骨科術前不同備皮法對皮膚細菌數量的影響研究

□姚文英YAO Wen-ying

我國《外科手術部位感染預防與控制技術指南》指出：備皮方式及時間是影響手術部位感染的危險因素之一，術前備皮應在手術當日進行。但《指南》對備皮應選擇普通肥皂或消毒劑以及備皮與手術之間的具體時間無明確規定，而骨科傳統備皮法是術前三天連續三次剃毛消毒并用無菌巾包扎[1]。但有學者提出各種新的觀點[2，3]，認為備皮時間距手術時間越近越好[2，4]；而不去除毛發僅清潔局部皮膚是最佳備皮方法[5]。這些觀點讓臨床護理工作者對骨科術前備皮方式的選擇及確定備皮時間感到困惑。為此作者通過觀察不同備皮法對術區皮膚菌落數的影響，探討骨科不同備皮方法的效果，以期為臨床護理提供依據。

臨床資料與方法

1.臨床資料。選擇2012年1－12月骨科擇期內植入手術且無感染、皮膚無破損、無糖尿病等合并癥的病人共180例，年齡25－87歲；按不同備皮方法分為三組，每組60例。三組病人性別、年齡、疾病類型、手術部位與方式、術前全身清潔方式等資料數據經χ2檢驗，差異無顯著性意義，具有可比性。

2.方法

2.1 分組。按不同備皮方法分為A、B、C三組，各組皮膚清潔劑選擇為：A組：20%消毒軟皂溶液（本院制劑室）；B組：20%消毒軟皂溶液和5% PVP－I；C組：75%酒精和5%PVP－I。所有入選病人手術前一天晚上，身體條件許可者使用肥皂全身淋浴，身體條件不許可者全身肥皂溫水反復擦洗，并換清潔病員服。

2.2 備皮方法及時間。選擇資深并經過統一培訓的護士進行備皮。由手術室根據手術安排次序提前約30分鐘通知病房備皮（即手術室電話通知病房做好接病人的相應準備時）。備皮范圍按骨科常規進行[6]，遵循先中心后周圍螺旋形擦拭原則，一般不去除毛發，僅對可能影響手術操作的較長毛發予以剪除，備皮后不用無菌巾包扎。

3.標本采集及細菌培養方法[7]。備皮后2分鐘和手術常規消毒前，研究者在手術區皮膚表面，用無菌生理鹽水棉拭子在5×5cm的規格板內來回均勻涂抹并隨之轉動10次，然后放入5ml無菌生理鹽水試管內，送細菌室培養48小時后進行菌落計數。

4.統計學處理。采用SPSS13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示有統計學意義。

結果

1.備皮后三組術野皮膚采樣細菌培養結果比較見表1。

表1 備皮后三組術野皮膚采樣細菌培養結果比較(例)

2.手術常規消毒前三組術野皮膚采樣細菌培養結果比較見表2。

表2 手術消毒前三組術野皮膚采樣細菌培養結果比較(例)

3.手術常規消毒前備皮區皮膚表面條件致病菌檢出率。A、B、C組病人表面金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌檢出率分別為10%（6例），1.8%（1例），1.8%（1例）。

4.三組術野皮膚檢出菌落數差異比較。備皮后和手術常規消毒前B、C組菌落數與A組比較明顯減少，有顯著統計學意義（P＜0.01）；而B組與C組菌落數比較無統計學意義（見表1，表2）。手術常規消毒前，A組檢出菌落數比備皮后明顯增加，有統計學意義（均P＜0.05）。

討論

1.加強骨科患者術前皮膚準備，以減少患者自身細菌對手術切口的污染是減少手術部位感染（SSI）的最重要手段。骨科手術大多涉及到內固定物或關節腔開放，一旦發生感染后果嚴重。輕則延長療程，增加醫療費用；重則并發肢體關節功能障礙，導致手術失敗。而術前準備質量是整個圍術期質量的基礎[8]，皮膚準備的時間、方法等都會影響到患者傷口的愈合情況[9]。

