王旭治療橋本甲狀腺炎經驗擷英

沈 婷

（南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇南京210023）指導：王 旭

橋本甲狀腺炎 （Hashimoto's thyroiditis，HT）是一種器官特異性自身免疫病，現代醫學對于橋本甲狀腺炎的治療較為局限，多采取甲狀腺激素替代或抗甲狀腺等治療。中醫藥治療具有獨特的優勢。王旭教授系南京中醫藥大學教授，博士研究生導師，為江蘇省著名內分泌專家。王師秉承經旨，勤于臨證，學驗俱豐，尤其對橋本甲狀腺炎的臨證治療造詣頗深，現將王師論治橋本甲狀腺炎的經驗擷要如下。

1 脾腎虧虛，痰瘀互結乃病機關鍵

根據橋本甲狀腺炎的臨床特點，本病當歸屬于中醫學“癭病”、“虛勞”范疇。《諸病源候論·癭候》曰：“癭同嬰，嬰之義為繞，因其在頸繞喉而生，狀如纓儕或纓核而得名。”又曰：“癭者由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之。”指出了癭病的病因主要是情志及飲食水土失宜。明代陳實功《外科正宗·癭瘤論》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟血、濁氣、痰滯而成。”提出癭病與氣、痰、瘀的因果關系，氣、痰、瘀三者之間相互影響，氣滯則痰壅、血瘀，痰凝則氣滯、瘀阻，血瘀則礙氣、痰積。張介賓曰：“夫人之多痰，皆由中虛使然。”《證治匯補·虛損》亦指出：“虛者，血氣之空虛也。”

王師認為橋本甲狀腺炎的發病主要在脾腎。腎為先天之本，是人體全身陰陽的根本；脾為后天之本，氣血生化之源。病機關鍵乃脾腎虧虛，導致陽氣的生成及運行障礙，且頸部屬肝經循行之位，氣機郁滯，津凝痰聚，血脈瘀阻，氣、痰、瘀交阻于頸前，氣血痰凝聚為有形之邪，發為癭病。因此對于橋本甲狀腺炎，脾腎虧虛、痰瘀互結之機貫穿疾病始終，而脾虛、腎虛、痰凝、血瘀則各有側重，同時可兼夾肝郁氣滯、氣陰兩傷等病機。本病初起多實，病久則由實致虛，而成虛實夾雜之證。

2 治以溫補脾腎、化痰祛瘀為主，臨證辨證加減

王師抓住疾病的主要環節，以溫補脾腎、化痰祛瘀為大法，結合橋本甲狀腺炎的臨床表現及中醫證候特點，遵循“法隨證立，方從法出”的原則，創制了橋本甲狀腺炎的驗方——熟地、山萸肉、仙靈脾、淮山藥、黨參、白術、茯苓、澤蘭、郁金、浙貝母。方中熟地、山萸肉、仙靈脾填補腎精，淮山藥、黨參、白術、茯苓益氣健脾，澤蘭、郁金活血祛瘀，浙貝母化痰軟堅散結。諸藥共奏溫補脾腎、化痰祛瘀之功。王師認為臨證因以平補為主，不贊成壅補，壅補有礙脾氣升發，易致虛不受補。結合本病的病理基礎和病機特點，單用一法一方，療效多受影響，故臨床應注重隨證加減應用。兼肝郁氣滯者，癥見：焦慮易怒，善太息，舌紅、苔薄白或薄黃，脈細弦或細數，加用香附、枳殼疏肝解郁理氣。《金匱要略》指出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”王師強調疏肝理氣的同時，因適當配伍健脾藥，以達培土榮木之效，如白術、甘草等。兼肝火熾盛者，癥見：煩渴失眠，面紅目赤，口苦咽干，便結，舌紅、苔黃，脈弦數，加用連翹、赤芍、丹皮、半枝蓮疏肝清熱瀉火。現代研究表明連翹可以調節免疫功能，起作用可能與調節Th1/Th2平衡相關[1]；半枝蓮具有較強抗腫瘤作用，并可以提高其免疫系統功能[2]。兼氣陰兩虛者，癥見：神疲乏力，心悸氣短，手足心熱，午后潮熱，口渴便溏，舌質淡、苔白，脈沉細，加用太子參、麥冬、五味子益氣養陰，三者合用氣陰雙補，相得益彰。兼痰氣交阻者，癥見：頸前腫脹，伴胸悶不適，舌紅、苔白膩，脈細弦，加用法半夏、陳皮理氣健脾、燥濕化痰。清·陳士鐸《石室秘錄·卷一》云：“氣虛自然痰多，痰多必然耗氣，扶正必致祛邪，蕩痰必然益氣。”兼氣滯血瘀者，癥見：神疲氣短，善太息，女子月經不調，舌質偏紫、苔薄白，脈多弦細，加用川芎、三棱、莪術行氣活血消癥。《臨證指南醫案》言：“初病在氣，久則入血。”兼痰瘀互結明顯者，癥見：頸前腫塊，經久未消，伴胸悶，納差，舌有紫氣或瘀斑、苔薄白或白膩，脈弦或澀，加用桃仁、丹參、牡蠣、山慈菇。兼脾腎陽虛顯著者，癥見：神疲乏力，畏寒肢冷，納少便溏，全身浮腫，女子月經稀發，舌淡、苔薄白，脈沉細，加用杜仲、川斷、菟絲子溫補脾腎。

