脊柱術后早中期再手術的原因分析

毛兆虎,王志杰,楊文玖,王東亮

(1 中國人民解放軍濟南軍區總醫院脊髓修復科,山東濟南 250031; 2 青島大學醫學院附屬醫院黃島分院外二科)

脊柱術后早中期再手術的原因分析

毛兆虎1,王志杰2,楊文玖2,王東亮2

(1 中國人民解放軍濟南軍區總醫院脊髓修復科,山東濟南 250031; 2 青島大學醫學院附屬醫院黃島分院外二科)

目的探討脊柱術后早中期再手術的原因。方法脊柱外科手術治療脊柱疾病病人2 103例,術后隨訪3個月,共有86例病人行再手術治療。對再手術治療病人臨床資料進行分析,總結再手術的原因。結果本組病人術后早中期再手術的總發生率為40.9‰,其中頸椎再手術率為43.1‰,胸椎為55.3‰,腰椎為37.8‰。再手術原因可分為血源性因素、感染性因素、減壓失敗、融合或內植物失敗、鄰近節段退變以及其他因素。結論脊柱術后早中期再手術的病例并不少見,其原因復雜多樣,合理規范的診治可避免再手術的發生,而及時正確的處理使再手術的預后令人滿意。

脊柱疾病;外科手術;再手術

近年來,脊柱外科的發展突飛猛進,伴隨而來的手術量也大幅增加。絕大多數情況下,一次脊柱手術就能夠解決病人的病痛,但有時卻因為各種原因不得不采取二次甚至是更多次的手術。再手術不但增加了病人的住院時間和住院費用,也增加了病人的痛苦甚至是病死率。因此,再手術也就成為脊柱外科醫師必須面對的共同問題。文獻對于脊柱術后并發癥及其發生率的報道很多[1-5],但關于脊柱術后早中期再手術的原因及其發生率的報道卻較少。本文回顧分析脊柱外科手術治療脊柱疾病病人2 103例的臨床資料,探討術后早中期再手術的原因。

1 資料和方法

2011年1月—2012年10月,青島大學醫學院附屬醫院脊柱外科手術治療脊柱疾病病人2 103例,其中頸椎(包括枕頸部)534例,胸椎253例,腰椎(包括骶尾部)1 298例。初始診斷涉及脊柱的退變、畸形、創傷、腫瘤及感染等所有脊柱骨與軟組織病變。外科手術包括減壓術、矯形術、骨折復位術、腫瘤切除術、病灶清除術、植骨融合和(或)內固定植入術。術后隨訪3個月,期間共有86例病人接受了再手術治療(排除有計劃的再手術病人,如頸椎前后路手術或脊柱矯形術等),男58例,女28例,年齡15～80歲,平均51歲;82例接受了第2次手術,3例接受了第3次手術,1例接受了第4次手術;術后1周內接受再手術病人29例,術后1周～1個月內接受再手術病人30例,術后2～3個月內接受再手術病人27例。

2 結 果

2.1 再手術的發生率

本組病人術后早中期再手術的總體發生率為40.9‰(86/2 103),其中1周內再手術率為13.8‰, 1周～1個月內再手術率為14.3‰,2～3個月內再手術率為12.8‰;頸椎再手術率為43.1‰(23/534),胸椎再手術率為55.3‰(14/253),腰椎再手術率為37.8‰(49/1 298),不同節段之間再手術率比較,差異無顯著性(P＞0.05)。

2.2 再手術的原因

2.2.1 血源性因素 共15例,總發生率為7.1‰。全部發生于術后1周內,包括頸椎硬膜外血腫5例,胸椎硬膜外血腫8例,腰椎硬膜外血腫及皮下血腫各1例。

2.2.2 感染性因素 共25例,總發生率為11.9‰。包括發生于術后1周內的頸椎切口感染1例,腰椎切口感染1例;1周～1月內頸椎切口感染4例,椎間感染1例,腰椎切口感染10例,深層軟組織感染2例,椎間感染1例;2～3個月內頸椎切口感染1例,腰椎切口感染1例,椎間感染3例。