有研究顯示[10]，引起SSI的病原菌主要來源于患者皮膚(50.0%)、醫護人員(35.0%)、器械(10.0%)和環境(5.0%)，即使患者非手術野的細菌也會導致SSI的風險增加。擇期骨科手術一般均屬Ⅰ類切口，隨著我國《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的嚴格實施，以及手術無菌技術的進步，層流手術室的使用，手術器械清洗消毒的規范管理，骨科術前皮膚準備是預防切口感染的重要環節，要求非常嚴格。

2.骨科術前軟皂溶液備皮雖能降低皮膚表面細菌，但難以達到骨科備皮的嚴格要求。我國《消毒技術規范》中對術前皮膚準備的要求是：手術部位的皮膚應該用肥皂和水洗凈。文獻也認為：普通肥皂清潔皮膚就可以清除附于皮膚表面的暫居菌[11]；使用肥皂結合刷洗，則微生物的清除率可達80%－90%[12]。但骨科患者多數由于臥床時間較長、使用石膏支具或牽引架固定而無法進行全身沐浴，或高齡老年患者皮膚紋理深，皮膚積垢較多，年輕患者皮脂分泌旺盛，需大量清水反復擦洗，易引起骨折部位疼痛，費時費力并增加患者痛苦。而隨著備皮時間的延長或夏季出汗較多，深藏在毛囊汗腺、皮脂腺等處的常駐菌，可隨皮膚分泌移至皮膚表面而重新大量生長。本實驗A組備皮后皮膚細菌數量雖有所減少，但手術消毒前皮膚采樣菌落數卻有增加，并有條件致病菌檢出，所以難以達到徹底清潔的備皮效果。

3.選擇清潔與消毒聯合的備皮方法，選擇臨近手術時間的備皮時機，對備皮部位、皮膚性質、是否骨折等因素進行正確評估，能有效降低術前皮膚細菌數量，徹底清潔皮膚，并避免備皮后的再次污染。

3.1 本實驗B組、C組備皮后和手術消毒前的菌落數與A組相比有統計學意義。說明單純使用肥皂備皮不能達到骨科術前的嚴格要求，而肥皂或75%酒精以及PVP－I等清潔與消毒由于保持了較長時間的殺菌等作用[13]，且5%PVP－I溶液還有軟化毛發、清潔與潤滑皮膚的作用，可在皮膚表面形成保護膜而保持長時間的消毒作用[13]，阻止了備皮后皮膚細菌的再次生長和污染，備皮效果得到肯定。這次實驗間接證明術前皮膚清潔程度對使用PVP－I備皮的質量影響較大，皮膚如未徹底清潔，單純依賴術前PVP－I消毒難以達到確切的皮膚消毒效果，這與國內張氏[14]的研究結果一致。

3.2 傳統的骨科術前備皮法是連續3天3次剃毛消毒，更換無菌巾包裹[1]，但臨床證明反復消毒意義不大，且增加術后切口感染機會。目前骨科備皮選擇的時間是：術前一天、術晨、距手術時間越近越好[2，4]。本實驗開始選擇術前晚軟皂溶液或75%酒精和PVP－I聯合清潔備皮，但手術常規消毒前皮膚采樣多數達不到理想的備皮效果。分析原因為：PVP－I消毒雖可保持長時間的殺菌作用[13]，但當備皮時間距次日的手術時間太長時，由于皮膚紋理深層細菌重新滋生，汗腺分泌，病房環境污染等原因，難以在更長時間內保護皮膚不再受細菌侵擾。本實驗中手術消毒前B、C組菌落數與A組比較有統計學意義，證明單純縮短備皮與手術間隔時間并不能減少皮膚表面細菌數量[12]，只能在一定程度上減少細菌繁殖和污染的機會。所以選擇由手術室根據手術安排次序提前30分鐘通知病房進行清潔消毒聯合備皮（一般控制在手術開始時間前2小時內）。由于PVP碘的作用保持在有效時間內，可有效降低皮膚表面的細菌數量，避免備皮后的再次污染，符合距手術時間越近越好的備皮標準[2，4]，并避免由于臨床手術時間長短不能確定而難以掌握具體備皮時間的弊端，臨床護理工作更容易安排。

