厄貝沙坦治療肝陽上亢型高血壓病合并心房纖顫39例臨床研究

王琴

（杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州 310009）

厄貝沙坦治療肝陽上亢型高血壓病合并心房纖顫39例臨床研究

王琴

（杭州市第三人民醫(yī)院，浙江杭州 310009）

目的：觀察厄貝沙坦片對(duì)肝陽上亢型高血壓病合并心房纖顫患者的臨床療效。方法：選擇高血壓病合并心房纖顫患者74例，依據(jù)中醫(yī)辨證分為肝陽上亢組39例和非肝陽上亢組35例。2組均在高血壓病合并心房纖顫常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用厄貝沙坦片，隨訪8周。觀察2組治療前后LVEF、FS、BNP、PRA、AngⅡ、ALD及血清CRP等指標(biāo)的變化。結(jié)果：（1）肝陽上亢組中醫(yī)證候總有效率82.05%，明顯高于非肝陽上亢組的54.29%；肝陽上亢組臨床總有效率74.36%，亦明顯高于非肝陽上亢組的45.71%。（2）治療后，2組PRA、AngⅡ、ALD及血清CRP均比治療前明顯下降，而肝陽上亢組的下降幅度明顯大于非肝陽上亢組。結(jié)論：厄貝沙坦治療肝陽上亢型高血壓病合并心房纖顫患者療效顯著，并能有效降低其血中PRA、AngⅡ、ALD及血清CRP水平。

高血壓病 肝陽上亢 心房纖顫 厄貝沙坦

有研究表明，肝陽上亢型高血壓病患者腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）水平異常升高，厄貝沙坦（安博維）是一種高度選擇的AT1R拮抗劑，可阻斷RAAS，降低AngⅡ含量[1-2]。2011年6月至2013年1月期間，筆者選用厄貝沙坦治療不同中醫(yī)辨證類型的高血壓病合并心房纖顫（以下簡稱房顫）患者，進(jìn)行療效對(duì)比觀察，以期從另一角度為中醫(yī)證候客觀化研究提供依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料所收集的74例高血壓病合并心房纖顫患者均來自我院住院及門診患者，根據(jù)中醫(yī)辨證分為肝陽上亢組和非肝陽上亢組。肝陽上亢組39例：男20例，女19例；平均年齡（63.59±3.19）歲；合并冠心病者18例，糖尿病者14例，心力衰竭者11例。非肝陽上亢組35例：男17例，女18例；平均年齡（64.01±3.32）歲；合并冠心病者15例，糖尿病者12例，心力衰竭者8例。2組患者一般資料比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病診斷符合WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。心房纖顫診斷參照2006年《ACC/AHA/ESC房顫治療指南》[4]。中醫(yī)證候診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中肝陽上亢證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)檢查證實(shí)為高血壓病合并心絞痛患者或急性心肌梗死、心功能Ⅳ級(jí)者，以及瓣膜性心臟病、肺心病、肥厚心肌病伴心房纖顫者。（2）經(jīng)檢查證實(shí)為甲亢性房顫或者擴(kuò)張型心悸病伴房顫的患者。（3）合并重度高血壓（血壓≥180/110mmHg）、明顯血液動(dòng)力學(xué)障礙者。（4）重度心肺功能不全、伴有重度心律失常（陣發(fā)性室速、室上速、高度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、先天性或獲得性長Q-T綜合征等）者。（5）心臟瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)治療后伴房顫者。（6）合并肝腎功能、造血系統(tǒng)異常等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者。（7）使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）有禁忌的患者。（8）年齡>80或<18歲者。（9）風(fēng)濕系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染和惡性腫瘤患者。

2 治療方法

2組均在高血壓病及心房纖顫常規(guī)治療（鈣離子拮抗劑、他汀類藥物、BBs類藥物）基礎(chǔ)上應(yīng)用厄貝沙坦片[安博維，賽諾菲（杭州）制藥有限公司]，150mg，每日1次。

2組均于治療8周后進(jìn)行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 療效指標(biāo)（1）心功能指標(biāo)：利用TOSHWA350A型彩色心臟超聲儀觀察參數(shù)，計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（FS）。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：2組患者均于治療前后分別采取肘靜脈血檢測(cè)血漿腦鈉肽（BNP）濃度、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、血漿腎素（PRA）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）及醛固酮（ALD）指標(biāo)。（3）安全性評(píng)價(jià)：包括肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、心肌酶、肌鈣蛋白、血尿常規(guī)、血糖、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

