微創反NUSSNUSS手術治療雞胸體會

蔡慶勇，王如文，劉達興，梁貴友，徐剛，李劍，錢永琴

臨床研究

微創反NUSSNUSS手術治療雞胸體會

蔡慶勇1,2，王如文1，劉達興2，梁貴友2，徐剛2，李劍2，錢永琴2

1第三軍醫大學大坪醫院胸外科//全軍胸外科研究所，重慶400042；2遵義醫學院附屬醫院胸心外科，貴州遵義563000

目的總結雞胸的微創治療體會。方法回顧性分析2010年7月~2013年7月我們采用微創反NUSS技術治療32例雞胸患者的臨床資料：男26例，女6例；年齡11.8±6.7歲。雞胸指數（HI）2.06±0.13。經胸骨前皮下隧道放置矯形鋼板行胸骨沉降術，將胸骨下壓，鋼板兩端通過固定片用鋼絲固定于肋骨。結果無圍術期死亡，32例均順利完成手術，手術時間67.0±7.8 min，失血量25.0±5.2 ml，住院時間6.0±2.8 d。術后胸廓外形恢復正常，HI 2.7±0.4。胸廓外形和胸部CT影像形狀滿意。隨訪32例，隨訪時間1~36個月，平均隨訪l8個月。其中4例已取出鋼板。療效優秀27例（84.4％），良好5例（15.6％）。結論采用改進微創反NUSS技術矯治大齡雞胸患者，是一種簡單易行，安全有效的手術方式，可獲得良好的近期效果。

雞胸；微創反NUSS手術；胸骨沉降術

雞胸是前胸壁生長發育過程中的一種骨性畸形，雞胸的畸形隨年齡增長呈進行性加重趨勢，嚴重者可導致限制性呼吸障礙，對兒童的生長發育及心理健康產生不良影響。雞胸的手術治療過去主要是切除前凸的肋軟骨，其中以改良Ravitch技術及其良好的近期及遠期效果而成為以往雞胸治療的金標準［1］，但其缺點為切口大，創傷大，恢復慢，瘢痕長，美容效果不佳。2009年Abramson等［2］介紹了微創胸骨沉降術的初步結果，受到廣泛關注。2010年7月~2013年9月，我們應用類似Nuss手術矯正漏斗胸的微創術式，即反Nuss手術［3］行胸骨沉降術治療雞胸32例，效果良好，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我們共收治34例先天性雞胸患者，其中除2例伴室缺及單心室等嚴重心臟畸形先行心臟畸形矯正而未行雞胸矯形外，其余32例行反NUSS治療：男26例，女6例，年齡4~23歲，平均11.8±6.7歲。31例為對稱型，1例為非對稱型。其中1例伴脊柱側彎、雙側肺氣腫肺大泡及馬凡綜合征；1例伴雙側肺氣腫肺大泡；1例伴輕度三尖瓣返流。術前常規檢查正側位胸部X線片、心電圖、肺功能、心臟彩超及胸部CT檢查，雞胸指數(HI) 2.06±0.13。

1.2 手術適應證［4］

具備以下2項或2項以上手術指征者應行手術治療：(1)胸部CT測HI＜2.30；(2)患者有心理障礙；(3)胸廓畸形使患者不能忍受；(4)肺功能提示有限制性或阻塞性通氣功能障礙。手術禁忌癥：（1）伴有心臟等其它嚴重畸形者；（2）患兒及家屬不愿手術者。

1.3 手術方法

手術器械包括Nuss矯形鋼板、固定片和塑性鉗等器械（美國，Biomet Microfixation）。仰臥位，雙上肢外展，氣管插管全身麻醉。標記胸骨前突的最高點（預計置入2塊鋼板者標記2處），沿胸壁表面做虛擬水平橫線，與雙側腋中線相交。測量兩交點間的距離，減去皮下脂肪厚度（1.5~2.5 cm）為所需矯形鋼板的長度。將突起的胸骨下壓至理想高度，根據此時的胸廓線將矯形鋼板塑形。兩側腋中線處各做3 cm橫切口到皮下，不切開肌肉，不暴露肋骨，長彎組織剪或卵圓鉗于胸大肌淺面，順著水平標記橫線小心游離皮下隧道到胸骨前及部分對側皮下。胸骨前皮下隧道貫通后，卵圓鉗鉗夾胸腔引流管一端穿過隧道，另一端插入矯形鋼板置入胸引管內并10#縫線固定，牽引鋼板穿過隧道，翻轉鋼板。下壓胸骨至理想高度，將矯形鋼板兩端分別用4~6#帶針鋼絲與固定片牢固縫合捆扎于臨近肋骨。徹底止血，逐層縫合切口，不置引流。術后常規復查胸部X線片或CT，檢查有無氣胸、血胸等并發癥。

