卡貝縮宮素對陰道分娩產后出血的預防作用

仇 藝 謝 涵△

(同濟大學醫學院附屬第一婦嬰保健院產科 上海 200040)

卡貝縮宮素對陰道分娩產后出血的預防作用

仇 藝 謝 涵△

(同濟大學醫學院附屬第一婦嬰保健院產科 上海 200040)

目的觀察卡貝縮宮素預防具有產后宮縮乏力高危因素產婦經陰道分娩產后出血的臨床效果。方法選擇具有產后宮縮乏力高危因素的產婦200例,隨機配對分為對照組和實驗組,各100例。對照組在胎兒娩出后常規肌注縮宮素,實驗組在胎兒娩出后靜脈注射卡貝縮宮素。比較兩組產后2 h內出血量、宮縮效果、生命體征及額外干預。結果實驗組產后2 h內出血量明顯低于對照組,宮縮效果較對照組良好,需要的額外干預措施明顯低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。結論對具有產后宮縮乏力高危因素的產婦,直接預防性給予卡貝縮宮素可有效加強宮縮,減少產后出血量。

產后出血； 縮宮素； 卡貝縮宮素； 宮縮乏力

產后出血是產科臨床常見的并發癥之一,發病率占分娩總數的2%～3%,居我國孕產婦死亡的四大病因之首［1］。絕大部分產后出血發生在產后2 h內,主要原因為子宮收縮乏力。目前國內外有多種治療產后宮縮乏力的藥物及特殊術式,但產后出血的發病率和死亡率仍居高不下。因此,與治療相比,采取更積極的預防措施來減少產后子宮收縮乏力的發生,是控制及降低產后出血的發病率和死亡率、提高產科醫療護理質量的關鍵。

對于陰道分娩的產婦,國內目前普遍采用產后肌注縮宮素促進子宮收縮,減少產后出血的發生。但我們發現具有宮縮乏力高危因素的群體,產后常規肌注催產素往往效果不佳,產后出血的發生率明顯高于普通孕產婦,常常需要使用更多藥物等特殊處理,使患者的創傷增大,且消耗醫療資源。卡貝縮宮素作為一種有效的促宮縮藥物,目前已常規用于剖宮產術后宮縮乏力的預防和治療,但在陰道分娩后宮縮乏力的預防和治療方面缺乏指南性質的推薦用法和建議。為了證實卡貝縮宮素對陰道分娩后宮縮乏力的作用,以更好地預防宮縮乏力導致的產后出血,本工作選擇200例陰道分娩且具有產后宮縮乏力高危因素的產婦進行研究,發現與常規使用的縮宮素相比,預防性使用卡貝縮宮素可有效減少產后出血量。

資料和方法

研究對象選擇2012年1月至10月于同濟大

學醫學院附屬第一婦嬰保健院產房經陰道分娩的、具有產后宮縮乏力高危因素的產婦200例。其中臨產后曾使用鎮靜劑14例、產程過快16例、產程延長18例、邊緣性前置胎盤16例、產前發熱8例、合并子宮肌瘤12例、合并妊娠期糖尿病22例、產前B超估測胎兒體重＞4 000 g 18例、羊水過多20例、瘢痕子宮8例、高齡初產14例、經產婦20例、雙胎妊娠8例和嚴重貧血6例。所有研究對象均為足月妊娠,且無心血管、腦、肝、腎等重大系統并發癥或合并癥,產前查血小板及凝血時間正常,對卡貝縮宮素無過敏反應。采用隨機區組/配伍組設計方法,將200例產婦按不同高危因素分成不同區組,再分別將各區組內的實驗對象隨機分成對照組及實驗組,每組100例。兩組高危因素、年齡、孕周等條件差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

給藥方法對照組產婦于胎兒娩出后立即臀部肌肉注射縮宮素20 U；實驗組產婦于胎兒娩出后立即靜脈注射卡貝縮宮素100μg。

觀察指標(1)產后出血量(容積法)：將有容積刻度的積血盤置于產婦會陰收集陰道出血；稱量法為：(分娩后墊巾重量-分娩前墊巾重量)/1.05。取兩種方法之均值(去除羊水量)。(2)根據宮底位置及宮體硬度評價子宮收縮效果：產后宮底降至臍下、宮體觸及堅硬者為良好；子宮輪廓觸不清、觸之柔軟,或按摩時宮體變硬,停止后變軟者為差［2］。(3)生命體征：產時及產后2 h內監測心率、血壓、呼吸及血氧飽和度。(4)額外干預：產后2 h內需要的額外干預包括按摩子宮、冰袋外敷、多次縮宮素、欣母沛等藥物的使用等。(5)血常規指標：兩組產婦入院時及產后第2天均常規檢查血常規指標,主要觀察外周血紅細胞和血紅蛋白的變化。

