經皮腎穿刺微造瘺碎石取石術治療小兒上尿路結石術中配合及護理體會

杜書美

經皮腎穿刺微造瘺碎石取石術治療小兒上尿路結石術中配合及護理體會

杜書美

目的 探討經皮腎穿刺微造瘺碎石取石術治療小兒上尿路結石術的手術護理特點及注意事項。方法 對本院2008年6月~2013年6月配合完成MPCNL治療小兒上尿路結石16例患者資料進行回顧分析, 探討術中護理特點及注意事項。結果 16例患兒均I期建立F16皮腎通道, 14例患者均I期取凈結石, I期凈石率(87.5%), 2例結石殘留, 經體外震波碎石(ESWL)治療后排出。手術時間30~116 min, 平均53 min, 無輸血病例, 無出現氣胸、腹腔臟器損傷等嚴重并發癥。未發生與護理失誤有關的并發癥。術后隨訪5個月~3年, 患腎功能較術前改善, 腎積水減輕或緩解, 無結石復發, 無輸尿管狹窄、腎周感染等并發癥。結論 充分的術前準備、舒適安全的手術體位、功能完好的手術器械, 嚴格細致的術中安全管理及熟練的醫生護士操作配合是經皮腎鏡碎石取石手術成功必不可少的環節。

上尿路結石；腎鏡治療；護理

小兒上尿路結石發病率較成人低,但近年來有升高趨勢,傳統腎輸尿管切開取石術, 手術創傷大, 對腎臟的損傷重。小兒患者結石復發率高, 腎臟體積較小, 更適合行微創治療。經皮腎穿刺微造瘺碎石取石術治療小兒上尿路結石的難點在于建立皮腎通道困難, 穿刺通路易丟失, 腎集合系統易撕裂, 從而易引起大出血等嚴重并發癥。駐馬店市中心醫院于2008年6月開展經皮腎鏡手術, 至2013年6月共為16例小兒上尿路結石患者進行了此手術, 效果良好, 現將術中護理配合及注意要點歸納如下。

1 臨床資料

本組共納入16例患者, 男10例, 女6例, 年齡5~12歲,平均8歲, 16例均有腎積水, 單側腎結石11例, 1例雙側腎結石。雙側腎結石患者, 另一側結石較小, 不需手術治療。腎結石12例, 輸尿管上段結石4例, 輸尿管上段結石直徑1.0~2.0 cm, 腎結石直徑1.5~3 cm, 既往體外震波碎石2例, 16例患者總腎功能均正常。

2 術中配合要點

2. 1 巡回護士的配合

2. 1. 1 配合醫生連接好冷光源、顯示器、EMS四代超聲碎石清石系統及灌注泵, 打開電源開關, 檢查儀器功能是否完好。此手術使用儀器較多, 擺放時要有序, 以免影響手術操作。術前一定核對患者結石位置, 正確合理擺放機器位置,將顯示系統擺放在術者對側(結石的對側), 便于術者觀看；B超機置于術者同側, 患者患側肩部、EMS四代超聲碎石清石系統及灌注泵置于術者同側, 患者患側下肢處, 便于管道連接與操作。

2. 1. 2 擺放患者體位為截石位, 注意腿架高度與膝關節平行, 腿架上墊軟布墊, 以防壓傷, 妥善固定下肢, 以防術中滑脫, 常規消毒鋪巾, 經輸尿管鏡下向患側輸尿管逆行插入輸尿管導管至腎盂, 退出輸尿管鏡, 留置F10雙腔氣囊尿管,導管固定后, 再將尿管與導管一起固定, 防止導管滑脫, 尿管接引流袋, 輸尿管導管外接生理鹽水(造人工腎積水)。尿袋一直保持持續開放狀態, 以免術中積聚尿液太多, 影響引流, 進而導致腎內壓力過高。

2. 1. 3 改俯臥位, 在轉動過程中, 患者頭、頸、軀干、上肢必須在一直線上, 且不可暴力搬動患者上肢, 以防關節脫位或扭傷。腹部墊腎臟固定墊, 腎臟固定墊不直接接觸皮膚,固定墊上放一硅膠軟墊, 雙肘、膝關節及足踝處墊軟枕, 雙側肩關節下墊軟墊, 面部墊頭圈, 總之, 體位擺放要舒適、安全、無并發癥；充分暴露手術野、便于醫生操作；固定牢靠、不易移動；不影響呼吸循環功能［1］。

