上消化道重建對胃氣的影響及其治則探討

李彤中 李筠青

（河北工程大學臨床醫學院，河北邯鄲 056002）

上消化道重建對胃氣的影響及其治則探討

李彤中 李筠青

（河北工程大學臨床醫學院，河北邯鄲 056002）

胃氣上逆是上消化道重建后綜合征的主要表現之一，屬于中醫學“嘔吐”范疇，但其病因不屬于傳統理論而言的外邪、內傷與情志失調、稟賦不足等。針對上消化道重建后經筋痙攣拘急逆行—胃腑拘急痙攣逆行—納差、嘔逆的病機特點，宜采取酸柔甘潤、濡筋緩痙、厚土止逆的治療方法。

上消化道重建 胃氣 嘔吐 中醫病機 中醫藥療法

上消化道重建后嘔吐一直以來是臨床治療的難點，此時期的病機不屬于傳統理論而言的外邪與內傷七情等，辨證論治的基礎在于對發病的具體分析和探討。通過回顧文獻與整理現代研究，我們認為，上消化道重建術造成胃腑氣血津液不足與經筋創傷，改變了“胃氣”正常的運行方式，形成術后經筋痙攣拘急逆行—胃腑拘急痙攣逆行—納差、嘔逆，據此應采取酸柔甘潤、濡筋緩痙、厚土止逆的治療方法。

1 胃氣的中醫經典理論闡述及現代生理學研究

胃氣之說首見《內經》。《素問·玉機真臟論》指出“脈弱以滑是有胃氣”，《脾胃論》謂“胃氣者，谷氣也”。中醫理論認為，胃主受納、腐熟水谷，將水谷腐熟為食糜下傳，胃腑的主要生理特性也即胃氣的主要生理特性是以通以降為順。《臨證指南醫案》說“脾宜升則健，胃宜降則和”。胃氣不降則“濁氣在上，則生嗔脹”，可出現脘腹脹悶或疼痛、便秘等癥狀，甚則胃氣上逆，出現噯氣酸腐、惡心、嘔吐、呃逆等癥，“濁氣”在一定意義上可作為胃氣的反概念。通降作為胃氣運行的正常方式，不通不降則胃氣“敗亂”而變生濁氣，所以濁氣其性上逆。

現代生理學研究中，張克勤等[1]認為，胃氣的實質與膽液、胰液、消化酶的分泌、丟失以及消化功能有關。王德山等[2]認為中醫學所論及的“胃氣上逆”的現代醫學病理學改變之一是血、腦脊液、腦組織、胃及十二指腸組織中5-HT、5-HIAA的含量明顯升高。安紅等[3]認為胃黏膜固有膜與黏膜下層內含淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞等，當B淋巴細胞受到抗原（如細菌）刺激時，則轉變為漿細胞，產生抗體，以中和、調理抗原，從而保證胃正常的生理活動。綜上所述，現代生理學研究表明胃氣的功能涵蓋消化酶、壁細胞、胃腸激素的作用及血流動力學、胃腸動力學等方面，胃氣也是能夠抑制胃腸功能降低，防止胃腸黏膜萎縮，抵抗細菌及內毒素轉移，刺激胃腸黏膜更新的一種積極主動的力量。

2 上消化道重建后胃的生理特點

上消化道重建主要包括全胃切除、胃次全切除、遠端胃切除、近端胃切除和胰十二指腸切除術等術后重建，嚴格來說，各種人工重建術無法替代消化道原有復雜的解剖和生理功能[4]。

全胃切除術后，由于消化道的連續性和完整性被破壞，改變了消化道原有復雜的解剖形態和生理功能，因此影響了食物的消化和吸收。同時，患者會出現反流性食管炎、早期或晚期傾倒綜合征、頑固性貧血、消化和吸收不良、腹瀉、餐后上腹悶痛、食欲下降等，這些統稱為胃切除后綜合征。

胃癌根治性手術后的消化道重建外科已經從手術安全、解剖學重建向功能重建方向發展。功能重建的核心就是模擬正常人消化道的解剖形態和生理功能，重建消化道[5]，而預防和治療胃切除后綜合征是上消化道重建的重點研究方向之一。

3 上消化道重建后胃氣的特點

中醫認為，手術傷胃之氣血津液，氣血津液不足則胃濡潤通降與腐熟功能減弱；胃之腐熟功能減弱不能生化陰血，則失其濡潤通降之性從而反其道而行之而為嘔惡之癥。

上消化道重建后胃受創傷，脾胃受殺伐，其腐熟與和降的功能必然降低，胃失腐熟，不耐水谷，對水谷的質地、數量、生熟等要求會出現不同的變化；其次，在腐熟能力下降的同時，胃的運動形態會出現與正常狀態相反的方式，即胃失和降，胃降濁的運動形態減弱或改變，而表現出“上逆”之態，即使沒有嘔逆的發生，脘腹脹滿、納谷不香也是因為胃氣上逆、濁氣未降，可以看作嘔逆的“前狀態”。

