從郁論治慢性萎縮性胃炎伴廣泛性焦慮癥

周麗平 沈洪

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京 210023；2.江蘇省中醫院，江蘇南京 210029）

從郁論治慢性萎縮性胃炎伴廣泛性焦慮癥

周麗平1沈洪2

（1.南京中醫藥大學，江蘇南京 210023；2.江蘇省中醫院，江蘇南京 210029）

臨床上慢性萎縮性胃炎（CAG）常伴廣泛性焦慮癥（GAD），患者既有脾胃運化失健的不適癥狀，又有明顯的廣泛和持續的焦慮。CAG病久，脾胃磨損，氣血生化乏源，五臟藏五志功能下降，易于GAD產生；同時GAD的存在，易致中焦氣機樞紐運化失常，諸郁叢生，加重CAG。兩者相互影響，致CAG病情纏綿難愈，甚至不斷進展。郁證在其中扮演重要的橋梁作用。治療上從郁論治，調理中焦，虛實分治，尤重理氣，對于更年期婦女，不忘疏肝、柔肝。病程中輔以移情易性，以利病情緩解。

慢性萎縮性胃炎 廣泛性焦慮癥 郁證 中醫藥療法

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是臨床常見病，歸屬于中醫學“痞病”、“胃痛”、“嘈雜”等范疇，CAG病機為本虛標實，脾氣虛、胃陰虛為本，瘀血、痰濁為標。臨床上CAG常伴見廣泛性焦慮癥（Generalized anxiety disorder，GAD）。GAD是指一種以缺乏明確對象和具體內容的提心吊膽以及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的自主神經癥狀、肌肉緊張、運動性不安，其基本特征為廣泛和持續的焦慮[1]。中醫將其歸屬于情志病范疇，常見于“郁證”。現試從郁證角度淺探CAG伴見GAD的臨床診治。

1 因病而郁

慢性萎縮性胃炎，病機為中焦氣機不利，脾胃升降失職，而產生氣滯、血瘀、痰濁、濕聚、熱毒，日久而成癌病[2]。CAG本虛標實，虛實夾雜，隨著病情的進展，正愈虛，邪愈盛，易于引起情志失調。清代顧錫在《銀海指南》中指出：“氣血不順，脈不和平，即是郁證，乃因病而郁也?！比~桂亦曰：“胃土久傷，肝木愈橫?！倍颊f明在胃家已病的情況下，情志因素尤易作祟。

脾胃為倉稟之官，運磨水谷，以生化氣血，輸送精微營養各臟，以生五志，包括肝主藏血以舍魂、心主血脈以安神、脾能藏營而舍意、肺主氣而司魄、腎主水生髓而生志。五臟藏精，精氣充盛，則情志平和，如《靈樞·平人絕谷》曰：“血脈和利，精神乃居。”若五臟精氣不足，情志也隨之失常而生病變，如《靈樞·天年》曰：“五臟皆虛，神氣皆去?！甭晕s性胃炎，病程遷延日久，脾胃磨損，運化不健，氣血生化不足，五臟精氣匱乏，常伴情志不暢，尤以憂、思多見，《難經·三十四難》曰：“脾藏意與智。”故CAG常伴GAD，臨床上參用補脾方藥，對改善廣泛性焦慮癥亦確有一定的療效。

2 因郁而病

廣泛性焦慮癥，致氣機運化失常，產生郁證。郁證是以情志不舒，氣機郁滯所引起的一類病證。何夢瑤在《醫碥·郁》中指出：“六淫七情皆足以致郁……至于七情，除喜則氣舒暢外，其憂思悲怒，皆能令氣郁結，而痰食之遏閉，水濕之停阻，又可知也?！薄夺t旨緒余·論五郁》亦曰：“思想無窮，所愿不遂，悒郁不樂，因生痰涎，不進飲食，或氣不升降，如醉如癡?！庇艟脛t產生多種病理變化，如徐春甫《古今醫統》云：“郁為七情不舒，遂為郁結，既郁之久，變病多端。”朱丹溪亦曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”，“氣郁則生濕，濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁則血不行，血郁則食不化，六者相因為病也?！笨梢姎庥魹橹虏≈A，氣不郁則濕無以生，痰無以成，熱無以萌?！夺t方論·越鞠丸》亦曰：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有?！?/p>

