城鄉一體化的基本醫療保障制度研究

文/秦紹娟 謝昆諭 黃雅琪

健全基本醫療保障制度是一項關系民生的系統工程。目前我國基本醫療保障制度包括三個部分：城鎮居民醫療保險、城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療保險(簡稱新農合）。從形成至今，我國的醫療保障制度發展在諸多領域已取得較大突破，解決了許多民生實際問題，但是仍然存在不少弊端，最突出的便是城鄉“二元”醫療保障體系所衍生出的效率與公平難以兼顧的問題。這種“二元”格局的形成與新中國成立以來長期實行的發展政策和“以經濟建設為中心”的戰略總規劃有極深的淵源。新中國成立以來，我國城鎮和農村地區在很多方面都存在著明顯的差異，在醫療的需求和消費方面也存在不同。根據“先富帶后富”的建設思路，除了經濟建設方面的差異，城鎮在社會基礎資源和基本福利的獲取上也明顯優于農村地區，這也包括我國針對城市和農村采取的差異化醫療保障政策，長此以往，就形成了“二元”分割的基本醫療保障局面。如何破解“二元”格局，完善現行基本醫療保障制度，建立城鄉一體化的醫療保障制度是當前醫療改革的重要任務。

一、理論基礎

十八屆三中全會提出要建立一個更加公平可持續的社會保障制度，繼續深化醫藥衛生體制改革。在此契機下，我國應該積極構建城鄉一體的基本醫療保障制度。從構成基本醫療保障制度的三個部分可以看出，醫療保險在醫療保障制度中具有重要作用。根據薩繆爾森在《公共支出的純理論》中對公共產品和私人產品的定義，可以得出醫療保險具有準公共產品的性質，即在一定條件下，醫療保險具有排他性或者競爭性。醫療保險的這種屬性決定了其在提供過程中存在“外部性”和“搭便車”現象。為了避免私人提供醫療保險的低效率，政府應該在基本醫療保障城鄉一體化的進程中發揮其主導作用，為農村地區提供更多的醫療衛生服務，使基本醫療保險產生積極的外部性，縮小城鄉之間的差距。

1920年，庇古提出的福利經濟學理論為社會福利理論奠定了基礎。他指出國民收入的數量及其在社會成員之間的分配情況決定了經濟福利的大小。根據帕累托改進理論，改變一個既定的資源配置狀態，會使至少一個人的效用水平和所享受的經濟福利得到提高，而不會降低任何一個人的效用水平和經濟福利水平，這樣的狀態就是帕累托改進狀態。對醫療資源在城鄉之間進行重新配置，可以實現城鄉一體化的基本醫療保障制度，消除“二元”格局，使城鎮居民和農村居民在醫療衛生保障中能夠享受更高的效用水平和經濟福利。

二、我國基本醫療保障發展現狀及存在的問題

從1998年城鎮職工醫療保險制度的建立開始，我國在2003年和2007年分別啟動了新型農村合作醫療試點和城鎮居民基本醫療保險試點。到此為止，我國建立了覆蓋城鄉的基本醫療保障制度。然而由于多種因素的綜合影響，我國的基本醫療保障制度仍存在缺陷。

（一）保障水平較低，仍然存在“看病難、看病貴”的難題

基本醫療保障制度從建立至今，得到了一定程度的發展，國家統計局網站數據資料顯示：城鎮職工醫療保險年末參保人數從2009年的21937.4萬人增長到2012年的26485.6萬人；城鎮居民基本醫療保險年末參保人數也從2009年的18209.6萬人增至2012年的27155.7萬人；新農合參合率也從2009年的94.2%上升至2012年的98.3%。從以上數據可以看出，醫療保險的保障人數逐年增加且保障覆蓋率也得到了提高。目前醫療保障實現了“廣覆蓋”的目標，然而長期以來城鄉“二元”結構的存在及醫療保障體制的缺陷，使得城鄉居民難以享受到應有的醫療衛生服務，尤其是農村居民能享受的醫療資源就更少，“看病難”的問題更加突出。由于居民收入的增長速度相對緩慢于醫療費用的增長速度，“看病貴”又成為了另一個突出的問題。