胃體重建后的運動形態為什么會出現與降逆狀態相反的運動方式？上消化道建后，胃體或食道部分組織被切除，胃體或食道向上提升與上位食道吻合，胃壁肌肉受牽拉，因此術后胃壁會因受牽拉而處于痙攣狀態，失去胃體術前柔順伸縮、善降止逆的特征。進食后食物又會刺激受損而處于痙攣之態的胃壁，使其痙攣加劇，故食入則吐。化療藥物亦能傷及血脈，對胃腸道又有刺激作用，雙重副作用又加重胃體痙攣，在這一病理環節中，術后胃腑氣血津液不足，不能濡潤滋養胃腑，則胃之經筋失和而成拘急之態。胃腑手術后經筋受創傷，惡變的經筋被切除，相吻合連接的經筋互相牽拉，經筋失去其柔順降逆的原始運動形態，形成手術后痙攣拘急逆行的狀態，故經筋痙攣拘急逆行—胃腑拘急痙攣逆行—納差、脹滿，以至嘔逆。

4 上消化道重建后嘔逆的治則：酸柔甘潤，濡筋緩痙，厚土止逆

《內經》謂“謹和五味，骨正筋柔，氣血以流”，故和五味可以柔經筋，氣血流則經筋得潤而痙攣拘急轉為柔順，故遵循《內經》酸斂甘緩的理論，酸可收斂，以治氣血津液耗散滑脫，甘能補能緩，酸甘相合，化陰生津，緩急止痛。且酸能治“腳攣急”，見于芍藥甘草湯，此外《霍亂論》中蠶矢湯中以木瓜舒筋以緩攣急、止吐瀉，故酸有柔筋之用。《本草求真》言木瓜“于耗損可斂，于筋可舒”；五味子“能斂氣滋水，益氣生津，強陰濇精，止嘔除瀉，收耗散之氣”；白芍“斂肝之液，收肝之氣，而令氣不妄行”；烏梅“入肺則收，入腸則澀”；甘草“調和諸藥不爭，故入和劑則補益，入峻劑則緩正氣”，諸酸藥合甘草有滋陰、柔潤、舒筋、緩急、止痙之效，安撫胃之痙攣，資助胃氣下行從而緩解嘔逆之癥。以酸之味斂津血，以甘之味緩痙攣，故可稱之為酸甘柔痙止逆法。（有關臨床實驗資料正在整理與發表中。）

附木瓜止痙湯（酸柔甘緩，緩痙止逆），處方：木瓜30g，五味子20g，烏梅30g，白芍30g，山萸肉30g，乳香20g，大黃10g，五靈脂10g，鉤藤10g，檳榔30g，萊菔子30g，半夏30g，代赭石20g，吳茱萸10g，甘草30g。水煎400mL，服藥方法為代茶溫飲（小口呷服，每次約5mL，每10min服用1次，每小時約30mL，每日服完為止，不計嘔吐量）。

將中藥少量頻服之法應用于上消化道重建患者符合法隨病立、因人治宜的臨床思維。中藥少量頻服有促進創傷修復，安撫胃之痙攣，資助胃氣下行，減弱藥物負擔等多方面作用[6]，然而輕度嘔吐患者代茶飲之法可用，Ⅲ度以上嘔吐不能口服藥物者如何給藥？經皮吸收是現代藥理學研究的一個重要方式，與傳統中醫學外敷法基本類似。清代《理瀹駢文》謂“外治之理即內治之理，外治之藥亦即內治之藥，所異者法耳”，現代研究亦證實腹部熱敷具有降低中樞神經系統下行信號對嘔吐中樞的刺激、緩解胃腸平滑肌痙攣、促進肛門排氣、減輕腹脹等積極作用[7]，所以外敷法是上消化道重建后嘔吐不能口服藥物的患者容易接受的一個有效給藥方式。

5 結語

總之，上消化道重建術后嘔吐的病因不屬于傳統中醫理論的外邪與內傷七情等，由于術后胃腑氣血津液不足與經筋創傷，經筋失其柔順降逆的原始運動形態，形成手術后經筋痙攣拘急逆行—胃腑拘急痙攣逆行—納差、嘔逆的病機特點，采用酸柔甘潤、濡筋緩痙、厚土止逆的外敷或代茶飲之法有較好的臨床療效。下一步應考慮采用分子生物學的方法研究該治法對胃腸激素、嘔吐中樞的影響。

[1]張克勤，任江南.消化系統手術對“胃氣”的影響觀察.陜西中醫函授，1997（3）：39

[2]王德山，柴繼嚴，單德紅，等.胃氣上逆病機的分子生物學機制研究.中醫藥學刊，2003，21（2）：243

[3]安紅，安金.中醫“胃氣”與現代免疫淺析.吉林中醫藥，1999（5）：7

[4]詹文華.上消化道手術后重建與病人生存質量.中國實用外科雜志，2012，32（8）：606

[5]季加孚，季鑫.胃癌根治術后消化道重建的現狀與未來.中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（6）：585

[6]左曉娜，韓素恒.趙遠紅應用扶正降逆法治療圍化療期嘔吐經驗.陜西中醫，2012，33（1）：74

[7]尹秀芬，尹旭明，譚李軍，等.腹部熱敷聯合飲食干預對肝癌介入術后病人惡心、嘔吐的影響.護理研究，2013，27（1）：97

編輯：韋杭吳寧

R223.12

：A

：1672-397X（2014）12-0041-02

李彤中（1972-），男，醫學碩士，主治醫師，從事內科疾病的內病外治臨床研究工作。13932080178@163. com

2014-06-27