靜脈溶栓治療再發腦梗死療效觀察

劉 娜，任中秀，徐樹軍

(齊齊哈爾醫學院第五附屬醫院/大慶龍南醫院 神經內科，黑龍江 大慶 163453)

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靜脈溶栓治療再發腦梗死療效觀察

劉 娜，任中秀，徐樹軍

(齊齊哈爾醫學院第五附屬醫院/大慶龍南醫院 神經內科，黑龍江 大慶 163453)

目的：探討尿激酶靜脈溶栓治療再發性腦梗死的療效與安全性。方法：選擇發病6h以內的再發性腦梗死患者20例作為觀察對象，選擇發病6h以內的初發性腦梗死患者20例作為對照組，分別給予尿激酶靜脈溶栓治療。記錄治療前及治療后4周美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分。結果：兩組各自NIHSS評分治療前與治療后各時間點比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間各時間點NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組腦出血及死亡的發生率比較無顯著性差異。結論：再發性腦梗死6h以內應用尿激酶靜脈溶栓治療安全有效。

初發性腦梗死；再發性腦梗死；尿激酶；靜脈溶栓

據流行病學調查，腦血管病中18%為出血性腦血管病，82%為缺血性腦血管病，腦血管病幸存者致殘率高達60%～80%，由于各種原因，部分患者數月或數年后再次發生腦梗死，而通過溶栓治療后發生再發腦梗死的患者高達10%～20%。但臨床上尚無可靠證據對溶栓治療在此類患者中應用的有效性和安全性進行評價。我們針對這一問題，對發病6h以內的再發性腦梗死及初發性腦梗死患者給予尿激酶100萬單位靜脈溶栓治療相比較，探討靜脈溶栓治療再發性腦梗死的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 溶栓適應證

(1)符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準，并引起可評估的神經功能缺損(如語言、運動功能、認知的損害、凝視障礙、視野缺損或/和視覺忽視)，CT排除出血；(2)再發性腦梗死患者為既往近3個月以上曾患腦梗死(腔隙性腦梗死除外)；(3)年齡18～80歲；(4)卒中癥狀持續至少30min，治療前無明顯改善。癥狀必須和全腦缺血(如暈厥)、癲癇或偏頭痛有明顯區別；(5)在癥狀出現6h內開始溶栓治療；(6)愿意并有能力遵循研究方案。

1.2 病例主要排除標準

(1)昏迷或臨床評估(如NIHSS>25)為嚴重卒中；(2)發病時伴有癲癇發作；(3)3個月內有過卒中史；(4)有凝血功能障礙；(5)積極的降壓治療后高血壓仍未得到控制。(6)目前或既往6個月內有顯著出血性疾病，過去十天有大手術或嚴重創傷、顱腦外傷史；(7)懷疑有顱內出血(包括蛛網膜下腔出血)；(8)妊娠期或哺乳期者；(9)有嚴重中樞神經系統損害的病史(如腫瘤、動脈瘤、顱內或脊髓手術)；(10)出血性視網膜病；(11)細菌性心內膜炎、心包炎；(12)延長的或外傷性心肺復蘇(>2min)，過去10d內分娩或近期非壓力性血管(如鎖骨下靜脈或頸靜脈)穿刺；(13)急性胰腺炎，已證實的潰瘍性胃腸疾病(3個月內)，嚴重的肝臟疾病，包括肝衰竭、肝硬化、門脈高壓、食管靜脈曲張和活動性肝炎；(14)影像學方面的禁忌癥：頭顱CT、MRI檢查發現出血、顱內腫瘤、動靜脈畸形或蛛網膜下腔出血征象等，頭顱CT、MRI檢查顯示明顯的占位效應伴中線移位(梗塞范圍大)、急性低密度病灶或腦溝消失>MCA供血范圍的1/3。

1.3 一般資料

按研究入選標準選取發病6h以內的初發性腦梗死患者20例、再發性腦梗死患者20例作為觀察對象。初發性腦梗死組：男15例，女5例，平均年齡(61±9)歲；再發性腦梗死組：男14例，女6例，平均年齡(62±9)歲。

1.4 研究方法

兩組患者均給予尿激酶100萬單位，溶于0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注30min。其他用藥如血管擴張藥物、改善循環藥物、抗血小板聚集藥物、清除自由基、神經營養藥物等治療均相同，同時注意維持水電解質平衡，必要時脫水降顱壓治療。

1.5 療效判定

患者于治療前及溶栓后4周，進行神經功能缺損評分和療效判定[1]神經功能評分：觀察兩組治療前與治療后4周美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)。療效評定：根據神經功能改善情況(NIHSS評分)評定，①基本痊愈：NIHSS評分減少91%～100%；②顯著改善：NIHSS評分減少46%～90%；③改善：NIHSS評分減少18%～45%；④無變化：NIHSS評分減少或增加17%以內；⑤惡化：NIHSS評分增加18%以上。治療有效定義為改善+顯著改善+基本痊愈，治療無效定義為惡化+無變化。

1.6 不良反應及并發癥

如發生腦內出血、其他系統出血、心肺并發癥等，均應隨時記錄其發生時間、嚴重程度、處理經過和最后結局。如懷疑發生癥狀性腦出血時(例如：患者的神經系統體征惡化，新出現頭痛，急性高血壓或惡心、嘔吐、意識障礙等)，若正在應用尿激酶，則立即停止并復查頭CT平掃，以排除腦內出血；進行包括APTT、PT、FIB和血小板計數等實驗室檢查。然后根據出血情況給予相應處理。