2.2.3 減壓失敗 共32例,總發生率為15.2‰。包括發生于術后1周內頸椎前路減壓失敗1例,惡性腫瘤殘存1例,節段性神經根麻痹1例,腰椎感染灶殘存1例,腰椎間盤突出癥節段定位失誤1例;1周～1個月內頸椎前路減壓失敗2例,胸椎結核術后遷延不愈1例,惡性腫瘤誤診單純骨折1例,腰椎后路減壓失敗2例,感染灶殘存1例,結核遷延不愈2例,腫瘤殘存1例,惡性腫瘤誤診椎間盤突出癥1例;2～3個月內頸椎前路減壓失敗2例,腰椎后路減壓失敗11例,結核遷延不愈2例,腫瘤殘存1例。

2.2.4 融合或內植物失敗 共9例,總發生率為4.3‰。包括發生于術后1周內頸椎植入異體骨排異反應1例,腰椎椎間植骨塊脫出卡壓神經根1例,胸椎引流管斷裂2例,腰椎引流管斷裂1例;1周～1個月內的頸椎植入異體骨排異反應1例;2～3個月內的胸椎內固定位置欠佳1例,腰椎內固定位置欠佳2例。

2.2.5 鄰近節段退變 共2例,總發生率為1.0‰。包括胸椎、腰椎各1例,均發生于術后2～3個月內,表現為原減壓內固定節段上一節段的壓縮骨折及椎間隙變窄。

2.2.6 其他因素 共3例,總發生率為1.4‰。包括術后1周內頸椎管內神經鞘瘤術后并發顱內血腫2例;2～3個月內腰椎術后感染并發小腸瘺1例。

3 討 論

3.1 脊柱術后早中期再手術的發生率

既往文獻很少有關脊柱術后早中期再手術發生率的大宗病例報道,本文統計2 103例病人,其發生率為40.9‰,提示術后早中期再手術的病人并不少見。由于腰椎病人較頸椎、胸椎病人的絕對手術量大,其術后再手術的病人也較頸椎、胸椎多,但其差異無統計學意義。再手術病人中,因減壓失敗行再手術的病人所占比例最大,但尚不能得出不同因素之間再手術率差異有顯著性的結論,這有待更進一步的分析。

3.2 脊柱術后早中期再手術的原因

脊柱外科手術操作既具有一般外科手術操作的共性,也具有其自身特點。總結本組病人再手術的原因,大致可以分為3類:一是與出血、感染有關的外科常見因素,二是與“減壓-植骨-內固定”失敗、鄰近節段退變有關的脊柱外科特有因素,三是與脊柱手術有關的全身病變因素。

脊柱外科術后出血如得不到及時控制又引流不當,可形成血腫,壓迫其周圍組織,導致病人肢體功能受限,甚至是危及生命[2,6-7]。預防的關鍵在于排除隱患,良好顯露,徹底止血,通暢引流。本組血源性因素中最多見的是脊髓硬膜外血腫(SHE)。文獻報道其發生率為0～2%,可見于脊柱的任何節段,常發生于術后24 h內,處理不及時,神經功能將嚴重受損,診斷一旦確立,必須積極采取手術清除血腫[2,6-7]。本組因SHE再手術頸椎5例、胸椎8例、腰椎1例,于術后4～92 h采取再手術處理,除2例恢復差、2例恢復欠佳外,其余病例恢復滿意。脊柱外科術后手術部位的感染(SSI)也并不少見,文獻報道其發生率為0.7%～20.0%,處理不當,同樣可以產生嚴重的后果。雖然其影響因素很多,但預防的重點在于嚴格執行無菌操作[8-10]。在診斷及時的情況下,多數SSI可通過單純保守治療(如合理應用抗生素)取得滿意預后,但對于感染中毒癥狀重、持續發展、并發脊椎炎者,除了常規保守治療外,外科手術也十分必要。本組因SSI再手術病人25例,多發生于術后1周～1個月內(72%),腰椎為好發區域(72%),切口感染占較大比例(80%),尚未見化膿性脊髓炎病人,所有病人均在保守治療的基礎上采取了外科手術處理,重點在于徹底清創,切口愈合良好,總體恢復滿意。