3.2.2 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照1979年全國中西結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會(huì)修訂的《常見心律失常病因、嚴(yán)重程度及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》制定。顯效：陣發(fā)性房顫完全不發(fā)作或偶有發(fā)作（≤1次/3個(gè)月，≤1h/次）；持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)為并維持竇性心律或變?yōu)榕加邪l(fā)作的陣發(fā)性房顫。有效：陣發(fā)性房顫發(fā)作減少60%以上（時(shí)間和次數(shù)），持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)為陣發(fā)性房顫。無效：達(dá)不到顯效或有效標(biāo)準(zhǔn)者。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異。

3.4 研究結(jié)果

3.4.1 中醫(yī)證候療效比較肝陽上亢組39例中，顯效10例，有效22例，無效7例，總有效率82.05%；非肝陽上亢組35例中，顯效5例，有效14例，無效16例，總有效率54.29%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P<0.05），說明肝陽上亢組中醫(yī)證候改善情況優(yōu)于非肝陽上亢組。

3.4.2 臨床療效比較肝陽上亢組39例中，顯效8例，有效21例，無效10例，總有效率74.36%；非肝陽上亢組35例中，顯效5例，有效11例，無效19例，總有效率45.71%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P<0.05），說明肝陽上亢組臨床療效亦優(yōu)于非肝陽上亢組。

3.4.3 心功能指標(biāo)比較見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較未見顯著性差異。

表1 肝陽上亢組與非肝陽上亢組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）%

表1 肝陽上亢組與非肝陽上亢組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）%

組別肝陽上亢組39非肝陽上亢組例數(shù)時(shí)間治療前治療后治療前治療后35 LVEF FS 49.25±3.77 24.11±1.05 51.36±4.01 26.53±1.32 48.95±3.69 23.91±1.01 50.99±3.87 25.72±1.28

3.4.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較2組PRA、AngⅡ、ALD及血清CRP均比治療前明顯下降，而肝陽上亢組的下降幅度明顯大于非肝陽上亢組，說明肝陽上亢組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善優(yōu)于非肝陽上亢組。詳見表2。

表2 肝陽上亢組與非肝陽上亢組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2 肝陽上亢組與非肝陽上亢組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05。

組別肝陽上亢組非肝陽上亢組例數(shù)時(shí)間39治療前治療后35治療前治療后BNP（pg/mL）AngⅡ（pg/mL）451.83±11.25 221.47±33.72 385.57±9.56 73.38±11.57*▲448.62±10.73 218.81±32.89 384.29±9.61 93.64±14.63*ALD（pg/mL）PRA（pg/mL）CRP（mg/L）352.78±41.86 0.61±0.21 4.11±0.77 202.82±22.69*▲0.38±0.12*▲1.87±0.21*▲348.57±40.97 0.59±0.20 4.05±0.69 231.81±29.77*0.46±0.15*2.21±0.27*

3.5 安全性評(píng)價(jià)研究期間，2組均未見明顯與治療藥物有關(guān)的不良反應(yīng)，治療依從性及安全性均較好。

4 討論

房顫是臨床上常見的心律失常之一，中醫(yī)學(xué)根據(jù)房顫的不同臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“心悸”、“怔忡”等疾病范疇。高血壓病患者左室舒張功能不全使左房受累，引起左房結(jié)構(gòu)改變及功能減退，從而容易導(dǎo)致房顫發(fā)生。近年來，隨著高血壓病中醫(yī)證候客觀化研究的進(jìn)展，高血壓病合并房顫的患者使用西藥亦逐漸朝個(gè)體化原則發(fā)展。

高血壓病體循環(huán)動(dòng)脈壓力持續(xù)增高可引起左室肥厚，心肌間質(zhì)纖維增生，早期即可出現(xiàn)左室舒張功能減退，舒張期左室血流充盈不足，進(jìn)一步導(dǎo)致左房容量負(fù)荷增加及壓力升高，長期可引起心房組織結(jié)構(gòu)重構(gòu)。而左房的病理變化必然引起心房心電活動(dòng)異常，在此基礎(chǔ)上可發(fā)生房性心律失常，尤其多見于房顫。另外，近年來研究表明，房顫也與RAAS系統(tǒng)關(guān)系密切，高血壓病患者RAAS系統(tǒng)激活，血漿和心房局部AngⅡ升高，加重心房纖維化以及影響心房的電傳導(dǎo)性從而使房顫易于發(fā)生[6]。抑制RAAS對(duì)防止房顫發(fā)生或預(yù)防復(fù)發(fā)有顯著作用。一份關(guān)于ACE/ARB預(yù)防心力衰竭、高血壓、心肌梗死后或房顫電復(fù)律后患者發(fā)生房顫的資料分析表明，左心室功能障礙或左心室肥厚患者獲益最大，很可能是ACE/ARB改善血流動(dòng)力學(xué)和減輕心房心室牽張所致[7]。厄貝沙坦是一種高度選擇AT1R拮抗劑，可阻斷RAAS，降低AngⅡ含量，抑制心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)細(xì)胞增殖及膠原蛋白合成增加，從而防止心室重構(gòu)，可以治療和預(yù)防房顫。本研究觀察到厄貝沙坦治療后能明顯降低2組患者血漿RAAS水平（P<0.05），且肝陽上亢組的PRA、AngⅡ及ALD下降值明顯大于非肝陽上亢組（P<0.05），說明厄貝沙坦對(duì)肝陽上亢組高血壓病房顫的治療效果優(yōu)于非肝陽上亢組。

