門診性病患者不當求醫行為及影響因素分析

徐 剛徐金華陸小年楊莉佳胡曉燕施 榕蔡 泳徐 飚

(1復旦大學公共衛生學院流行病學教研室-公共衛生安全教育部重點實驗室 上海 200032；2復旦大學附屬華山醫院皮膚科 上海 200040；3無錫市第二人民醫院皮膚科 無錫 214002；4上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院性病專科門診 上海 200025；5上海交通大學公共衛生學院預防醫學教研室 上海 200025)

門診性病患者不當求醫行為及影響因素分析

徐 剛1,5徐金華2陸小年2楊莉佳3胡曉燕4施 榕5蔡 泳5徐 飚1△

(1復旦大學公共衛生學院流行病學教研室-公共衛生安全教育部重點實驗室 上海 200032；2復旦大學附屬華山醫院皮膚科 上海 200040；3無錫市第二人民醫院皮膚科 無錫 214002；4上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院性病專科門診 上海 200025；5上海交通大學公共衛生學院預防醫學教研室 上海 200025)

目的了解門診性病患者存在的不當求醫行為的特征,并對其影響因素進行探討,為相關部門制定引導患者形成正確求醫行為的對策提供依據。方法采用橫斷面研究設計,在上海市和無錫市三家不同規模和類型的醫院,運用自行設計的匿名問卷,采用系統抽樣方法隨機抽取在近半年內經臨床和實驗室確診且配合程度較好的門診性病患者共562人進行調查。共收集了519名患者的一般人口學特征、性病相關知識、診療情況和求醫經歷等信息,分析患者各類不當求醫行為的特征及其影響因素。結果門診性病患者存在著相當比例的不當求醫行為,就診延誤率達51.4%,平均首次就診間隔時間為8天；僅有69.0%的患者通知固定性伴,有34.8%的患者的固定性伴未共同診治；25.8%的患者有未經診斷而自行用藥治療性病的經歷；8.7%的患者去過非正規機構診治性病；9.2%的患者去過無證藥店購買治療性病的藥物。影響患者產生各類不當求醫行為的因素包括性別、性病防治知識掌握情況、戶籍性質、文化程度、收入水平、自報感染途徑、與就診醫院的距離等。結論性病防治知識的普及、提高性病醫療服務的可及性是改善患者就診延誤現象的關鍵環節；促進性伴通知和固定性伴同治的重點應為男性和文化程度較低的患者。

門診性病患者； 求醫行為； 就診延誤

近年來,我國性病(sexually transmitted diseases,STDs)發病率持續快速增長。據世界衛生組織(WHO)報道,性病及其并發癥,如不育、異位妊娠、宮頸癌和成人過早死亡是發展中國家成人尋求醫療保健的五大原因之一［1］。

由于性病具有主要經性行為傳播的特殊性,因此患者本身既受到來自疾病對其生理和心理的傷害,也受到來自社會、家庭的雙重壓力,加之患者對性病防治知識的薄弱［2］,均在一定程度上會阻礙患者采取正確的求醫行為［3］。據文獻報道,性病患者的不當求醫行為主要包括就診延誤、未通知固定性伴并共同診治、選擇非正規醫藥機構以及自行用藥等［4-8］,這些行為不僅會嚴重影響治療效果,還會在更大程度上促進其通過性行為快速傳播。

性病作為一類典型的生物-心理-社會模式疾病,影響患者不當求醫行為特征的因素和作用機制也非常復雜。本研究擬通過抽樣調查,了解門診性病患者存在的不當求醫行為的特征,并對其影響因素進行探討,為相關部門制定改善患者求醫行為的對策提供依據。

對象和方法

研究對象本研究采用橫斷面設計研究方案,于2011年至2012年在處于我國沿海性病高發區域的長江三角洲地區(上海市和無錫市)選取1所三級綜合性醫院、1所二級醫院、1所專科醫院作為研究現場。采用系統抽樣方法隨機抽取在近半年內經臨床和實驗室確診［9］且配合程度較好的門診性病患者共562人進行調查,入選對象中排除了理解能力障礙、拒絕調查者,剔除無效問卷43份,共獲有效問卷519份,問卷有效率為92.35%。