統計學處理采用SPSS 17.0進行數據處理和分析,計數資料采用χ2檢驗,計量資料以x—±s表示,兩組間均值比較采用t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

分娩及產后2h出血量比較實驗組陰道出血量為(195.5±60.8)mL,明顯低于對照組(257.6± 80.8)mL,差異具有顯著統計學意義(P＜0.001)。

子宮收縮的情況實驗組子宮收縮良好,占94%,顯著優于對照組的85%,兩組比較有差異(P =0.04,表1)。

生命體征比較兩組產婦產時、產后2 h內心率、血壓、呼吸及血氧飽和度差異均無統計學意義(P＞0.05,表1)。

需要額外干預情況實驗組產婦產后2 h內額外干預率為16%,其中予以子宮按摩/冰袋外敷的10例,予以子宮按摩/冰袋外敷+欣母沛的6例；對照組產婦產后2 h內額外干預率為31%,其中予以子宮按摩/冰袋外敷的9例,予以子宮按摩/冰袋外敷+多次縮宮素的有12例,予以子宮按摩/冰袋外敷+卡貝縮宮素/欣母沛的有10例。兩組額外干預差異具有統計學意義(P=0.01,表1)。

產前和產后2天血常規變化相對于對照組,實驗組外周血紅細胞及血紅蛋白的變化較小,但兩組的差異無有統計學意義(P＞0.05,表1)。

不良反應實驗組偶有輕微的面紅、發熱、惡心、嘔吐和低血壓等不良反應,但持續時間短,癥狀輕,無需特別處理。

討 論

促進子宮收縮是降低產后出血發生率的關鍵

據統計,我國至少有2%～3%的分娩可能發生產后出血,其中絕大部分在產后2 h之內出現。子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能障礙等是引起產后出血的主要因素,其中子宮收縮乏力最為常見,占70%以上［1］。因此,預防產后子宮收縮乏力,控制和減少產后2 h內陰道出血量,是降低產后出血發病率及死亡率的關鍵。研究提示,導致產后宮縮乏力的常見高危因素有：全身因素、產科因素和子宮因素,包括臨產后使用鎮靜劑、麻醉劑或宮縮抑制劑,產程延長或過快、前置胎盤、嚴重貧血、宮腔感染、子宮肌瘤、巨大胎兒、多胎妊娠、羊水過多、瘢痕子宮和產次過多等。具有以上這些高危因素的孕產婦極易因產后宮縮乏力導致產后出血,若能對這部分孕產婦采取有效的預防措施,將對減少產后出血的發生起到事半功倍的效果。

卡貝縮宮素可有效促進子宮收縮、減少陰道出血量產后出血藥物治療主要有縮宮索、麥角新堿和前列腺素。縮宮素是目前預防和治療產后出血的常規藥物,其作用快,但在體內很快被胎盤產生的縮宮素酶及肝、腎、腸等滅活并清除,半衰期短［2］。此外,縮宮素僅能刺激子宮上段收縮,而且一旦受體位點飽和,增加藥物劑量將不起作用。麥角新堿在使子宮收縮的同時也使血管平滑肌收縮,因此高血壓的發生增加。欣母沛可以增加子宮平滑肌張力,止血效果好,但其相對昂貴,且有腹瀉、腹痛等不良反應,也影響了它的廣泛使用。

卡貝縮宮素是一種人工合成的多肽類激素,通過與子宮平滑肌的縮宮素受體結合,引起子宮肌肉的強直性收縮,壓迫子宮肌層內的血管,達到止血的目的。大量研究證實,注射卡貝縮宮素后,子宮可在短時間內迅速有效地收縮,其收縮頻率與幅度均優于縮宮素［3］。卡貝縮宮素屬于長效縮宮素,其清除半衰期為(41.0±11.9)min,較縮宮素長4～10倍。單次靜脈注射卡貝縮宮素100μg可以保持子宮收縮(60±18)min,至少與連續16 h靜脈滴注縮宮素的效果相當,可以有效減少產后2 h內發生的陰道出血［4-5］。我們的研究也證實,與常規使用縮宮素相比,產后使用卡貝縮宮素可以有效促進子宮收縮,抑制產后2 h的陰道出血,減少了產后額外干預率和產后出血發生率。