房顫與炎癥反應(yīng)有關(guān)，炎癥反應(yīng)在房顫的發(fā)生和維持中起著重要作用[8]。C反應(yīng)蛋白（CRP）參與房顫發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制尚不十分清楚，可能與以下機(jī)制有關(guān)：血循環(huán)中高CRP水平直接參與局部組織的炎性反應(yīng)，CRP與心肌細(xì)胞膜上的相應(yīng)配體相結(jié)合，激活補(bǔ)體途徑，對(duì)心肌細(xì)胞造成直接損傷及心肌細(xì)胞纖維化，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和電生理特性改變。在房顫的發(fā)生中，細(xì)胞凋亡起著重要作用。細(xì)胞凋亡增加和間質(zhì)纖維化是房顫結(jié)構(gòu)重構(gòu)的重要機(jī)制，而在凋亡過程中，CRP起著調(diào)理素的作用，直接參與凋亡細(xì)胞的清除，促使心房肌總的細(xì)胞數(shù)減少，進(jìn)而加重間質(zhì)纖維化和心房結(jié)構(gòu)的重構(gòu)[9]。厄貝沙坦可抑制炎癥反應(yīng)，使CRP水平下降。血漿AngⅡ水平升高時(shí)，心肌局部CRP的表達(dá)水平也相應(yīng)升高[10]。厄貝沙坦通過阻斷AngⅡ的作用，減少血管緊張素Ⅱ活化，減輕血管內(nèi)皮損傷，使心肌局部CRP的表達(dá)降低，從而抑制其誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞遷移與增殖，避免冠狀動(dòng)脈硬化形成，同時(shí)預(yù)防了由于炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，對(duì)高血壓病合并房顫患者心律的轉(zhuǎn)復(fù)與維持起到了積極作用。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后CRP水平均下降（P<0.05），而肝陽上亢組下降值優(yōu)于非肝陽上亢組（P<0.05），說明厄貝沙坦系通過降低CRP水平，對(duì)高血壓病合并房顫患者產(chǎn)生積極意義。

RAAS系統(tǒng)在高血壓病房顫發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。AngⅡ使全身微動(dòng)脈收縮，并促進(jìn)ALD合成與釋放。PRA可激活血管緊張素原，是促進(jìn)AngⅡ生成的主要因素之一。這3個(gè)指標(biāo)的異常升高可能與高血壓肝陽上亢證呈正相關(guān)[1-2]。本研究結(jié)果顯示厄貝沙坦對(duì)肝陽上亢型高血壓病合并房顫的療效明顯優(yōu)于非肝陽上亢組，可能與其更大程度地降低肝陽上亢組的AngⅡ水平有關(guān)。

綜上所述，臨床中如果能根據(jù)中醫(yī)辨證分型來應(yīng)用西藥，即可獲得理想的臨床療效。從這一目標(biāo)出發(fā)，臨床給藥時(shí)不僅要參考病人的年齡、病情、有無合并疾病等，亦需要考慮病人的體質(zhì)、心理及社會(huì)因素。而中醫(yī)辨證分型正是從不同的角度反映病人的病理生理基礎(chǔ)，其辨證方法具有可操作性，且無需精密實(shí)驗(yàn)室條件。

本研究結(jié)果表明，厄貝沙坦片對(duì)高血壓病合并房顫患者的臨床療效、中醫(yī)證候療效以及降低RAAS及CRP幅度均很好，而且病人耐受性亦較好。尤其是對(duì)肝陽上亢型高血壓病房顫患者的效果更為明顯，提示臨床治療中參照中醫(yī)辨證分型選用西藥具有較高的臨床價(jià)值。

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編輯：王沁凱岐軒

R544.105

：A

：1672-397X（2014）12-0026-03

王琴（1978-），女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，中西醫(yī)結(jié)合心血管內(nèi)科專業(yè)。ajin2501@126.com

2014-05-18