中西醫(yī)結合治療狼瘡性腎炎20例臨床研究

孫美娟 熊佩華 費 梅 陳愛平

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215000）

狼瘡性腎炎（LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）常見且嚴重的并發(fā)癥，也是繼發(fā)性腎病導致終末期腎衰竭的常見病因之一。激素是當前西醫(yī)治療本病的常規(guī)用藥，對于重癥患者，一般加用免疫抑制劑。但由于長期應用激素易導致機體繼發(fā)感染等不良反應，因而影響患者長期療效。近年來，筆者應用自擬養(yǎng)陰清利活血方配合激素治療LN陰虛內熱型患者20例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均為我院住院或門診患者，共40例，隨機分為2組。治療組20例：男1例，女19例；平均年齡（32.8±10.5）歲；平均病程（3.38±1.81）年；對照組20例：男2例，女18例；平均年齡（31.5±11.2）歲；平均病程（3.26±1.49）年。2 組患者一般資料比較，無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照1997年美國風濕病學會修訂的標準制定[1]：面頰部皮疹；盤狀紅斑；光過敏；口腔潰瘍；非侵蝕性關節(jié)炎；漿膜炎；腎臟損害；神經(jīng)受累；血液系統(tǒng)受累；免疫學異常（抗ds-DNA抗體增高，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性）；抗核抗體陽性4項可診斷為SLE，SLE已確診，加上以下任何一條可診斷為LN：持續(xù)蛋白尿（+）以上；鏡下血尿（紅細胞>10個/高倍鏡視野）；有管型尿或腎功能不全。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準LN陰虛內熱證中醫(yī)證候診斷根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[2]制定。主癥：持續(xù)低熱，斑疹鮮紅，脫發(fā)，口干咽痛，盜汗，五心煩熱。次癥：腰膝酸軟，關節(jié)肌肉隱痛，浮腫，耳鳴，失眠。舌脈：舌紅、苔少，脈細數(shù)。

1.3 納入標準符合西醫(yī)狼瘡性腎炎診斷標準及中醫(yī)陰虛內熱證候標準，且治療前狼瘡活動指數(shù)≥10分。1.4 排除標準 （1）合并心血管、腦和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；（2）嚴重肝腎功能不全；（3）嚴重胃腸疾病及有嚴重神經(jīng)肌肉疾病者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）精神病患者；（6）合并有糖尿病、甲狀腺機能亢進、腎上腺疾病等內分泌疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組

給予潑尼松片頓服。1mg/（kg·d），4～8周后緩慢減量至維持量。此外，根據(jù)病情對癥給予降壓、護肝、抗凝等治療。

2.2 治療組

在對照組治療基礎上加服養(yǎng)陰清利活血方。方藥組成：生地黃15g，玄參10g，生黃芪10g，山茱萸10g，川芎10g，赤芍10g，丹參10g，茜草10g，白花蛇舌草30g，蛇莓30g。每日1劑，濃煎成100mL/包水煎液，分早晚2次溫服。

2組患者均以3個月為1個療程。療程結束后進行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

觀察治療前后血清血管內皮細胞生長因子（VEGF）、肌酐清除率（Ccr）、尿蛋白/肌酐比值（TP/Cr-U）和狼瘡活動指數(shù)（SLEDAI）的變化。

3.2 檢測方法

血清VEGF采用雙抗體夾心ELISA方法測定，試劑盒由中國太陽生物工程有限公司提供；Ccr、TP/Cr-U由我院生化室檢測。

3.3 狼瘡活動指數(shù)評定

根據(jù)1992年Bombardier等[2]提出SLE疾病活動性指數(shù)（SLEDAI）判斷SLE病情活動：（1）癲癇發(fā)作；（2）精神病變；（3）器質性腦綜合征；（4）視力障礙；（5）顱神經(jīng)受損；（6）狼瘡性頭痛；（7）腦血管意外；（8）血管炎；（9）關節(jié)炎；（10）肌炎；（11）管型尿；（12）血尿；（13）蛋白尿；（14）膿尿；（15）新皮疹；（16）脫發(fā)；（17）黏膜潰瘍；（18）胸膜炎；（19）心包炎；（20）低補體血癥；（21）抗ds-DNA抗體效價升高；（22）發(fā)熱；（23）血小板減少（<10×109/L）；（24）白細胞減少（<3×109/L）。其中（1）～（8）每項分別計8分；（9）～（14）每項分別計 4 分；（15）～（21）每項分別計2分；（22）～（24）每項分別計1分。

3.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用百分率表示，應用χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，相關性采用Pearson直線相關分析，以P<0.05為有顯著性差異。

3.5.1 2組Ccr及TP/Cr-U變化比較 見表1。

表1 治療組和對照組治療前后Ccr及TP/Cr-U比較

3.5.2 2組血清VEGF水平及SLEDAI比較 見表2。

表2 治療組與對照組治療前后血VEGF水平及SLEDAI比較

3.5.3 血清VEGF水平與SLEDAI相關性分析 治療前，經(jīng)Pearson直線相關分析，40例患者血清VEGF水平與SLEDAI呈正相關（相關系數(shù)r＝0.681，P<0.05）；VEGF與TP/Cr-U亦呈顯著正相關（r值為0.769，P<0.05）。