對高危產婦預防性使用卡貝縮宮素可有效減少產后出血量由于縮宮素價格低廉,作用效果快,目前多數醫院在分娩后常規使用以加強宮縮。然而,如果產婦存在可能導致產后宮縮乏力的高危因素時,其產后出血的發生率大幅度升高。若仍按常規使用縮宮素,可能難以及時控制產后陰道出血量,需要后續的額外干預措施,如按摩子宮、冰袋外敷、重復使用縮宮素、卡貝縮宮素、欣母沛等其他藥物,甚至輸血、手術止血和切除子宮等,嚴重影響產婦的安全和恢復,同時造成醫療成本的提高和醫療護理資源的浪費。

研究發現,產后靜脈滴注縮宮素的同時靜脈注射,或子宮肌層、臀部肌內注射卡貝縮宮素,均可有效預防產后出血量［6］。剖宮產術后,使用卡貝縮宮素聯合縮宮素可加強子宮收縮,減少剖宮產術后出血量［7-8］,其效果甚至優于欣母沛［9］。而對于具有瘢痕子宮［10］、前置胎盤［11］等產后出血高危因素的產婦,卡貝縮宮素能有效預防產后出血的發生［12］。因此,目前普遍認為：卡貝縮宮素止血效果明顯優于縮宮素,但因成本較縮宮素高,一般在明確宮縮乏力或縮宮素止血效果不佳時才使用。然而產后出血患者可能因前期縮宮素的重復使用,使得體內縮宮素受體位點被消耗,其后再給予卡貝縮宮素的止血效果與產后直接給予卡貝縮宮素相比明顯下降。這一點在我們的研究中得到了證實：具有產后宮縮乏力高危因素的產婦,胎兒分娩后直接使用卡貝縮宮素,可以明顯加強子宮收縮,減少產后出血量,減少后續所需的額外干預措施；而常規使用縮宮素,則可能發生子宮收縮不佳,產后出血增多,在采用進一步物理、藥物等額外干預措施后,出血量仍較直接使用卡貝縮宮素者為多。本研究結果提示,具有產后宮縮乏力高危因素的產婦,應預防性使用卡貝縮宮素,減少出血機會。此外,研究中我們還發現：相較于對照組,實驗組產婦的外周血紅細胞及血紅蛋白等指標的變化較小,但其變化及兩組產婦的生命體征差異并無統計學意義,這可能與我院產科的接生技術和護理水平密切相關,對產后出血增多的產婦均采取了積極的干預和處理,抑制了出血量的進一步增加,維持了生命體征的平穩。

陰道分娩后使用卡貝縮宮素安全方便目前,卡貝縮宮素已廣泛使用于硬膜外或腰麻下剖宮產術后,以預防子宮收縮乏力和產后出血；而經陰道分娩后給予卡貝縮宮素的治療還無臨床大樣本的研究和應用指南,其劑量尚未明確。近年來,已有醫院先后在陰道分娩后選擇性使用卡貝縮宮素,取得了理想的療效,為卡貝縮宮素應用于陰道分娩提供了堅實的臨床依據。我們的研究小組在具有產后出血高危因素的產婦中預防性使用常規劑量的卡貝縮宮素,也達到了滿意的效果。實驗組偶有輕微的面紅、發熱、惡心、嘔吐、低血壓等不良反應,但持續時間短、癥狀輕,無需特別處理,支持了卡貝縮宮素在陰道分娩后能安全使用的觀點。具有產后出血高危因素的患者,可在靜脈推注卡貝縮宮素之前,直接建立靜脈通路,以便必要時給藥,確保后續治療的可執行性,同時也可減少多次反復肌注催產素給患者帶來的痛苦,提高患者的依從性。因此,我們認為,陰道分娩后使用卡貝縮宮素安全、方便。