臨床治療中，王師運用含碘中藥較為謹慎，一般選用含碘量低、毒副作用較小的藥物，如玄參、夏枯草、浙貝母、牡蠣等。王師[3]認為在中藥復方中配合運用含碘量較少的中藥，既可以克服含碘藥的弊病，又能提高中藥復方療效，而不應盲目使用含碘量較高的藥物，弊多利少。若運用完全不含碘的方藥，則療效較為緩慢。將辨證與辨病相結合，恰當選用含碘量少的方藥，合理配伍，相互作用，變弊為利，從而提高療效。

3 未病先防，既病防變，瘥后防復

《素問·四氣調神大論》載：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”可見未病先防的重要性。王師重視橋本甲狀腺炎的預防和早期診斷，提出要加強鍛煉，使正氣充盛，增強體質；其次要保持心情舒暢，勞逸結合，飲食適宜，并盡早完善相關檢查，早診斷，防止疾病的傳變，延緩疾病進展。俗話說“三分治七分養”，治病與養病應相結合，患者在積極藥物治療的同時，尤其應注重調暢情志，切忌焦躁，肝氣暢達則脾易健，痰瘀易消，病邪易去；飲食上應避免食用含碘豐富的食物，如紫菜、海帶、海鮮等，盡量食用無碘鹽。橋本甲狀腺炎愈后及病情穩定期，機體功能尚未完全恢復，應預防其復發，定期監測甲狀腺功能及相關抗體，甲狀腺超聲檢查，避免勞累過度及情志過激。

4 病案舉隅

王某，女，28歲。2012年8月2日初診。

主訴：畏寒、乏力3月。患者近3月畏寒乏力，少氣懶言，胸悶不適，腰背酸痛，納呆寐安，二便調，舌暗紅、邊有齒痕、苔白膩，脈細。查體：雙側甲狀腺Ⅰ度腫大，質韌，無觸痛。實驗室檢查：甲狀腺功能：TT3：1.46ng/mL，TT4：90.6ng/mL，TSH：4.92μIU/mL，FT3：3.4pg/mL，FT4：0.93ng/dL，TGAb>1000U/mL，TPOAb：640.97U/mL。甲狀腺B超：雙側甲狀腺彌漫性病變。甲狀腺穿刺病理檢查示：甲狀腺大量淋巴細胞浸潤。西醫診斷：橋本甲狀腺炎；中醫診斷：癭病。辨證屬脾腎虧虛，痰瘀互結。治以溫補脾腎、化痰祛瘀。處方：

熟地10g，山萸肉10g，淮山藥10g，黨參10g，白術10g，茯苓15g，仙靈脾10g，廣郁金10g，浙貝母10g，炙甘草3g。28劑。每日1劑，水煎服。

2012年10月5日二診：腰酸背痛改善，余不適癥狀已除，舌淡紅、苔薄白，脈細。實驗室檢查：甲狀腺功能：TGAb 504.90U/mL，TPOAb 238.34U/mL，余正常。原方加懷牛膝10g、女貞子10g，增強滋補肝腎之功。28劑。每日1劑，水煎服。

2013年1月8日三診：患者無明顯不適癥狀，舌淡紅、苔薄白，脈細。實驗室檢查：甲狀腺功能：TGAb：20.01U/mL，TPOAb：4.32U/mL，余正常。原方加用桔梗4g，桔梗與甘草配伍，有引藥上行之功。28劑。每日1劑，水煎服。囑三診方繼服28劑以鞏固療效，復查甲狀腺功能各項指標均正常。后堅持服用中藥調理，隨訪至今未發。

按：本案患者脾虛則納呆、面色少華，腎虛則腰背酸痛，畏寒、乏力則為脾腎陽虛之證候，胸悶不適、頸前結塊為氣痰瘀壅結之候，故治以溫補脾腎、化痰祛瘀。方中熟地、山萸肉、仙靈脾填補腎精，黨參、白術、淮山藥、茯苓益氣健脾，郁金活血祛瘀解郁，浙貝母化痰軟堅散結。二診加用懷牛膝、女貞子滋補肝腎。三診加用桔梗，桔甘配伍，達到引藥上行之功。本案脾腎痰瘀兼治，藥性溫和，持續服用無明顯毒副作用，療效頗佳。

[1] 厲世偉，谷靜娟.金銀花、連翹對大腸桿菌感染模型小鼠血清Th1/Th2細胞因子的調節作用.現代中西醫結合雜志，2013，22（6）：594

[2] 陳玉，馮大剛.半枝蓮和白花蛇舌草總多糖對S180荷瘤小鼠的抗腫瘤作用研究.新中醫，2013，45（5）：171

[3] 王旭.略論含碘中藥在治療“甲亢”中的運用.江蘇中醫藥，2000，21（4）：35