（二）相關人員醫療保險關系存在轉移銜接問題

隨著城鎮化的推進，部分農民轉變為城鎮居民，由于現行的三個醫療保險的對象是依據人群劃分的，即分別是針對城鎮職工、城鎮居民和農民的，當被保對象的身份發生改變時，應該參加相應的保險，但由于相關的銜接機制不完善，使得被保人員的身份轉移問題沒有得到有效的解決。此外，還存在進城務工的農民工的醫療保險問題。目前的醫療保障制度并沒有明確他們應該歸屬于哪種保險體制，一方面有的農民工沒有參加三種保險中的任何一種，這樣他們就不能夠享受醫療保障制度提供的相關福利，帶來了社會不公平的問題，嚴重的是可能還會影響社會穩定秩序；另一方面有些農民工既參加了城鎮居民醫療保險也參加了新農合，這就會加重政府負擔，同時也造成了資源的浪費。

（三）基本醫療保險制度籌資機制有待完善

基本醫療保障制度根據不同的參保對象，設計了不同的籌資和補償標準。在三種保險中，城鎮職工醫療保險由單位和個人共同繳費，籌資標準是最高的，報銷比例也是最高的，目前已經超過75%；城鎮居民基本醫療保險在家庭繳費的基礎上政府對每人每年提供一定的補助，報銷比率約為50%；新農合是以家庭為單位進行參保的，政府提供一定標準的補助，報銷比率為30%～40%。雖然農村與城市地區在人口數量和經濟發展條件方面存在著差異，有差別的籌資和報銷機制有利于發揮激勵作用，但是這樣也會拉大城鄉之間的差距，不利于群體之間的公平。

三、構建城鄉一體化醫療保障制度的必要性及原則

（一）基本醫療保障制度城鄉一體化的必要性分析

一方面，城鄉一體化基本醫療保障制度是新型城鎮化推進的關鍵因素。在城鎮化快速發展的當今社會，新型城鎮化成為發展的目標，這是一種城市社區和農村地區協調發展、互促共進的城鎮化。城鄉協調發展成為新型城鎮化發展的保證。城鄉協調發展首要解決的就是社會保障問題。新型城鎮化的推進，就需要建立城鄉一體化的基本醫療保障制度，為新型城鎮化奠定良好的發展環境。

另一方面，基本醫療保障制度作為社會保障制度的一個重要組成部分，對促進人民生活水平的提高發揮著重要的作用。我國城鄉“二元”的基本醫療保障制度不利于城鄉之間差距的縮小，使農民難以充分地享受醫療衛生資源。城鄉一體化的醫療保障制度實現了保險運行管理的統一，重復補貼和不能享受補貼的問題得到解決，提高效率的同時也減輕了政府負擔、節約了資源。城鄉一體化的醫療保障制度，能夠為農民的生存和發展奠定基礎，關系農民切身利益的醫療保障水平的提高，有利于提高農民生產的積極性，從而有利于收入的提高，促進農村建設和發展。

（二）城鄉一體化基本醫療保障制度構建原則

立足構建城鄉一體化基本醫療保障體系的關鍵就是要建立城鄉相互銜接、相互協調的機制，從根本上保證農民在從農村流動到城市的過程中能有效地實現醫療保障制度的過渡，解決城鄉之間的醫療保障互通以及參保人員身份轉移接續等一系列問題。在此基礎上還要遵循以下幾個原則。

一是兼顧效率與公平原則。醫療保險作為一種準公共物品，在提供的過程中應該追求公平。二元的城鄉醫療保障制度會擴大城鄉居民享受醫療衛生資源的差距，不利于公平目標的實現。所以在建立城鄉一體化基本醫療保障制度中，在提高效率的同時要突出公平。

二是發揮政府主導作用的原則。改革開放以來，由于市場機制的作用，使得城市地區的發展一直遙遙領先于農村地區，不管是在經濟發展方面還是醫療保障等方面農村都處于劣勢地位，這樣就需要政府發揮其主導作用，行使其進行社會管理和公共服務的職能，建立良好的保障機制，保障農民和城鎮居民的權益，促進城鄉一體化發展。