3.3 身體各部位皮膚分三種微環境，即多油區（頭、軀干和后背）、潮濕區（腋下、腹股溝）和干燥區（四肢皮膚）。多油區和潮濕區的細菌數量較皮膚干燥區更多，所以頸椎、脊柱、鎖骨、髖關節等手術部位，以及帶有石膏支具者，油脂分泌旺盛的年輕男性，或老年患者的腋下和腹股溝及皮膚松弛的皺褶和毛囊處應特別關注。選擇軟皂溶液或75%酒精反復擦凈皮膚污垢，再使用5%PVP－I涂擦，一般保持2分鐘以上，待其變干才能保證備皮效果。而閉和性骨折患者（會陰區備皮除外），由于酒精具有脫脂作用，可迅速徹底的清除皮膚污垢，并可增加消毒劑的穿透性，無需再次用溫熱水皂液清洗，可直接用PVP－I擦拭，減輕軟皂溶液備皮引起的骨折疼痛，省時省力，患者更樂意接受。帶有石膏支具者術前應在病房拆開備皮，重新更換內襯敷料后再行外固定。帶入手術室的石膏托、膝托等支具應用0.5%含氯消毒液擦拭清潔，以防備皮后皮膚再次污染。

4.骨科術前備皮要求嚴格，建議制定明確的執行標準和評估依據。手術室是醫院感染管理的重要部門，必須對空氣、物體表面、器械、無菌物品、醫務人員手等進行定期細菌學監測，并有具體監測方法和標準[15]。手術部位感染的危險因素之一，即術前備皮方式、時間以及備皮質量，院感管理尚無明確監測評價標準，僅要求注意皮膚清潔度。本實驗選擇2小時內軟皂溶液或75%酒精清潔與5%PVP－I消毒的聯合備皮法，手術消毒前多數備皮質量均能達到手術室物表細菌學監測要求。作者認為，骨科手術的感染控制要求極其嚴格，應積極推進術前備皮新標準的制定及推廣，并制定明確的細菌學監測評價標準。手術室物表和外科手細菌監測標準即消毒后細菌總數≤5cfu/cm2，并未檢出致病菌，可作為手術室對骨科術前備皮質量進行評估的參考依據。

小結

術前備皮是在盡可能不損傷皮膚完整性的情況下，短時間內去除皮膚表面污垢，清除暫居菌，減少常駐菌并抑制其生長，以減少術后切口感染的風險[16]。骨科術前沐浴和/或軟皂溶液備皮，達不到徹底清潔皮膚的效果。而選擇軟皂溶液或75%酒精與5%PVP－I聯合備皮法，能最大限度降低皮膚菌落數，特別是骨折患者選擇75%酒精清潔和5%PVP－I消毒聯合的備皮法，可避免大量清水擦洗所致骨折疼痛。手術室根據手術順序通知病房備皮，符合距手術時間越近越好的備皮標準，能有效避免備皮后的再次污染，兩種備皮法均達到骨科備皮的嚴格要求，值得臨床推薦。

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5 王菊吾，申屠敏姣，張曉霞.改進術前備皮法的效果分析[J].中華護理雜志，2007:42(11):1039-1040

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9 SegalC G，Anderson J J.Preoperative Skin Preparation of Cardiac Patients[J].AORN Journal，2002,76(5):821-828

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11 劉振聲，金大鵬，陳增輝.醫院感染管理學[M].北京：軍事醫學科學出版社，2000:247

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13 石美鑫主編.實用外科學[M].北京：人民衛生出版社，2002:177-178

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