下肢血液循環泵聯合利伐沙班預防下肢關節置換術后靜脈血栓形成臨床研究

尹向輝，張慶恩，張雪松，張艷蕊，孫 健，戴士峰

（河北省唐山市第二醫院關節二科，河北 唐山 063000）

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是指血液在 靜脈內不正常地凝結而使血管完全或不完全阻塞，是大型骨科手術尤其是關節置換術后常見的并發癥，包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。DVT主要發生于下肢，尤其是左下肢，栓塞可向近心端擴展，栓子脫落則易形成致命性PE或腦栓塞。全髖關節置換術(total hip replacement，THR)后下肢 DVT 的發生率是 31.2% ～ 37.4%[1]，全膝關節置換術(total knee replacement，TKR)后下肢DVT的發生率是 38.5% ～62.7%[2]。伴隨關節置換術的普及推廣，做好術后DVT的防治至關重要。筆者近年對關節置換術患者術后行血液循環泵聯合第Ⅹa因子直接抑制劑利伐沙班預防DVT的發生，并對效果進行了隨機對照研究。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科2012年7月至2014年1月收治的70例行下肢關節置換術的患者，年齡不低于50歲，麻醉方式為硬膜外麻醉，行單側或雙側THR或TKR手術；均排除術前雙下肢超聲檢查提示存在DVT，下肢靜脈曲張、出血傾向（凝血酶原活動度＜60%），惡性腫瘤、肝病患者。兩組患者手術及術后治療方案均獲得患者本人知情同意。隨機分為觀察組（n＝37）和對照組（n＝33）。兩組患者一般情況對比情況見表1，無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]

1.2 方法

THR與TKR均由同一組醫師執行，TKR采用膝關節前方正中入路，THR經髖關節后外側入路。術后均采用基礎護理、物理及藥物預防術后DVT。主要措施有：術后患者制動抬高15～20 cm，雙下肢加穿逐級彈力襪，由護士指導多做深呼吸并做足部屈伸鍛煉及下肢肌肉等長收縮鍛煉；術后當日給予口服利伐沙班片（商品名拜瑞妥，德國拜耳制藥有限公司，規格為每片10 mg，國藥準字H20100464）抗凝，每次10 mg，每天1次，而后每天清晨服用，連續35 d。觀察組在此基礎上，術后2 h開始間歇性應用HT－3C型血液循環泵（北京科普儀器廠）治療：脫下彈力襪，將雙下肢分別置于壓力腿套中，拉鏈固定，將3根充氣管對應顏色與腿套進氣口與循環泵出氣口，確保連接緊密；接通電源，調節壓力泵壓力與時間等參數，下肢壓力為80 ～100 mmHg，1組循環包括1次加壓周期（18 s）和2次減壓時間（9 s），加壓時間由短到長緩慢上升，每次20 min，每日2次，連續治療14 d。

1.3 觀察指標與評定標準

凝血時間：術前、術后第2天、第7天采集靜脈血檢測凝血酶原時間（PT）、凝血活酶時間（APTT）。患肢周徑：術前及術后每天用軟尺測量患肢周徑，大腿測量距髕骨20 cm處周徑；小腿測量最粗端周徑；若為雙側關節置換，則取雙下肢平均數作為該患者患肢周徑數據。下肢DVT診斷由本院資深B超醫師根據中華醫學會外科學會分會血管外科學組《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）》[3]進行診斷，包括：下肢靜脈管腔不能壓閉；血管腔內無回聲或低回聲；脈沖多譜色顯示血栓段靜脈內僅探及少量血流信號或無血流信號；頻譜或血流不隨呼吸變化。

1.4 統計學處理

數據由 Epidata軟件建立數據庫，并用 SPSS 19.0軟件進行統計學分析。定量數據±s表示，比較采用 t檢驗；定性數據構成比的比較采用 χ2檢驗。α取雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2和表3。術后觀察組發生下肢DVT 3例（8.11%），其中腘靜脈2例，大隱靜脈1例，皆為不完全栓塞；對照組術后發生 DVT 9例（27.27%），腘靜脈6例，股靜脈 3例，其中 3例股靜脈血栓給予下腔靜脈濾網治療，未出現PE病例。兩組術后下肢DVT 發生率差異有統計學意義（χ2＝4.510，P ＝0.034）。

表2 兩組患者不同時點部分凝血功能指標對比（±s，s）

表2 兩組患者不同時點部分凝血功能指標對比（±s，s）

組別 術前1 d 術后2 d 術后7 d觀察組（n＝3 7）對照組（n＝3 3）t值P A P T T 3 6.8 ±5.3 3 4.3 ± 4.9 2.0 4 1 0.0 45P T 1 1.4 ±1.8 1 1.7 ± 1.6 0.7 3 3 0.4 6 6 A P T T 2 7.2 ±3.2 2 6.8 ± 3.7 0.4 850.6 2 9 P T 1 3.6 ± 2.2 1 2.6 ± 2.4 1.8 1 9 0.0 7 3 A P T T 3 4.3 ±5.8 3 0.2 ± 4.6 3.250 0.0 0 2 P T 1 5.9 ±3.5 1 4.3 ± 3.1 2.0 1 4 0.0 4 8