1.4 療效評價標準

胸部X線或CT胸骨下降改變；胸廓外形的改善；家屬及患兒的滿意程度；胸廓的飽滿程度、彈性及伸展度；Haller指數＞2.4。符合5項為優，3~4項為良，2項及以下為差。

2 結果

無圍術期死亡，32例均順利完成手術，29例患者使用Nuss矯形鋼板1根，3例使用2根。手術時間67.0± 7.8 min，失血量25.0±5.2 ml，住院時間6.0±2.8 d。術后胸廓外形恢復正常，HI2.7±0.4。全部隨訪，時間6~36個月，平均隨訪l8個月。其中4例于術后2年已取出矯形鋼板。2例術后切口感染，經局部換藥2周后二期縫合后治愈；3例胸鎖關節及高位1~2肋軟骨輕微前凸畸形，未予特殊處理；1例伴脊柱側彎、雙側肺氣腫肺大泡及馬凡綜合征患者：脊柱側彎9月后行矯形手術，術后1年~1 年6月分別出現兩側氣胸分別發作而在胸腔鏡下分次手術。1例13歲患者術后2月，右側固定片螺絲松脫移位，予重新更換螺絲后隨訪至今3月未出現異常表現。其余患者未發現血胸、氣胸、鋼板脫出、移位及鋼絲斷裂等并發癥。療效優秀27例（84.4％），良好5例（15.6％）。

3 討論

雞胸約占胸壁畸形的6％~22％［5］，是繼漏斗胸之后第二位常見胸壁畸形。雞胸的傳統手術方法一般采用截骨的方法進行矯治，其突出缺點為切口大，創傷大，住院時間長，恢復慢，且切除過長的肋軟骨后縮小了胸腔有效容積。NUSS手術于1997年開始應用于漏斗胸的治療，是將矯形鋼板置于胸骨后行胸骨抬舉術，現已成為漏斗胸的首選和標準術式。微創反NUSS操作與NUSS術類似，但更簡單，操作風險更小，僅將鋼板置于胸骨前皮下行胸骨沉降術，無需胸腔鏡輔助。國內外部分醫療機構近年來逐漸開始行此微創手術［2-4,6-9］。

與傳統的雞胸矯正手術相比微創反NUSS手術矯治雞胸不作做前胸壁的大切口，切口位于胸壁兩側小而隱蔽。也不需切斷胸壁的肌肉、肋軟骨或胸骨，從而避免了傳統手術對骨性胸壁結構的破壞，能長期保持胸部柔韌性、伸展性和彈性，尤其是前胸壁無手術瘢痕及未減少胸腔有效容積［7］其為最重要優點之一。結合我們的臨床經驗，體會如下。

3.1 手術時機

關于雞胸手術年齡的選擇以往意見不一致,部分人認為青春期早期是最佳手術時［10-12］；也有人認為應早期手術，他們認為早期手術骨骼重塑能力強，術后恢復快，對患兒心理健康影響小［13-15］。

目前采用微創手術矯正雞胸后，有觀點認為，3歲以上、胸廓畸形較重且對心肺功能有影響者均需手術治療［16］。我們的患者最小年齡4歲，最大23歲，平均11.8± 6.7歲，我們認為，年齡僅為一方面的因素，影響心肺等器官發育是另一個重要原因，且還必須考慮到個人美容要求的因素。