4 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種以自身反應細胞的活化和大量自身抗體的產(chǎn)生為主要免疫病理學特點的自身免疫性炎癥性結締組織疾病，其通過免疫復合物沉積等途徑而造成多個系統(tǒng)和器官損害。SLE患者臨床出現(xiàn)腎臟損害表現(xiàn)者約占35%～90%，若結合免疫病理檢查，則約有80%～100%的SLE患者出現(xiàn)不同程度的腎臟受累。近期研究發(fā)現(xiàn)，血管內皮生長因子超家族參與了結締組織疾病的發(fā)生、發(fā)展，VEGF又名血管通透因子，為血管內皮生長因子超家族成員，以自分泌或旁分泌的方式使血管內皮細胞分化、增生、遷移和浸潤，共同參與了新生血管的有絲分裂，并營養(yǎng)血管、促進新生血管的形成[3]。Robak等[4]研究發(fā)現(xiàn)，血清VEGF在SLE患者中有較高水平的表達，并與SLEDAI評分呈正相關。廖蘊華等[5]通過對不同腎臟病理類型的LN患者的腎臟組織進行分析，發(fā)現(xiàn)VEGF不僅表達在足細胞及集合管，甚至系膜細胞及炎癥細胞浸潤的腎間質均出現(xiàn)VEGF過度表達，研究還發(fā)現(xiàn)腎小球VEGF的表達水平與病理損害有關，損害越重，表達越多。

糖皮質激素及免疫抑制劑當前仍然是LN的首選藥物，但長期使用激素不良反應多，停藥后復發(fā)率高。因此，近年來國內學者對LN的治療多采用中西醫(yī)結合方案，使療效進一步提高。根據(jù)LN的臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學“陰陽毒”、“溫毒發(fā)斑”、“腎痹”、“紅蝴蝶斑”等范疇。中醫(yī)學認為，本病是因稟賦不足，腎陰素虧，失于滋養(yǎng)，虛熱內擾所致，其基本病機為以腎陰虛為本，熱毒熾盛，瘀血內停為標。陳氏等[6]曾對125例狼瘡性腎炎患者進行中醫(yī)辨證，發(fā)現(xiàn)以陰虛內熱型最為多見，且可見于LN的任何階段，尤以活動期慢性LN患者為著。基于該病陰虛為本，熱毒熾盛，瘀血內停為標的基本病機，筆者選用具有益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、化瘀利濕功效的養(yǎng)陰清利活血方治療。方中生地黃、玄參、生黃芪益氣養(yǎng)陰，山茱萸補益肝腎固澀，川芎、丹參、赤芍活血化瘀通絡，茜草、蛇莓、白花蛇舌草清利熱毒，諸藥合用具有滋陰涼血、解毒化瘀、補虛瀉實之功效。

本研究發(fā)現(xiàn)，血清VEGF水平與TP/Cr-U呈正相關，說明VEGF可能參與了蛋白尿的形成及腎臟損害。血清VEGF水平與SLEDAI亦呈正相關，說明隨著疾病活動、血管內皮損害及臟器病變的加重，VEGF水平逐漸升高，VEGF可能成為SLE活動度的敏感指標之一。同時我們還發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)陰清利活血方配合常規(guī)激素治療，不僅能顯著降低患者TP/Cr-U比值及SLEDAI指數(shù)，且能顯著降低血清VEGF含量，說明養(yǎng)陰清利活血中藥不僅能有效地抑制狼瘡活動，減輕腎臟損傷，且推測其可能是通過下調VEGF等炎性因子的高表達來調節(jié)患者免疫功能，進而減輕腎臟的炎癥狀態(tài)，減少尿蛋白的漏出，同時通過改善腎臟缺血缺氧狀態(tài)來保護腎功能，最終起到緩解LN患者病情的作用。

[1] Hochberg MC.Updating the American college of rheumatology revised criteria for theclassification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum，1997，40：1725

[2] Bomhardier C，Gladman DD，Urowitz MB，et al.Derivationofthe SLEDAI，a disease activity index for lupus patients The Committee on Prognosis Studies in SLE.Arthritis Rheum，1992，35（6）：630

[3] Lin J，Gu Y.Effect of monocyte chemo attractant protein-1 and estradiol on the secretion of vascular endothelial growth factor in endometrial stromal cells in vitro.Fertil Steril，2005，84（6）：1793

[4] Robak E，Wozniacka A，Sysa-Jedrzejowska A，et a1．Serum levels of angiogenic cytokines in systemic lupus erythematosus and their correlation with disease activity.Eur Cytokine Netw，2001，12（3）：445

[5] 廖蘊華，伍巧源，馮震博，等.血管內皮細胞生長因子表達與狼瘡腎炎腎臟病理的關系.中華腎臟病雜志，2004，20（2）：139

[6] 陳山源，王麗萍，張勇，等.狼瘡性腎炎中醫(yī)證型與腎臟病理的相關性研究.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2011，12（4）：343