2. 1. 4 術中密切觀察患者體溫, 血壓, 脈搏, 呼吸情況, 尿液引流通暢情況及尿液顏色變化等。如果術中患者尿液混濁, 感染較重, 術中可給予地塞米松針5 mg靜脈推注, 及時添加灌注液(生理鹽水)。沖洗液溫度為35~37℃［2］。術中及術后均應注意為患兒保暖。在變為仰臥位的時候, 動作要輕柔, 切忌用力過猛, 或對側無人接應, 以免引起心跳驟停。協助麻醉師洗凈患者口鼻中分泌物, 以免患者誤吸, 引起肺部感染。

2. 2 洗手護士的配合 洗手護士在配合上主要掌握：①能熟練測試臺上儀器的性能、傳遞器械要輕柔, 注意無菌原則。②如采用等離子消毒, 使用前無需將各器械管腔用生理鹽水充分沖洗, 只需備齊術中所需的無菌器械及物品, 手術過程集中注意力, 為醫生傳遞所需用物時謹防脫手, 摔壞貴重器械。③碎石過程中提醒術者正確使用器械, 避免操作不當損耗器械：氣壓彈道碎石時手柄應與輸尿管鏡、腎鏡在同一直線,勿強力用超聲探桿調整角度, 以防探針或探桿折斷；長時間的連擊, 或結石距離鏡頭過近, 對輸尿管鏡、腎鏡的機械性損耗較大, 使內鏡壽命縮短［2］。④術后收回器械時, 應檢查零配件是否完整, 以防止配件丟失。術后將各器械管腔用生理鹽水充分沖洗, 擦干或用氣槍吹干, 以備消毒再用。術中所用內鏡器械嚴格按內鏡清洗消毒要求進行消毒保養。

3 護理

3. 1 術前護理 術前訪視患者, 應由手術巡回護士負責, 同時了解患者的心理活動及心理障礙, 以提供正確的心理疏導,還可以了解患者的基本情況和特殊問題, 提前準備。同時向患者及家屬做好解釋, 詳細告知患者術中特殊體位, 告訴患者家屬術后可能留置有尿管, 腎造瘺管, 患者術后不能用手拔管道, 向患者家屬講明手術的方法及與傳統手術相比的優越性, 以消除患者家屬對手術的恐懼心理, 做好充分的心理準備。

3. 2 術中護理 術中密切監測患者尿量, 尿液顏色, 體溫及血壓情況, 了解術中出血量；隨時檢查雙側顴骨處皮膚, 眼睛、雙肘關節等受壓部位, 防止皮膚壓傷及關節扭傷；及時加溫灌洗液, 注意為患者保暖。

3. 3 術后護理

3. 3. 1 術后常規留置腎造瘺管、尿管, 護士應密切觀察尿液及腎造瘺管引流液顏色變化, 如出血顏色鮮紅, 或迅速形成血凝塊, 應當立即夾閉腎造瘺管, 并告知醫生急查血常規,必要時需輸血。如有血塊, 可進行膀胱持續沖洗, 直至尿液清亮。如敷料滲濕, 應及時更換敷料。

3. 3. 2 術后復查尿常規, 留置尿培養標本時, 應嚴格無菌操作以防標本污染。

3. 3. 3 術后患者腸道排氣后, 鼓勵患者多飲水, 有利于殘石或膿性尿液排出。

3. 3. 4 對術后留置的尿管及腎造瘺管應每天消毒, 擦洗。引流袋應至少兩天更換一次或應用抗反流引流袋, 尿管及腎造瘺管引流不暢時應間斷引流管沖洗, 如為膀胱刺激癥狀,可應用止痛栓劑緩解。謹防尿管及腎造瘺管滑脫, 引流袋應低于插引流管的位置, 防止尿液返流引起逆行感染, 也可應用抗反流引流袋。

4 出院指導

①患者每日尿量應>2000 ml, 以利殘石排出, 同時預防術后結石復發。②根據結石成份分析結果, 合理安排飲食結構。③注意休息, 按規定時間到醫院復查腎功能, 尿常規,泌尿系彩超, 告知患者及家屬輸尿管支架管取出時間(4~8周), 以防內支架長期遺留體內, 導致取管困難。在內支架取出之前禁忌劇烈活動, 以防內支架脫落及嚴重血尿。

［1］ 魏革,劉蘇君.手術室護理學.北京:人民軍醫出版社,2006:33.

［2］ 王朝陽,程琳.經皮腎微造瘺輸尿管鏡取石術的護理46例.實用護理雜志,2003,19(9):18-19.

463000 駐馬店市中心醫院