1.7 統計學分析方法

2 結果

2.1 兩組治療前后NIHSS評分比較

比較兩組各自治療前和治療后各時間點NIHSS評分的變化。治療后兩組NIHSS評分總體均呈下降趨勢。以治療前和治療后4周比較為例，說明比較過程。利用配對計量資料的秩和檢驗方法，評價NIHSS評分的變化。初發組治療前與治療后90d的NIHSS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，再發組治療前與治療后90d的NIHSS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組各自治療前和治療后各時間點NIHSS評分比較差異有統計學意義。

2.2 兩組溶栓治療后4周療效比較

根據臨床療效評定標準，將基本痊愈、顯著改善、改善、無變化和惡化5個級別的療效，量化分別為3、2、1、0和-1。治療效果的統計結果如表1所示。

表1 兩組治療效果比較

利用等級資料比較的秩和檢驗方法，比較初發組和再發組的治療效果。根據上述統計資料，假設H0：再發組和初發組的療效屬于同一整體分布，H1：再發組和初發組的療效不屬于同一整體分布。檢驗水準為雙側檢驗α=0.05，兩組溶栓后4周療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

腦梗死在全球，尤其是在中國北方地區發病率和致殘率一直居于首位。如何對此類患者進行治療，改善預后，一直是神經科醫師不懈探索的難點。隨著“缺血半暗帶”理論的提出，溶栓治療逐漸成為目前治療研究的熱點。近十幾年來采用的溶栓治療，很大程度上改變了腦梗死的轉歸。

在眾多腦梗死患者中再發性腦梗死患者占有相當大的比例。但因再發性腦梗死在理論上的易出血性，使得溶栓治療在此類患者中的應用受到相當大的限制。雖然國內外許多學者和同仁作了大量的工作，但尚無可靠證據對溶栓治療在此類患者中應用的有效性和安全性進行評價。針對這一問題，本實驗對發病6h以內的再發性腦梗死及初發性腦梗死患者各20例給予尿激酶靜脈溶栓相比較。探討6h以內靜脈溶栓治療再發性腦梗死的療效和安全性，并且與初發性腦梗死的療效和安全性進行比較。

本組研究結果顯示：兩組治療后NIHSS評分均呈下降趨勢，溶栓后神經功能恢復迅速，尤其在溶栓后24h內，NHISS評分迅速降低；在同一時刻兩組比較，NIHSS評分比較差別無統計學意義(P>0.05)。兩組4周后臨床療效(NIHSS評分)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。因此我們認為，在嚴格掌握了溶栓的入選標準、禁忌癥情況下，對于再發性腦梗死患者，6h內溶栓治療是必要而有效的，大部分患者可從中受益。

從治療的安全性來看，本組再發性腦梗死溶栓治療腦出血風險較初發性腦梗死出血風險一致，并未增加出血風險。因腦梗死溶栓治療主要有三大并發癥，即出血、血管再閉塞、再灌注損傷，因此本試驗主要以顱內出血(特別是癥狀性腦出血)發生情況來作為評價應用尿激酶靜脈溶栓治療安全性的主要指標。有資料報道[2-3]，腦出血的發生率介于3.3%～16%。溶栓治療后腦出血的危險因素有很多，溶栓治療的有效性和安全性與病例的選擇密切相關[4]。其中主要因素為給藥時機與溶栓藥劑量。多數學者認為，盡早施行溶栓治療能有效降低顱內出血的發生率[5]。本試驗選用尿激酶100萬單位為溶栓治療劑量，再發組合并腦出血2例，均為非癥狀性腦出血，無一例出血位于既往腦梗死陳舊病灶處；初發組合并腦出血2例，癥狀性與非癥狀性各1例。本試驗表明，在嚴格掌握適應證前提下，再發腦梗死超早期溶栓治療是安全可行的。再發組中有1例患者病情嚴重，治療前NIHSS評分為21，經溶栓治療后癥狀恢復較好，意識障礙、肌力明顯好轉，但復查頭顱CT為梗死后腦出血，考慮為血管再通后再灌注。非癥狀性腦出血中，梗死灶內的小出血有時是再灌注的標志之一，可能改善臨床預后[6]。對于溶栓治療患者，應在治療后及時復查，以便及時發現顱內出血，調整治療方案。

本研究結果雖然未見各組溶栓后的明顯差異，但由于符合溶栓治療條件較少，收集病例不多，試驗還需進一步擴大完善。有待于擴展樣本含量，進一步行統計學分析。同時還需在相關科室的配合下，開展影像學指導下的溶栓治療，更好地選擇病例，取得滿意的臨床療效。

[1] 全國第四屆腦血管病學術會議．腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)[J]．中華神經科雜志，1996，29(6)：381．

[2] SCHRAMM，SCHELLINGER PD，KLOTZ E，et a1．Comparison of perfusion computed tomography and computed tomography angiography source images with perfusion-weighted imaging and diffusion-weighted imaging patients with acute stroke of less than 6 hours duration[J]．Stroke，2004，35：1652-1658．

[3] ALBERS G W，BATES V E，CLARK W E，et al．Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute stroke：the standard treatment with alteplase to reverse stroke(STARS)study[J]．JAMA 2000，283：1145-1150．

[4] KATZAN IL，FURLAN AJ，LOYD LE，et al．Use of tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke：the Cleveland area experience[J]．JAMA，2000，283：1151-1158．

[5] WARDLAW JM， WARLOW CP．Thrombolysis in acute ischemic stroke：does it work？[J].Stroke，1992，23(12)：1826-1839．

[6] MOLINA CA，ALVAROR-SABHA J，MONTANER J，et al．Thrombolysis related hemorrhage infarction[J]．Stroke，2002，33：1551-1556．

(責任編輯：李嵐春)

2014-01-11

劉娜(1976-)，黑龍江省大慶龍南醫院(齊齊哈爾醫學院第五附屬醫院)神經內科副主任醫師，研究方向為腦血管病。

R743.3

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1673-2197(2014)08-0099-02