情志不暢，氣機郁結，最先克犯脾胃，高鼓峰指出“七情內傷，脾胃先病”。《證治匯補》中亦曰：“凡郁皆在中焦。中焦者，脾胃也，脾胃乃氣機升降之樞紐，人體臟腑之氣的升降、交通、相濟互用，全賴脾胃居中的斡旋?！逼⒅魃澹钢鹘禎?，運化精微有助于它臟氣化的正常運行。一旦情志不暢，氣機郁結，脾失升清，胃失降濁，氣化失常，氣血精微生化乏源，諸郁作矣。張介賓在《類經·運氣類》中指出：“天地有五運之郁，人身有五臟之應，郁則結聚不行，乃致當升不升，當降不降，當化不化，而郁病作矣?！迸R床上慢性萎縮性胃炎伴廣泛性焦慮癥者，常致病情加重，纏綿難愈，正如《內經》曰：“憂則氣聚。”思傷脾者，氣留不行，積聚在中脘，不得飲食，腹脹滿，四肢怠惰。

綜上所述，慢性萎縮性胃炎，因脾胃磨損，氣血生化乏源，易于引起情志不暢，尤以憂、思為主，表現為廣泛性焦慮癥；廣泛性焦慮癥，影響中焦氣機樞紐的正常運行，致CAG病情加重。正如張景岳《景岳全書·郁證》曰：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也，至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！比绱藧盒匝h，致CAG病情不斷進展。郁證在其中扮演了重要的橋梁作用。

3 從郁論治——調理中焦，尤重理氣

慢性萎縮性胃炎伴廣泛性焦慮癥，虛實夾雜，從郁論治，應注意以下幾點：

3.1 調理中焦，虛實分治《證治匯補》指明：“治郁之法，多以調中為要者，無他，蓋脾胃居中……治宜開發運動，鼓舞中州，則三陰三陽之郁不攻自解矣?！笨梢娬{理中焦在郁證治療中的重要性。CAG伴GAD，多見郁在中焦，中焦氣機樞紐運行不暢，癥見面色萎黃，乏力，納谷不香，脘悶不舒，脅痛隱隱，納后腹脹，大便黏滯不爽，舌苔膩，脈弦等虛實夾雜證。中焦之郁，應注意虛實分治，一方面，其虛不能用重劑滋補，只宜清淡、活潑之品，以免藥過病所。另一方面，通過祛邪以宣暢氣機，調理中焦，如化濕、祛痰、消食、活血等?！端貑枴ちo大論》指出：“土郁奪之。”張介賓亦道明了祛邪在土郁中的重要性，謂：“奪，直取也，土畏壅滯，凡滯在上者奪其上，吐之可也；滯在中者奪其中，伐之可也；滯在下者奪其下，瀉之可也，凡此皆謂之奪?！迸R床調理中焦，虛實分治時，勿妄攻呆補。葉天士指出：“治郁不重在攻補，而在于用苦瀉熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機，用宜通而不拔苗助長?！?/p>

3.2 理氣氣機運化失常，諸郁叢生，促使CAG伴GAD的病情進展。故《證治匯補》指出：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先?！迸R床上使用理氣藥應貫穿始終，注意避免辛香燥烈之品，時時牢記葉天士“忌剛用柔”之訓，可選用佛手花、綠梅花、玫瑰花等。為調暢情志，常配用合歡、百合?！侗窘洝分^合歡能“安五臟，和心志，令人歡樂無憂”，劉若金《本草述》曰“百合之功，在益氣而兼之利氣，在養心而更能去郁”，心為君主之官，心安則五臟自趨安和。另外，針對胃陰虛兼氣滯，胃中失濡，和降失司，用藥宜“柔中配剛”，選用川樸花、綠梅花、橘皮、佛手片等微辛而不燥烈耗陰的藥物。如胸痹痞悶不暢，可酌加郁金、木蝴蝶、蘇梗、薤白；脘痛較著者可加延胡索、娑羅子等。

4 更年期婦女，不忘疏肝、柔肝

慢性萎縮性胃炎伴廣泛性焦慮癥，尤以更年期婦女多見，此因脾腎先后天之本虧虛，氣血不足，五臟少神，且女子以肝為先天，肝藏血舍魂。《素問·靈蘭秘典論》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！惫矢昶趮D女勿忘調肝。葉桂指出治療“木乘土”疾患時，“至于平治之法，則剛柔寒熱兼用”。故對于更年期婦女，不忘疏肝、柔肝法的應用。