表3 兩組患者不同時點下肢周徑對比（±s，cm）

表3 兩組患者不同時點下肢周徑對比（±s，cm）

組別 術前1 d 術后2 d 術后7 d觀察組（n＝3 7）對照組（n＝3 3）t值P大腿4 2.9 ± 3.2 4 3.4 ± 3.6 0.6 150.5 4 1小腿3 2.5 ±2.8 3 1.8 ±3.0 1.0 1 0 0.3 1 6大腿4 7.5 ± 4.1 4 9.6 ± 4.5 2.0 4 3 0.0 4 5小腿3 7.2 ±2.9 3 8.7 ±3.3 2.0 2 4 0.0 4 7大腿4 6.2 ±4.0 4 8.2 ±3.8 2.1 3 8 0.0 3 6小腿3 6.2 ±2.7 3 7.6 ±2.5 2.2 4 2 0.0 2 8

3 討論

下肢關節置換術后發生下肢DVT的機制主要與手術導致的血管內膜損傷、術后血液處于高凝狀態及長期制動導致的靜脈血流滯緩有關[4]。TKR及THR術后若不施加抗凝干預措施，下肢DVT的發生率可達40%～60%，其中1% ～2%的患者會發生致命性肺栓塞[5]。目前，大型骨科手術術后常規抗凝治療的主要措施有積極的術后護理干預、物理（機械）抗凝與藥物抗凝。

在諸多藥物抗凝中，臨床使用最廣泛的一線抗凝藥物莫過于低分子肝素（LMWH），由于其半衰期長、生物利用度高、出血危險相對較小而廣受青睞。本研究選用的是新型抗凝藥物利伐沙班，其為Ⅹa因子的高選擇性抑制劑，而Ⅹa因子是血栓形成過程中內源性途徑和外源性途徑的交叉點[6]，故利伐沙班對動脈和靜脈血栓均表現出良好的抗栓作用。Beyer－Westendorf J等[7]對利伐沙班與LMWH預防TKR和THR術后CVT的效果進行了對比研究，利伐沙班組遠端 DVT 發生率（1.1% 比 2.5% ，P ＜0.001）、術后外科并發癥（1.1% 比 3.7%，P ＜ 0.001）、平均住院日（8.3 d 比11.1 d，P ＜ 0.001）均低于 LMWH 組。靖光武等[8]開展的隨機對照研究表明，THR術后應用利伐沙班與LMWH DVT的發生率相當[10.7% （3 /28 ）比 10% （3 /30），Z ＝0.087，P ＞ 0.05]。此外，利伐沙班為口服藥物，吸收率達100%，生物利用度達80%，口服劑量固定，無需常規血液監測，因此長時間抗凝治療使用更為便捷。近年來，我院骨科手術術后抗凝逐漸棄LMWH而選用拉伐沙班。

同時，物理性壓迫也是下肢關節置換術后預防DVT的常規方法，最常使用彈力襪。原理是通過對患肢施加外力，擠壓肌肉，產生被動舒縮運動而促進靜脈血的回流，減少血管內血液淤滯。氣壓式血液循環泵屬物理性壓迫的一種，是模擬人體足底負重機制，以專用三氣室氣袋按從下肢末端至近新端順序逐步壓迫按摩肌肉組織，促進下肢靜脈回流的一種新型器械。血液循環泵可通過改善血液動力學及與凝血機制預防下肢DVT[9]。前者與循環泵的工作原理有關，通過周期性擠壓下肢肌肉產生的梯度壓力，促進下肢靜脈血和淋巴液從遠心端向近心端回流，改善靜脈血液淤滯狀態；排氣時患肢的動脈供血可迅速增加，靜脈再次充盈，緩解肢體缺血缺氧狀態，發揮“下肢靜脈泵”的作用。后者與血液循環泵可間接增加纖溶系統的活性有關。一方面，周期性加壓、減壓的機械作用改善了下肢血液循環，可有效預防凝血因子的聚集；另一方面，血液循環泵使用后可增加組織型纖維蛋白溶酶原活化素的活性。增強內源性纖維蛋白溶解活性，防止血栓形成[10]。易芬蘭等[11]通過血液循環泵預防婦科盆腔骨折術后下肢DVT，觀察組術后DVT發生率為5% （2 /40）遠低于對照組的 20%(5/40，P ＜0.05)。張誼等[12]報道，應用血液循環泵后下肢關節置換術后下肢DVT發生率降低了11.7%。尹向輝等[13]也發現，術后不同類型抗凝方式是術后發生 DVT的獨立影響因素，未使用下肢血液循環泵(OR＝2.552，95%CI為 1.620 ～3.484）。

本研究結果顯示，觀察組患者在利伐沙班藥物抗凝并常規護理干預、穿彈力襪基礎上加用下肢血液循環泵，術后2 d，7 d PT及APTT均長于對照組，也印證了應用循環泵有增強纖溶系統活動的功效；術后同一觀察時點，觀察組下肢周徑明顯小于對照組水平，說明觀察組下肢血液循環與水腫減輕程度均優于對照組；術后隨訪期內觀察組下肢DVT發生率遠低于對照組，且無完全栓塞病例的發生，說明關節置換術后使用血液循環泵預防DVT能進一步增強抗凝作用。

綜上所述，下肢關節置換術后使用血液循環泵能改善下肢血液循環，并有增強纖溶活性的作用，聯合利伐沙班抗凝可有效減少關節置換術后下肢DVT的發生，具有較大的臨床推廣價值。

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