3.2 手術體會

（1）切口游離到皮下，不需切開肌肉；（2）穿通器用胸腔閉式引流管導引，將鋼板置于引流管中間牢固縫合穿出，不用擔心損傷心臟等出血問題；（3）縫合時用帶針鋼絲完全跨肋縫合，一般不必切開肌肉；若肌層厚，肋骨寬，帶針的鋼絲短而不能縫合穿過肋骨時，則可將肋骨肌層切開暴露，在下一肋骨上緣進針，在上一肋上緣出針，以免損傷肋間血管而出血。本組30例未切開肌層，2例切開肌層縫合鋼絲；未出現任何的血胸或氣胸。兩邊均需縫合，4根鋼絲擰緊固定；（4）鋼板兩端置入固定器時塑形比較重要，不能變形，否則固定器放不進去；（5）若雞胸較重，則放置2塊鋼板，置于胸廓上部最高處的鋼板可稍小稍短，并置于胸肌深面，以免限制胸大、小肌的活動。胸廓下部鋼板可置于肌肉淺面皮下而不會對肌肉活動造成過度的影響；（6）正確選擇矯形板的型號鋼板塑形時長度應適度，過多會影響局部皮膚及軟組織的血運；過緊會對肋骨產生束縛，不利于兒童胸廓的發育及后期矯形。我們認為，鋼板末端可稍短于腋中線較好，因為術后對胸廓限制輕，對胸廓發育影響較小，可放置稍長時間；（7）在用螺絲釘擰緊固定片時（本組材料固定片為螺絲擰緊固定在鋼板上，非插入式固定片），需注意螺紋有無滑絲松脫，且術后3月內不要參加劇烈活動，以免螺絲松脫鋼板移位。本組有1例患者出現此并發癥；（8）傳統雞胸矯形手術的并發癥主要是氣胸、肺不張、術后反常呼吸等［15，17］。本組術后2例切口感染，經局部換藥2周二期縫合后治愈；3例胸鎖關節及高位1~2肋軟骨輕微前凸畸形，未予特殊處理。未出現氣胸、肺不張、術后反常呼吸等其它嚴重并發癥。說明微創反NUSS術較傳統手術出現較少并發癥。

總之，由于雞胸的微創反NUSS胸骨沉降術所用時間短、出血少、恢復快，手術創傷明顯降低，操作基本上在骨性胸廓外進行，不切開胸膜腔，無需放置胸管，創傷程度比漏斗胸的Nuss手術還小，術后并發癥已較傳統截骨術低，已取得良好的近期效果，盡管遠期效果和經驗還待總結，但我們相信，隨著經驗的積累，微創反NUSS的胸骨沉降術會逐漸成為雞胸的主流術式和首選術式。

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Experience in the Treatment of Pectus Carinatum by Minim-ally Invasive Reverse Nuss Surgery

CAI Qingyong1,2,WANG Ruwen1,LIU Daxing2,LIANG Guiyou2,XU Gang2,LI Jian2,QIAN Yongqing21Department of Thoracic Surgery,Institute of Surgery Research,Daping Hospital，Third Military Medical University,Chongqing 400042,China;2Department of Thoracic Surgery,Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi 563000,China

ObjectiveTo summarize the experience in minimally invasive treatment of pectus carinatum.MethodsThe clinical data of 32 pectus carinatum patients who underwent minimally invasive reverse Nuss technique in our hospital from July 2010 to July 2013 was retrospectively analyzed,with 26 males and 6 females aging(11.8±6.7)years.The Haller index(HI)was 2.06± 0.13.The pectus carinatum was corrected by placing steel bar subcutaneously anterior to the sternum to apply pressure to the sternum,and the steel bar was fixed to the ribs through plates.ResultsAll the 32 cases

operation successfully,with no death occurring in the perioperative period.Operation time was(67.0±7.8)min,blood loss was(25.0±5.2)ml,and hospital stay was(6.0±2.8)d.The thoracic appearance returned to normal after operation and the HI was 2.7±0.4.The thoracic appearance and chest CT image were satisfying.Follow-up investigation of the 32 cases was performed for 1-36 months,18 months on average.The steer bar was removed in 4 cases.Excellent effect was observed in 27 cases(84.4％)and good effect was observed in 5 cases(15.6％).ConclusionModified minimally invasive reverse Nuss technique is a simple,safe and effective surgical method to correct the pectus carinatum of older patients,which has good recent effect.

pectus carinatum;minimally invasive reverse nuss operation;correction of pectus carinatum

2014-03-21

蔡慶勇，在讀博士，副主任醫師，E-mail:cqy007cqy@163.com

王如文，教授，主任醫師，博士生導師，E-mail:wangrw53@126.com