《素問》：“肝欲散，急食辛以散之?！睂τ诟昶趮D女CAG伴GAD者，多見肝胃氣滯證，主要治法為疏肝和胃。在柴胡疏肝散的基礎上常需加強理氣開郁，酌加合歡花、廣郁金、佛手片、綠萼梅、白蒺藜等。有肝胃郁熱，選用左金丸時，黃連用量不宜過大，可用小劑量黃連，配以丹皮、白芍、浙貝母、蒲公英、石見穿之類，避免過寒以傷脾胃，常用藥如黃芩、丹皮、浙貝母、竹茹、石見穿等。肝郁化火者主以“苦辛涼潤宣通”，“苦辛降泄”、“宣補”或“通補胃心”。若病久而氣血郁熱，則加桑葉、丹皮，以清肝經氣血之郁熱。郁在氣分，主以“條達宣暢”。竅絡不利者治以“利竅”，脈絡不通者宜“宣通脈絡”。

膽附于肝，肝膽疏泄失常，氣機不暢，濕熱互蘊，亦加重情志不暢，甚至失眠，如《素問·靈蘭秘典論》言：“膽者，中正之官，決斷出焉?！薄渡蚴献鹕鷷分杏涊d：“心膽俱怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不眠?！敝委煯攺哪懳讣骖?，一是宜降宜和，二是參以清化，以疏泄肝膽，藥取微辛微苦之品，如枳殼、青皮、陳皮、廣郁金、法半夏、砂仁，并可酌加刀豆殼、柿蒂、煅赭石、制大黃等，降胃氣有利于改善膽汁反流。參以清化，是針對膽經濕熱，常用藥如茵陳、青蒿、黃芩、金錢草、海金沙、薏苡仁、蘆根、玉米須等[3]。

更年期婦女，先后天之本不足，氣血匱乏，亦應注重柔肝，如“當柔緩以濡之”，“補太陰氣血”，“養肝陰”等。若肝氣橫逆，肝陰不足，氣散而不收斂，見脘腹脹甚，或兼隱痛，經久不愈，舌紅，脈細而弦。此當以白芍、烏梅、木瓜、綠萼梅、合歡皮（花）等。張山雷《臟腑藥式補正·肝部》謂白芍能“收斂耗散之陰氣，攝納而涵藏之……實是肝膽氣浮，恐肆橫逆必需之品”。肝脾陰傷，配加五味子、石榴皮等。

5 移情易性以促病情緩解

慢性萎縮性胃炎伴廣泛性焦慮癥，亦可通過調暢情志，以促進病情緩解。如《內經》曰：“精神不進，志意不治，故病不可愈；今精壞神去，榮衛不可復收，何者？嗜欲無窮，且憂患不止，精氣馳壞，榮泣衛除，故神去，而病不愈也。”葉天士亦認識到心理治療的重要性，提出：“郁者全在病者能夠移情易性。”目前現代醫學治療廣泛性焦慮癥的心理療法亦取得一定的療效，主要包括認知療法、森田療法、精神分析療法及心身放松療法等。

6 結語

CAG伴GAD，兩者相互影響。一方面，CAG病久脾胃磨損，氣血生化不足，影響五臟藏五志，易致GAD產生；另一方面，GAD的存在，致氣機運行不暢，中焦樞紐升降失常，諸郁叢生，加重CAG。如此惡性循環，致病情纏綿難愈。治療上既需調補中焦，以助氣血生化，濡養五臟以生五志，又需祛除諸郁，恢復中焦氣機升降，以利病情緩解。對于更年期婦女，在上述治療的基礎上，根據其特殊的生理特點，不忘疏肝、柔肝。對于慢性萎縮性胃炎伴廣泛性焦慮癥，除了上述藥物的應用外，還可對患者輔以心理療法，助其移情易性，以利病情得到控制與緩解。

[1]中華醫學會精神科分會.CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準.3版.濟南：山東科學技術出版社，2001：106

[2]中華中醫藥學會脾胃病分會.慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見.中醫雜志，2010，51（8）：749

[3]徐景藩.徐景藩脾胃病臨證經驗集萃.2版.北京：科學出版社，2012：30

編輯：傅如海

R259.733.2

A

1672-397X（2014）01-0008-03

周麗平（1986-），女，醫學碩士，研究方向為中醫內科（脾胃）。1477932858@qq.com

2013-08-20