成功的脊柱手術在很大程度上取決于滿意的減壓,然而脊柱穩定性破壞后用植骨和(或)內固定來重建其穩定性也就顯得十分必要。入路選擇錯誤、節段定位失準、神經致壓物去除不凈、矯枉過正等,都是術后再手術的原因,預防的重點在于醫生對疾病的認識程度以及規范仔細的手術操作[3-5,11-13]。本組減壓失敗32例,既有因突出椎間盤摘除不徹底而再次手術者,也有因節段定位失準導致馬尾綜合征者,甚至有因惡性腫瘤誤診為單純壓縮骨折而再手術的病人。研究結果顯示,脊柱術后中晚期內固定很多呈現出疲勞斷裂、松動、下沉以及植骨塊的吸收和假關節,而早中期則多表現為內植物的排異反應、感染、滑脫等,幾乎所有的病人都可通過影像學確診[14-15]。本組病人因椎間植骨塊脫落卡壓神經根1例,異體骨排異反應導致切口裂開2例,螺釘位置欠佳刺激神經根2例,這些病人臨床表現往往較急且十分明顯,診斷一旦確立,多需采取再手術處理。減壓、融合固然重要,但卻導致了脊柱原有解剖結構的改變和鄰近節段活動及應力的增加,最終形成了鄰近節段退變(ASD)。ASD的發生率較高,但表現出癥狀并最終需要再手術的病人卻很少,如袁文[16]對277例行頸椎前路減壓植骨融合內固定術5年以上病人隨訪,平均隨訪99個月,影像學檢查顯示ASD的發生率為87.6%,而有癥狀者為12.6%,需要再手術者僅占6.9%。本組2 103例病人中僅出現ASD者2例,而且均為老年女性,推測骨質疏松等因素對ASD的發生起了助推作用。

我們在臨床實踐中遇到一些其他系統病變的病人,這些病變與脊柱手術本身關系密切或直接就是由于脊柱手術而引起,其中許多需要再手術處理,此種病例雖較為少見,但種類卻很繁多,也必須引起我們的注意,如食管漏、假性血管瘤、異位血腫、腸梗阻、骨筋膜室綜合征等。本組再手術病人中有2例為急性顱內血腫行開顱術的病人,1例為小腸瘺行腸道修補的病人,前者考慮與頸椎管內神經鞘瘤切除術后大量腦脊液漏有關,后者考慮與腰椎感染多次手術誤傷腸壁或是病灶侵襲有關。

通過對本組86例病人臨床資料的分析,我們認為脊柱術后早中期再手術的原因既受客觀因素(如病人客觀因素、疾病性質、現時技術條件)的影響,又受主觀因素(主要是指手術醫師的職業素質)的制約。雖然不良的客觀因素(如高齡、并發糖尿病、腫瘤等)影響了術后的結局,但手術醫師的不當或是失誤操作卻最終決定了再手術的發生。因此,完善的術前檢查、更少的診斷失誤、謹慎的手術操作、細致的術后護理,可在很大程度上提高脊柱手術術后的效果,降低并發癥及再手術的發生率,甚至還可以最大限度地減少客觀因素的影響。

綜上所述,脊柱術后早中期再手術的病人并不少見,其原因復雜多樣,手術醫師必須認真對待,仔細甄別,合理歸類,謹慎處理。努力提高手術的整體效果,不應著眼于再次手術,更不應寄托于再次手術的補救,我們要從初次手術做起,重點在于術前、術中的預防。倘若再手術無法避免,積極的治療同樣可以取得滿意的預后。

[1]呂國華.淺談脊柱外科手術并發癥及其預防[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22(11):961-962.

