而促進抑制性氨基酸遞質、神經肽Y和β內啡肽的釋放，即下丘腦GnRH神經元的功能活動顯著下降，下丘腦GnRH、垂體FsH、LH的基因表達水平顯著下調，GnRH、FsH、LH的合成及分泌明顯減少，血雌二醇降低不能到達峰值，從而防止青春期的提前來臨。俞建等[12]發現予中大劑量滋陰瀉火中藥相比未作任何處理的小鼠GnRH基因、GnRH受體基因、卵巢受體基因下調，下降幅度類似于達菲林治療特發性性早熟。

2.2.3 對ER的影響 ER(雌激素受體)，為類固醇激素受體，位于細胞核內，其具有特異性強、親和力高等特點，有α、β兩種亞型，主要存在于子宮、卵巢上，而子宮中又以ERβ多見，ER與熱休克蛋白結合，再與雌激素結合時熱休克蛋白脫離，再與輔助因子(LRP16、PNRC、SRC/p16、SMRT)形成轉錄復合物，作用于雌激素反應元件(ERE)，直接或與其它轉錄因子作用間接誘導靶基因轉錄從而發揮生物效應；雌激素與子宮、卵巢的ER(雌激素受體)形成復合物，從而使子宮、卵巢增大，雌激素水平到峰值引發青春期的來臨，滋陰瀉火中藥可下調子宮、卵巢上ERmRNA及蛋白表達起到治療作用。[13]

2.2.4 對芳香化酶的影響 芳香化酶(細胞色素P450芳香化酶)，為CYP19基因翻譯而成的產物，分布于內質網和線粒體內膜上，在卵巢、脂肪組織、肌肉、肝臟和乳腺組織均有表達，又名雌激素合成酶，是催化雄烯二酮和睪酮轉化為雌二醇和雌酮的最后一步限速酶，是雄激素向雌激素轉化的關鍵酶。在卵巢的芳香化酶以睪酮為底物生成大部分雌二醇及少部分的雌酮；其途徑可分為兩種方式：其一，P450芳香化酶的生物學活性主要受垂體促卵泡成熟激素(FSH)的調節，FSH與卵巢顆粒細胞上的G蛋白偶聯受體結合后，激活腺苷酸環化酶，產生高濃度的cAMP，隨即兩個關鍵的轉錄因子甾體生成因子(SF-1)，和cAMP反應元件結合蛋白(cAMP，CREB)結合到芳香化酶基因啟動Ⅱ位點，激活芳香化酶mRNA轉錄和蛋白合成，從而合成雌激素；其二，垂體黃體生成素(LH)可作用于卵泡細胞膜，刺激雄激素的分泌，從而使雄激素轉化為雌激素。滋陰瀉火中藥能夠顯著下調卵巢AR mRNA表達水平，即抑制AR在靶細胞上表達，卵巢雌激素合成減少，不能誘發LH峰，從而延緩青春期的來臨。[13]

2.3 對下丘腦-垂體-生長軸的影響

2.3.1 對IGHRH和SRIH的影響 下丘腦分泌釋放GHRH和SRIH來共同調節GH的分泌，其中GHRH和受體相結合促進GH分泌，而SRIH抑制LH分泌，滋陰降火中藥對生長激素釋放的因子下丘腦促生長激素釋放抑制激素(SRIH)的分泌有一定的上調作用，[14]下丘腦抑制基因的促進表達作用，打破了本來在中樞存在的促進因子GHRH與抑制因子SRIH作用的“陰陽平衡”，從下丘腦環節增強了對垂體生長激素分泌的抑制作用，從而對青春期大鼠的生長發育起到一定的抑制影響。

2.3.2 對IGF-1的影響 青春發育期時由于下丘腦GHRH分泌增加，導致垂體生長激素合成及分泌顯著增加，從而刺激肝臟及其其他部位平滑肌合成及釋放胰島素樣生長因子1。 IGF-I是一種重要的組織生長因子，含70個氨基酸，相對分子量為7649的單鏈多肽，基因定位于12號染色體短臂上，其氨基酸順序有45%與胰島素相同，又名生長激素介質，分布于長骨干骺端、卵巢、子宮IGF-I，通過與其受體結合發揮生物學效應，IGF-I結合蛋白調節其分泌，其大部分細胞效應通過IGF-I受體(IGF-I R)實現。