三是“循序漸進”的原則。城鄉一體化的基本醫療保障制度不是一蹴而就的，需要根據經濟發展相應階段和社會結構等情況采取具體的政策，不能操之過急，倘若一味追求構建的速度，可能就會造成與經濟社會發展的實際情況不相適應的相關問題，從而損害居民的切身利益，最終導致與城鄉一體化的基本醫療保障制度目標相悖的結果。

四、政策建議

城鄉分割的基本醫療保障制度引發了一系列的問題，為了妥善解決這些問題，就需要打破這種格局，實現城鄉醫療保障制度一體化，對基本醫療保障制度實行統一機制、統一管理，使基本醫療保障制度在城鄉之間能夠順利地轉移續接。

（一）加大對農民醫保的支持力度，提高醫保水平

在基本醫療保障實現“廣覆蓋”的基礎上，需要提高醫療保障的水平，尤其加大財政對農民醫保的支持力度，使農民“看病貴”的問題得到解決。農村地區的經濟社會發展普遍落后于城鎮地區，農民的收入和支付能力較城鎮居民低。新農合自2003年實施以來得到了不斷的發展，但是仍然需要擴大其保障覆蓋范圍，以期達到全覆蓋。因此各省要鞏固和發展縣、鄉、村三級農村衛生服務網絡，同時建立財政對資金投入的動態增長機制。在保持現有政策穩定性的同時，根據每年的實際情況適當調整籌資標準和補償標準，不斷提高新農合的保障水平，增強其保障能力，縮小新農合保障水平與城鎮醫療保障水平的差距，為城鄉一體化基本醫療保障制度的實現奠定基礎。

（二）構建包括醫療信息咨詢、服務和監管的綜合平臺

管理成本較高和信息不對稱是制約基本醫療保障制度城鄉一體化的瓶頸。實現城鄉醫保信息互通是整合醫療衛生資源的主要途徑。可以通過網絡實現參保人員信息共享，當參保人員信息發生改變時，在網絡上進行相應的信息更新，完成醫保關系的轉移，但是醫保基金不需要轉移。這種方式不僅能夠簡化轉移續接的手續，而且降低了相關機構的管理成本。為了保障醫保信息的時效性，應該定期對信息進行維護更新，以杜絕重復參保等現象。考慮到參保人員文化水平的差異，應該建立信息咨詢平臺，由相關專業技術人員為參保人員提供醫保的信息咨詢服務，這樣就可以讓人們對醫保相關事宜有一個比較全面深刻的認識。另外，為了規避醫保運作中存在的潛在風險，需要構建監管平臺，使城鄉一體化的醫保系統運作更加公開透明。

（三）創新醫保經辦服務和籌資機制

機制的創新有助于提高效率和改善服務，在降低醫療保障制度運行所產生的不必要的成本同時也能夠提供更好更人性化的服務。建立垂直的醫療保險經辦服務機制，簡化傳統的醫療救助程序。繁瑣的救助程序會導致部分人為了減少“麻煩”而不參加醫保，這樣不利于醫保全覆蓋目標的實現。再者，對于農民來說，經辦服務機制的創新利于其最大化地享受到醫療保障的福利。至于籌資機制的創新，長期的城鄉二元結構使得醫療保障的改革成為一個艱巨的任務，建立城鄉一體化的醫療保障制度單單依靠政府的力量無法做到面面俱到，應該積極引導社會團體和企業的參與，政府可以根據實際情況給予這些團體和企業相應的政策補助或稅收減免，同時把籌資宣傳的重心偏向從事過較多公益事業的團體和企業，力爭吸引更多的社會資本。

五、小結

十八屆三中全會明確指出要深化醫藥改革，完善社會保障制度。在此背景下，本文探討了我國基本醫療保障制度面臨的保障水平不高、城鄉銜接制度存在缺陷和醫療保險籌資機制等問題，從推進新型城鎮化和完善社會保障制度的角度分析構建城鄉一體化的基本醫療保障制度的必要性，此外對構建思路進行了梳理，提出了構建過程需要遵循的三個原則。最后，根據基本醫療保障制度發展的現狀及存在的問題，具體提出了構建一體化的基本醫療保障制度的政策建議，從而完善基本醫療保障制度的銜接、籌資和監管等機制。

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