調查方法參考國內外相關文獻,結合專業知識自行設計問卷,問卷內容包括患者一般人口學特征、性病相關知識、診療情況和求醫經歷。問卷中涉及性病傳播途徑、預防和治療原則的問題共32個。采用賦分法評價患者的性病知識掌握情況,答對一題得1分,合計各題所獲分值后形成性病知識得分,滿分為32分。

參考國內外文獻,本研究將患者首次察覺疑似感染的癥狀或首次被性伴通知至首次到醫療機構就診所經歷的時間定義為首次就診間隔時間,若超過7天,即定義為就診延誤［10］。除就診延誤外,本研究還將在受訪前一年內在首診前自行用藥治療、選擇非正規機構診療、未通知固定性伴并共同診治作為不當求醫行為。將患者自報所患性病最可能的感染來源定義為“自報感染途徑”,并分為被配偶感染和非配偶感染2組；將患者在察覺疑似感染的癥狀或首次被性伴通知后的“處置決定”分為自己決定和與他人商量決定2組；將患者居住地與本次就診醫院的交通距離定義為“醫院距離”,并按距離遠近分為4組(表1)；按患者在本次患病之前是否罹患過性病分成有性病史和無性病史2組。

采用匿名現場問卷調查法,由經嚴格培訓的調查員在征得被調查對象同意并充分保護其隱私的前提下,給予充分時間完成并當場回收。

數據整理和分析問卷經整理后,Epidata 3.02軟件建立數據庫,雙人雙份錄入,校對一致后轉換為SPSS數據庫并進行邏輯校對。錄入后隨機抽取10%的問卷進行錄入復查,檢查數據錄入質量,以保證數據庫資料的準確性。使用SPSS17.0軟件進行統計分析,率和構成比的比較使用χ2檢驗和單因素非條件Logistic回歸分析,率的變化趨勢使用趨勢χ2檢驗分析,偏態分布資料比較使用秩和檢驗,多因素分析采用Logistic逐步回歸模型。

結 果

調查對象的社會人口統計學狀況患者年齡為18～80歲,平均(34.37±11.01)歲,包括男性306人(59.0%),女性213人(41.0%)；文化程度為初中及以下者104人(20.0%),高中141人(27.2%),大學及以上274人(52.8%)；城鎮戶籍374人(72.1%),農村戶籍145人(27.9%)；已婚(含離異、分居和喪偶)340人(65.5%),未婚179人(34.5%)；職業以公司職員(22.8%)、經商(14.2%)、服務業(14.2%)、工人(12.3%)所占比例較高。病種以尖銳濕疣(35.8%)、梅毒(27.4%)、非淋菌性尿道/宮頸炎(18.7%)所占比例較高,其余為生殖器皰疹和淋病患者,有3.5%的患者存在合并感染2種以上性病的情況。

在首診前自行用藥治療25.8%的患者有未經診斷而自行用藥治療性病的經歷,不同性別、婚姻狀況、文化程度、收入水平、自報感染途徑、處置決定、醫院距離,有無性病史的患者間該行為的發生率均未見差別(P均＞0.05)。不同戶籍性質的患者中,城鎮患者的發生率為28.6%,高于農村患者的18.6%(χ2=5.444,P=0.020)。

選擇非正規機構診療行為8.7%的患者有去過非正規機構診治性病的經歷,不同性別、婚姻狀況、收入水平、自報感染途徑的患者間該行為的發生率均未見差別。農村患者的發生率高于城鎮患者,高中和大學及以上文化程度患者的發生率分別低于初中及以下文化程度的患者,處置決定為與他人商量決定的患者發生率高于自己決定的患者,有性病史患者的發生率高于無性病史患者,距離醫院在20～100 km組和100 km以上組的患者發生率相對較高(表1)。