綜上所述,我們建議：具有產后宮縮乏力高危因素的孕產婦,應將卡貝縮宮素作為產后的常規用藥,避免重復、無效使用縮宮素,消耗縮宮素受體位點。一旦胎兒娩出,應立即直接給予卡貝縮宮素加強宮縮,減少產后出血量,以減少醫療成本和醫護資源的浪費,同時更好地促進產婦的產后恢復。目前的具體使用方法參照其在剖宮產術中的使用,推薦在胎兒娩出后立即靜脈注射卡貝縮宮素100μg。該劑量是否可以進一步優化還需要臨床更大樣本的實驗和驗證,這也是我們下一步工作的目標。

［1］ 豐有吉.婦產科學［M］.2版,北京：人民衛生出版社, 2011：212.

［2］ 潘明明.縮宮藥的種類、性質及產時的應用方法［J］.實用婦產科雜志,2003,19(5)：262-263.

［3］ 嚴宇,孫江川,常淑芳.宮縮乏力性產后出血治療現狀［J］.中國實用婦科與產科雜志,2010,26(2)：149-151.

［4］ G Attilakos,D Psaroudakis,J Ash,et al.Carbetocin versus oxytocin for the prevention of postpartum haemorrhage following caesarean section：the results of a double-blind randomized trial［J］.BJOG：Int J Obstet Gynecol,2010,117(8)：929-936.

［5］ Franco B,Alain T,Ciro C.Utilizationg of carbetoin for prevention of postpartum hemorrhage after cesarean section：a randomized clinical trial［J］.Arch Gynecol Obstet,2009,280(5)：707-712.

［6］ 黃淑華,涂小金.卡貝縮宮素預防產后出血的臨床療效［J］.臨床合理用藥,2010,3(9)：83-84.

［7］ 楊永連,唐玉梅,徐冬英,等。卡貝縮宮素預防剖宮產術后出血的臨床研究［J］.國際醫藥衛生導報,2010,16(22)：2754-2756.

［8］ 歐慶樣.卡貝縮宮素注射液預防剖宮產產后出血的臨床療效［J］.中國當代醫學,2012,19(23)：60-61.

［9］ 黃燕萍,劉正平.卡貝縮宮素與欣母沛預防剖宮產產后出血的臨床效果比較［J］.中國婦幼保健,200,23(9)：1212 -1213.

［10］ 張曙萱,曹振朗.卡貝縮宮素應用于疤痕子宮剖宮產術中的療效觀察［J］.浙江臨床醫學,2011,13(11)：1220 -1221.

［11］ 朱瑞芳,李祖榮.卡貝縮宮素預防前置胎盤剖宮產產后出血［J］.中國當代醫藥,2010,17(26)：51-52.

［12］ 程蔚芳,劉銀秀,雷素英.卡貝縮宮素治療高危產后出血因素的剖宮產患者臨床觀察［J］.中國現代醫生,2011,49 (5)：108-109.

The effect of carbetocin on preventing postpartum hemorrhage in vaginal delivery

QIU Yi,XIE Han△
(Departmengt of Obstetrics,Shanghai First Maternity and Infant Hosipital,Tongji University School of Medicine,Shanghai 200040,Chian)

Objective To observe the effect of carbetocin on preventing postpartum hemorrhage in vaginal delivery with risk factors of uterine atony.MethodsTwo hundred cases,with high risk factors of uterine atony,were randomly divided into experimental group and control group(100 for each).After fetal disengagement,the patients in the control group were treated with oxytocin；the patients in the experimental group were treated with carbetocin.Then the bleeding in 2 hours after delivery,uterine contraction effect,life signs and additional intervention were compared between the two groups.ResultsCompared with control group,the bleeding in the experimental group were lower,the uterine contraction effect were better,and the need of additional intervention were less.The difference were statistically significant(P＜0.05).ConclusionsThe effect of carbetocin in preventing postpartum hemorrhage of vaginal delivery with risk factors of uterine atony is obvious.

postpartum hemorrhage； oxytocin； carbetocin； uterine atony

R714.41+1

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2014.01.017

2013-04-19；編輯：沈玲)

中央高校基本科研業務費專項資金(2011KJ004)；國家自然科學基金(81200443)

△Corresponding author E-mail：hemoglobin@163.com

*This work was supported by the National Natural Science Foundation of China(81200443)and Fundamental Research Funds for the Central Universities(2011KJ004).