2.3.3 長骨干骺端的IGF-1 生長激素可直接作用促使軟骨細胞、成骨細胞增殖，加速骨形成，促進骨的快速生長，也可通過作用于長骨干骺端的軟骨生長板，刺激干骺端的成骨細胞及軟骨細胞合成、分泌大量的IGF-1，從而促進骨的線性生長。有文獻報道表明IGF-1R和ERα存在交叉對話機制。IGF-1R與配體結合后形成復合物被激活，進而激活磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(P13K/Akt)，ERα合成增加，轉錄活性增強，從而發揮雌激素效應。[15-16]另外有文獻報道，ERα能夠促進IGF-1mRNA的合成，誘導活化IGF-1R，介導信號傳導，促進細胞增殖分化及組織增生。[17]有研究發現予大、中劑量滋陰瀉火中藥治療的大鼠子宮、卵巢體積較前縮小，血清IGF-1的濃度顯著下調。[18]及金寶[19]研究發現予滋陰瀉火中藥的性早熟小鼠組生長激素cDNA的復制數、干骺端胰島素樣生長因子1cDNA復制數明明顯低于對照組；而且能下調ERa、IGF-1R在干骺端生長板的基因表達及蛋白合成水平，降低靶器官對雌激素的敏感性，減弱其生長刺激作用。[20]由于下調ERa、IGF-1R的水平，則間接的干擾交叉對話機制，使IGF-1R對ER的激活效應下降，從而加強其對雌激素樣物質的拮抗作用，抑制患兒成骨細胞的功能活動，BGP(血清骨鈣素)水平顯著降低，骨骼的線性生長減慢，骨骼的成熟延緩，通過延緩骨骺的過早融合達到改善最終身高的目的。

2.3.4 靶器官上的IGF-1 IGF-I可與子宮、卵巢的IGF-I受體結合從而促進卵巢、子宮的生長。滋陰瀉火中藥可下調子宮、卵巢的1GF-I mRNA及蛋白表達，減輕弱其對子宮、卵巢的刺激作用，從而抑制子宮、卵巢的生長。[13]

2.3.5 對骨密度、骨礦含量的影響 在青春期，下丘腦性腺軸的激活使雌激素分泌增加并且生長軸的激活生長激素、IGF-1分泌增加，骨的成熟加速和形成骨礦化，即使低水平的雌激素，也能促進正常骨骼生長成熟，骨密度增加和控制骨更新速度，促進骨骼的生長發育；雌激素和生長激素協同作用骨骼，促進骨的更新，骨密度升高；滋陰瀉火中藥不但能降低血中雌二醇、生長激素從而降低血中骨密度，一定劑量的滋陰瀉火方能有效抑制性早熟模型大鼠骨密度的增加，[21]而且顯著下調血清中刺激成骨細胞、軟骨細胞分裂增殖的刺激因子水平，抑制患兒過度亢進的成骨細胞活性，從而減慢患兒骨骼生長，延緩骨骼成熟；李嬪等[22]研究發現性早熟兒童骨齡均大于正常兒童，且骨密度、骨礦含量均大于正常兒童，在予滋陰瀉火中藥治療后期其骨齡退后，骨密度及骨礦含量均下調。

3 環境內分泌干擾物

環境內分泌干擾物是外源性物質，其存在于環境中，能通過干擾生物體內源性激素的合成、釋放、轉運、結合、作用以及清除，導致生物體機體內環境穩定、生殖、發育甚至行為的紊亂，環境內分泌干擾物由于其特殊的性質，可以以不同的方式作用于內分泌、神經、免疫等各個系統，影響機體的正常運轉；洗滌劑、農藥及塑料工業等向環境排放的物質及其分解產物，可以在自然界產生一系列的環境內分泌干擾物。EEDs可通過水、大氣、土壤和食物等環境介質與包括人類在內的環境生物體系進行全方位的接觸，從而進入體內從而發揮擬雌激素效應；有研究發現我國水源水中檢出多種EEDs，污染狀況不容樂觀，上海郊縣養殖池塘的水生生物已較普遍地受到EEDS的污染，攝食污染的水生生物是人體暴露于EEDS的一個重要途徑。張鳳仙等[23]對中國東部沿海3個城市的6個水源地進行了擬雌激素活性研究，結果表明有2個城市的水源具有擬雌激素活性；在對上海女童血中DBP、DEHP研究發現性早熟兒童受DBP、DEHP的污染比正常兒童嚴重多了，且對子宮、卵巢具有影響。[24]在研究予滋陰瀉火中藥治療經4-NP、BPA染毒動物發現，滋陰瀉火中藥能使血清雌激素水平及陰道脫落細胞成熟指數顯著降低，子宮濕重顯著減輕，子宮內膜及環形平滑肌厚度顯著變薄，子宮內膜上皮及腺上皮細胞高度顯著降低。[25]據喬麗麗等[26]研究發現，滋陰瀉火中藥不僅能夠顯著下調血清雌激素、減低對卵巢的刺激從而卵巢分泌雌激素減少，而且能夠下調雌激素受體、雌激素合成酶(芳香化酶)及胰島素樣生長因子的基因、蛋白表達水平；再者在研究滋陰瀉火中藥代謝動力學發現，其能顯著干擾消化道對BPA的吸收，消化道吸收速度EEDS減慢，吸收總量明顯減少。