去過無證藥店購買治療性病的藥物9.2%的患者有去過無證藥店購買治療性病藥物的經歷；不同性別、婚姻狀況、自報感染途徑的患者間該行為的發生率均未見差別。農村患者的發生率高于城鎮患者,隨文化程度的提高發生率呈下降趨勢(趨勢χ2=23.934,P＜0.001)；個人月收入水平在5 000～10 000元組的發生率低于1 000元以下組,處置決定為與他人商量決定的患者發生率高于自己決定的患者,有性病史的患者的發生率高于無性病史的患者,距離醫院在20～100 km組的患者發生率相對較高(表2)。

在對去過無證藥店購買性病治療藥物的影響因素進行多因素分析后,發現文化程度高是保護因素(OR=0.329,95%CI：0.214～0.507),醫院距離20 km以上(OR=4.646,95%CI：1.292～16.708)和處置決定為與他人商量就診(OR=2.851,95%CI：1.479～5.495)是危險因素。

就診延誤行為患者首次就診間隔時間的中位數為8天,就診延誤的最長時間為400天,四分位數間距QR為14天。

不同特征性病患者的首次就診間隔時間比較結果見表3。除發現戶籍性質、文化程度、個人月收入水平、處置決定、性病史、醫院距離與之相關外,還觀察到具有“去過非正規機構診治性病”和“去過無證藥店購買性病治療藥物”兩種不當求醫行為的患者,首次就診的時間間隔相對較長。Spearman相關分析發現首次就診間隔時間與性病知識得分間存在著負相關關系(rs=-0.350,P＜0.001)。

被調查患者的就診延誤率達51.4%。不同性別、婚姻狀況、自報感染途徑的患者間該行為的發生率均未見差別(P均＞0.05)。農村患者的發生率為66.9%,高于城鎮患者的45.5%(χ2=19.232,P＜0.001)；初中及以下文化程度的患者的發生率相對較高,達67.3%,大學及以上文化程度的患者較低,為42.7%,有隨文化程度的上升而下降的趨勢(趨勢χ2=20.290,P＜0.001)；與他人商量決定求醫的患者發生率為60.3%,高于自己決定患者的48.1%；有性病史的患者的發生率為38.0%,低于無性病史的患者的54.3%(χ2=8.040,P=0.005)；距離醫院在20～100 km組及100 km以上組的患者發生率相對較高,分別為67.4%和60.7%,且有隨距離越遠、發生率升高的趨勢(趨勢χ2=17.686,P＜0.001)。去過非正規機構診治性病的患者以及去過無證藥店購買性病治療藥物的患者就診延誤率也較高,分別為68.9%(31/45,OR=2.233,95%CI：1.158～4.305)和68.8%(33/48,OR=2.228,95%CI：1.179～4.211)。

對門診性病患者就診延誤影響因素的多元逐步Logistic回歸進行分析后發現性病知識得分較低、距離正規醫療機構較遠、無性病史的患者更可能發生就診延誤行為(表4)。

未通知固定性伴并共同診治在就診時有固定性伴的471名患者中,僅有69.0%的患者通知性伴,男性患者的性伴通知率為59.6%,遠低于女性患者的81.9%(χ2=26.840,P＜0.001)。與之相反的是女性患者中有49.7%是被配偶感染的,遠高于男性患者的18.0%(χ2=53.707,P＜0.001)。非配偶感染的患者中僅有59.8%通知性伴,而被配偶感染的患者達89.2%,后者高于前者(χ2= 41.118,P＜0.001)。

按自報感染途徑分層后,發現被配偶感染的男性患者與女性患者的性伴通知率分別是85.7%和90.9%,并無差異(χ2=0.917,P=0.338)；但非配偶感染的男、女性患者則分別只有53.8%和73.0%,女性比例高于男性(χ2=10.570,P= 0.001)。

有34.8%的患者的性伴未共同診治,這一比例在不同戶籍、婚姻狀況、個人月收入水平、處置決定、醫院距離,有無性病史的患者間均未見差別,但發現男性患者高于女性患者,高中和大學及以上文化程度的患者明顯低于初中及以下文化程度的患者,非配偶感染的患者明顯高于被配偶感染的患者。