[2]陳雄生,賈連順,曹師鋒,等.頸椎前路手術的并發癥[J].中華骨科雜志,2003,23(11):644-649.

[3]余錚,張洪,李振宇.下腰椎手術失敗原因與防治措施(附37例報告)[J].中國醫師雜志,2006,8(11):1515-1516.

[4]鄒文杰,崔致遠,王志杰.脊髓型頸椎病前路手術并發癥的觀察[J].齊魯醫學雜志,2012,7(6):513-515.

[5]金大地,王吉興,陳建庭,等.腰椎間盤突出癥和椎管狹窄癥手術并發癥的回顧性分析[J].中華骨科雜志,2003,23(11): 653-656.

[6]楊吉坤,張國慶,陳伯華.脊柱術后急性硬膜外血腫10例分析[J].青島大學醫學院學報,2011,47(4):367-369.

[7]GLOTZBECKER M P,BONO C M,WOOD K B,et al.Postoperative spinal epidural hematoma:a systematic review[J].Spine,2010,35(10):413-420.

[8]李若愚,車武,董健.脊柱術后手術部位感染的治療進展[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22(4):366-369.

[9]ABDUL-JABBAR A,TAKEMOTO S,WEBER M H,et al.Surgical site infection in spinal surgery:description of surgical and patient-based risk factors for postoperative infection using administrative claims data[J].Spine,2012,37(15):1340-1345.

[10]繆錦浩,陳德玉.脊柱手術后切口感染的危險因素[J].中國脊柱脊髓雜志,2010,20(3):246-249.

[11]繆錦浩,陳德玉.頸椎退行性疾病術后翻修的原因及方法[J].中國脊柱脊髓雜志,2009,19(7):550-553.

[12]楊興海,肖建如,吳志鵬,等.頸胸段脊柱骨腫瘤術后再手術[J].中華骨科雜志,2010,30(5):454-460.

[13]趙福江,陳仲強,李危石,等.腰椎間盤突出癥術后腰椎再手術的療效及其影響因素分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22 (7):594-599.

[14]蔣電明,陳虹,楊友剛.胸腰椎內固定常見失誤與對策[J].脊柱外科雜志,2012,10(2):118-120.

[15]戴力揚,周之德.脊柱手術失敗的常見原因[J].臨床骨科雜志,2002,5(1):65-67.

[16]袁文.對頸椎融合與非融合手術的再認識[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22(6):481-482.

(本文編輯 黃建鄉)

CAUSESOF REOPERATION IN THE EARLY AND MIDDLE STAGE AFTERSPINAL SURGERY

MAO Zhaohu,WANG Zhijie, YANG Wenjiu,WANG Dongliang (Department of Spinal Cord,Ji′nan Military General Hospital,Ji′nan 250031,China)

ObjectiveTo analyze the incidence and causes of reoperation in the early and middle stage after spinal surgery.MethodsFrom January 2011 to October 2012,a total of 2 103 patients underwent surgery for spinal diseases in our hospital.During three-month follow-up after surgery,86 patients underwent a reoperation,their clinical data were analyzed,and the incidence and causes summarized.ResultsThe incidence of reoperation was 40.9‰in this group,of which,cervical reoperation was 43.1‰,thoracic 55.3‰and lumbosacral 37.8‰.The causes included hemorrhage,infections,failed decompression,unsuccessful fusion or internal fixation,adjacent segment degeneration and others.ConclusionThe clinical cases of reoperation in the early and middle stage after spinal surgery are not rarely seen,the causes being complex and diversified.The condition is avoidable by doing reasonable and standardized management.In-time and correctly deal with the reoperation is also satisfactory for its outcomes.

spinal disease;surgical procedures,operative;reoperation

R681.5

A

1008-0341(2014)01-0049-03

10.13362/j.qlyx201401018

2013-02-16;

2013-06-25

毛兆虎(1986-),男,碩士。

王志杰(1969-),男,博士,副主任醫師。