3.1 對ER的影響

EEDs可以促進靶器官上ER的表達，使其表達數量增加，導致靶細胞對天然雌激素的敏感性提高。ER上有多個配體的結合位點，部分位點可以與天然雌激素結合形成復合物產生雌激素樣作用，其余位點則可以與多種EEDs相結合產生擬雌激素樣作用。EEDs大多是小分子物質，與ER結合后可與雌激素或相互之間發揮協同作用。滋陰瀉火中藥能夠顯著下調ERa及ERβmRNA在子宮、乳腺的表達水平，降低ERa及ERβ在子宮內膜上皮細胞、乳腺導管上皮細胞蛋白表達水平；ER基因、蛋白表達顯著下調，從而顯著降低生殖器官對EEDs的敏感性，從而拮抗EEDs的擬雌激素活性；孔元原[27]在動物染毒實驗發現，經染毒的和滋陰降火中藥治療組動物的子宮濕重及子宮系數和ER蛋白表達、卵巢ERα、ERβ的基因表達及蛋白水平比較發現，滋陰瀉火中藥能顯著下調子宮上的ER、卵巢ERα、ERβ的基因表達及蛋白水平，說明滋陰瀉火中藥可拮抗壬基酚或壬基酚與雙酚A聯和的雌激素樣效應。

3.2 對交叉對話機制的影響

IGF一1與受體結合后，可通過交叉對話機制激活ER，促進靶基因的轉錄。PCBs、BPA等EEDs可以促進EGF、IGF一1及其受體的表達，通過這種配體非依賴途徑發揮擬雌激素樣活性。垂體、子宮、卵巢等器官的靶細胞膜上存在大量膜雌激素受體(mER)，可介導快速的非基因轉錄效應的雌激素信號通絡。滋陰瀉火中藥能顯著下調胰島素樣生長因子的基因、蛋白表達水平，其機制為通過減少IGF-1RmRNA在干骺端的表達水平，即IGF-1R在骨骺端生長板軟骨細胞的蛋白表達水平下降，從而抑制IGF-1的交叉對話機制，從而抑制交叉對話機制的激活，進而抑制ER的激活，靶基因不能轉錄，拮抗內分泌干擾物引起的交叉機制的激活。[20]

3.3 對雌激素合成途徑的影響

雌激素在卵泡顆粒細胞和卵泡膜細胞內由雌激素合成酶系調節合成。其中起關鍵作用的酶主要有膽固醇急性調節蛋白(stAR)、膽固醇側鏈裂解酶(CYP11 A1)和芳香化酶(CYP19a1)。中藥能夠使stAR和cYPllAl的基因及蛋白表達水平明顯下降，從而抑制雌激素的合成。在孔元原[28]的動物染毒實驗發現：經BPA、NP聯合染毒的動物，其子宮濕質量及臟器系數均顯著增高，stAR和CYPllAl、CYPl9al的基因和蛋白表達水平明顯上調，而對照組其子宮濕質量及臟器系數均顯著下調，stAR和CYPllAl、CYPl9al的基因和蛋白表達水平明顯下調，說明滋陰瀉火治療能夠下調stAR和CYPllAl的基因及蛋白表達從而顯著拮抗染毒物質的這種誘導作用，明顯抑制染毒動物自身雌激素的生物合成。

4 討論

滋陰瀉火中藥是依據性早熟在中醫學中的病因和病機辨證論治而制定的方藥，在臨床上的應用取得了療效，作用于性腺軸可延緩青春期的到來，作用于生長軸可改善成年的身高，作用于環境內分泌干擾物而拮抗其擬雌激素活性；滋陰瀉火中的有效性可以和GnRH媲美，但有文獻報告只有中或大劑量才能起到作用，滋陰瀉火方大、中劑量對下丘腦一垂體一性腺軸抑制作用是否有明顯的量效關系，其有效劑量的限定需要我們去探討；近年現代醫學在研究肥胖與性早熟女童發病率的關系時發現，肥胖的女童存在月經初潮年齡提前和月經早初潮，與同齡的BMI正常的女童相比，BMI過高的女童其青期發育征象乳房發育和陰毛出現的患病率相對較高；BMI增高的青春期前女童更易出現月經初潮，[29]即滋陰瀉火中藥在肥胖性早熟女童的效果如何及機制為進一步的研究方向。

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