對自報感染途徑分層后,發現被配偶感染的男性患者與女性患者的固定性伴未共同診治的比例分別僅為16.3%和13.1%,無統計學差異(χ2= 0.275,P=0.600),但非配偶感染的男、女性患者則高達48.0%和36.0%,男性比例高于女性(χ2= 4.018,P=0.045)。

討 論

本研究發現,門診性病患者存在著較普遍的就診延誤現象,無論是就診延誤率,還是首次就診間隔時間均高于馬爾健等［11］的研究結果。就診延誤不僅會導致感染持續和病情加重,甚至會引起嚴重的并發癥和后遺癥,如不育癥、異位妊娠等［12］,并且可能在感染期間通過無保護性交行為造成性病在家庭內傳播,延誤時間越長,越不利于性病的治療和傳播的控制［13］。

研究結果顯示性別的社會角色不同、是否有羞辱感不會對就診延誤與否造成影響,主要的決定因素很可能還是患者對疾病的認知因素。本研究雖然在單因素分析中發現戶籍性質、文化程度、個人月收入水平、處置決定、性病史與就診延誤有關,但在多因素分析時未進入模型,說明它們可能是通過與影響性病防治知識的掌握程度間接對就診延誤產生影響。因此,對性病患者,特別是農村、文化程度或收入水平較低以及無性病史等易發生就診延誤的患者大力普及性病防治知識,是幫助患者增強對可疑癥狀的識別和提高對延誤后果的警覺而盡早就診的最直接干預策略。

研究還發現醫院距離因素也對就診延誤有重要影響,提示合理布局性病診治機構,提高性病醫療服務的可及性也是改善患者就診延誤現象的重要環節。

性伴通知的目的是防止性病感染的擴散,不僅有助于預防二代傳播,還能防止重復感染［14-15］。但本研究發現患者未通知固定性伴并共同診治的現象也較嚴重,性伴通知率為69.0%,與李玉艷等［16］報道的61.7%接近,特別是非配偶途徑感染的患者通知率僅為59.8%,說明許多患者可能因為性病是經婚外性行為或商業性行為感染的,而引發羞辱感,同時擔心隱私泄露引起家庭矛盾和遭受社會歧視而不愿告知性伴。但研究發現女性患者的性伴通知率相對于男性較高,可能是與女性往往對家人健康更有責任心有關。此外,馬爾健等［11］的研究還提示忽視性伴通知的必要性也是阻礙性伴通知的重要因素。性伴通知率的低下勢必會導致更多的人通過性行為而被動感染性病,本研究的結果也印證了這點,特別是女性患者中有約一半是被配偶感染的。

較低的性伴通知率的存在相當程度上解釋了較嚴重的固定性伴未共同診治現象,且在男性、文化程度較低、非配偶感染的患者中尤為突出,在非配偶感染的患者中有近一半的比例未共同診治。

建議醫療機構加強對醫務人員的健康教育力度,鼓勵他們在醫囑中向就診者宣傳和強調性伴通知和共同診治的必要性。從本研究結果來看,促進性伴通知和固定性伴同治的重點應為男性患者,特別是通過非婚性行為導致感染的男性患者,建議使用必要的針對性心理咨詢和干預方法幫助他們克服害怕、恐懼、尷尬和羞辱心理,對文化程度較低的患者應側重于通過教育和培訓,提高他們進行性伴通知的意識和技巧,使性伴能及時獲得咨詢、檢測和治療［14］。

由于導致性傳播疾病的病原體多達數十種,未經正確診斷前的錯誤用藥很可能帶來病情的加重、遷延不愈甚至出現耐藥性或并發癥的問題。本次研究發現超過四分之一的患者有未經診斷而自行用藥治療性病的經歷,且城鎮患者比例高于農村患者,這可能與城鎮居民在藥品購買方面具有更大的便利有關。因此建議一方面應加強對城鎮地區性病治療處方藥物銷售環節的監督管理,另一方面應加強性病高危人群規范用藥的宣傳教育,向他們強調遵從醫囑服用藥物、按時復查和規則治療的重要性。

研究發現農村患者、文化程度較低、處置決定為與他人商量決定、有性病史以及距離醫院較遠的患者更容易選擇非正規機構診治性病以及無證藥店購買治療性病的藥物,與林昭春等［8］的研究結果一致,提示今后應重點對具有上述特征的人群加強正確求醫行為的引導和教育。同時發現這些患者首次就診的間隔時間也相對較長,說明不規范的診療方式會耽誤正規診療的時機。因此,建議衛生行政部門加強對于農村地區性病診療機構監督管理,同時加強宣傳教育以提高公眾的識別能力和選擇正規機構診治性病的意愿。在性病高發地區,建議為有疑似癥狀或高危行為的低收入和文化水平的人員提供類似于艾滋病自愿咨詢檢測的服務,幫助其選擇正確的求醫行為,鼓勵患者在疑似癥狀出現后及時選擇正規、具有相關資質的醫藥機構進行診治和購買藥物。

本研究通過對各種不當求醫行為的特征和影響因素進行分析,為相關部門實施有針對性的干預措施提出如下建議：需通過各種途徑普及性病防治知識,提高性病醫療服務的可及性以改善患者就診延誤現象；促進性伴通知和固定性伴同治的重點應為男性患者(特別是通過非婚性行為導致感染者)和文化程度較低的患者,建議進行針對性心理咨詢和干預,并提高他們進行性伴通知的意識和技巧；衛生行政部門應加強對城鎮地區性病治療處方藥物銷售環節的監督管理以及關于規范用藥的宣傳教育,加強對農村地區性病診療機構的監督管理。

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Influencing factors and characteristics of improper health seeking behaviors among sexually transmitted diseases outpatients

XU Gang1,XU Jin-hua2,LU Xiao-nian2,YANG Li-jia3, HU Xiao-yan4,SHI Rong5,CAI Yong5,XU Biao1△
(1Key Laboratory of Public Health Safety,Ministry of Education-Department of Epidemiology,School of Public Health, Fudan University,Shanghai 200032,China；2Department of Dermatology,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China；3Department of Dermatology,Wuxi Second Peopleˊs Hospital,Wuxi 214002,Jiangsu Province,China；4STD Clinic,Luwan Branch of Ruijin Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200025,China；5Department of Preventive Medicine,School of Public Health,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200025,China)

Objective To understand the influencing factors and characteristics of improper health seeking behaviors among sexually transmitted diseases(STD)outpatients,seek targeted intervention strategies and measures for this particular group and to guide them proper health seeking behaviors.MethodsBy using the cross-sectional study design,a total of 519 STD outpatients from three different types of hospitals in Shanghai and Wuxi were investigated with an self-designed anonymousquestionnaire including socio-demographic information,STD/AIDS-related knowledge,disease diagnosis,health seeking behaviors,etc.The characteristics of improper health seeking behaviors and their influencing factors were analyzed.Results We found that there had been a considerable proportion of improper health-seeking behaviors among STD outpatients,for example,delay rate in seeking medical care accounted for 51.4%,and average initial treatment interval accounted up to 8 days.Only 69.0%of the patients notified or would notify their regular sexual partners,34.8%of the patientsˊregular sexual partners did not go to seek diagnosis and treatment；25.8%of the patients used drugs by themselves without diagnoses；8.7%of the patients had been to undocumented clinics for diagnosis and treatment of STD；9.2%of the patients had been to undocumented pharmacies to buy drugs for STD treatment.The influencing factors of improper health seeking behaviors included gender,knowledge of STD prevention and treatment,household categories,education levels,income levels,self-reported infection routes,and the distance to visiting hospitals.Conclusions Strengthening the education of STD prevention and treatment knowledge and improving service availability were key links to reduce treatment delays.Promoting partner notification and regular sexual partnersˊdiagnosis and treatment should focus on male patients and patients with lower education levels.

STD outpatients； health seeking behaviors； health seeking delay

R 512.91；R 183

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2014.01.011

2013-02-28；編輯：張秀峰)

上海市公共衛生重點學科建設計劃(12GWZX0101)

△Corresponding author E-mail：bxu@shmu.edu.cn

*This work was supported by the program of the Key Discipline Construction of public Health of Shanghai(12GWZX0101).