臨床藥師參與神經外科感染性疾病會診68例分析

王 燕，張秀紅，李 靜，宋惠珠

（南京醫科大學附屬無錫市人民醫院藥劑科，江蘇 無錫 214023）

參加臨床科室會診，參與院內疑難危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議是臨床藥師的重要工作內容之一[1]。神經外科重型顱腦損傷等危重患者所占比例大，感染往往為涉及顱內、肺部等多器官的復雜難治性感染，有創呼吸機、氣管插管等侵入性操作頻繁等因素都導致該科的難控制感染較多，因此臨床藥師在該科感染性疾病的干預中可起到一定協作作用。筆者對近3年來臨床藥師參與神經外科感染性疾病會診進行了回顧性分析。

1 資料與方法

收集無錫市人民醫院2009年1月至2012年11月年臨床藥師參與神經外科細菌感染性病例會診的資料，對會診感染部位、感染病原菌、既往用抗菌藥史，醫師對會診意見采納情況，疾病轉歸情況等進行分析。同時，對采納會診意見的病例從臨床癥狀、實驗室診斷、影像學檢查方面判斷抗感染治療效果。

2 結果

2.1 會診數量

2009年1月至2012年11月，我院臨床藥師共參與神經外科感染性疾病會診68例次，其中以2012年最多，達32例次，占47.06% 。

2.2 會診方式

68例次會診中，63例次是以臨床醫生填寫會診單邀約的形式，若有急會診先以電話邀約再填寫會診單，以免貽誤病情。其余5例次是由醫務處組織的疑難病例會診。

2.3 感染部位

68例次會診病例中，肺部感染34例，占50.00%；顱內感染15例，占22.06%，感染部位具體分布見表1。

表1 感染部位分布

2.4 細菌培養及藥物敏感性檢測

68例次會診中，檢出的病原菌有41株，病原菌以革蘭陰性(G－)桿菌為主，其次為革蘭陽性(G＋)球菌和真菌。見表 2。藥物敏感性檢測結果中，無結果27例(39.71%)，非多重耐藥菌26例(38.24%)，多重耐藥菌 /泛耐藥菌 15 例(22.06%)。

2.5 其他

會診時已使用抗菌藥物情況：0～7 d有10例(14.71%)，7～14 d有 35例(51.47%)，14 d以上有 23 例(33.82%)。

參與會診情況：治愈和好轉的有60例，占88.24%；完全或部分采納臨床藥師會診意見的有60例，占88.24%；沒有采納意見的有3例自動出院放棄治療，3例在會診后按原治療方案有效，2例轉科。詳見表3。

表2 41株病原菌分布及構成比

表3 參與會診病例疾病轉歸與會診意見采納情況（n＝68）

3 討論

感染部位中肺部感染占48.53%，主要是由于重型顱腦損傷和高血壓腦出血患者多神志昏迷，正常的生理反射如吞咽,咳嗽反射有不同程度的減弱或消失，痰、嘔吐物等不易排出，加之呼吸道侵入性操作的反復實施使黏膜損傷、屏障功能降低，麻醉使吞噬細胞功能下降、抵抗力下降是引起下呼吸道感染的主要原因。從臨床藥師角度考慮，藥物因素也易引起肺部炎癥。如常規用甘露醇等藥物降低顱內壓，導致支氣管分泌物更加黏稠、不易排出而導致肺炎或肺不張；為防止應激性消化道潰瘍出血長期大量使用質子泵抑制劑，從而使胃酸堿化，殺菌能力減弱，革蘭陰性桿菌定值能力增強；大劑量糖皮質激素的應用使患者免疫功能受損，抵抗力下降從而引起呼吸道炎癥；長期廣譜抗生素的使用也易使機體正常菌群紊亂，感染幾率上升。針對上述情況，臨床藥師在會診意見中提示遵循《應激性潰瘍防治建議》，非重型顱腦外傷患者或非高危人群縮短質子泵抑制劑療程；已使用10 d以上的患者加用調節腸道菌群紊亂，從而使感染較易控制，同時也會提醒醫生調節菌群的活菌類藥物與抗生素應間隔一定時間使用。

參與會診的68例病例中共檢出病原菌41株。病原菌以G－桿菌為主，其次為G＋球菌和真菌。G－桿菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌為主；G＋球菌主要有金黃色葡萄球菌、屎腸球菌等。病原菌主要分離自痰和腦脊液標本，與文獻[2]報道一致。68例會診病例中，62例都有病原學送檢，送檢率達91.76%；分離出的細菌中多重耐藥菌有15株，占陽性檢出細菌中36.59%。這兩個數據說明一是本院的抗感染治療理念中病原學送檢已經非常規范；二是邀約臨床藥師會診的病例均是復雜感染病例，醫生希望利用臨床藥師的專業知識共同商定治療方案。多重耐藥菌泛耐藥菌是耐藥菌[3]是指對第3代、第4代頭孢菌素類及β內酰胺酶抑制劑復合劑、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和氨基苷類5類抗菌藥物全部耐藥的菌株，如我院分離率較高的鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌，臨床醫生往往希望通過藥敏能找到對該細菌敏感的抗生素，經常忽略作為一種條件致病菌定植的可能性也非常大。當患者體溫正常、影像學資料提示好轉，但反復培養結果均提示鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌時，臨床藥師認為該菌為定植菌，可以停用抗菌藥物，但應注意消毒隔離提示，防止交叉感染。

會診病例中已使用抗生素7 d以上的患者有58例，占85.29%。這部分患者中已經更換過1～2種抗菌藥物的也占大部分比例。說明臨床醫生在治療效果不佳時希望得到臨床藥師的幫助。臨床藥師利用充分利用專業優勢，參與藥物治療。例如很多抗菌藥物的說明書都有腦膜炎適應證，如何選擇易透過血腦屏障的藥品則由臨床藥師提出建議。

臨床藥師會診單是和其他臨床會診單格式一致并留存于病歷中，這就要求臨床藥師必須嚴謹科學地書寫，避免醫療風險。臨床藥師學習并采納了SOAP的會診模型[4]，即經過對患者主、客觀資料進行全面分析，評估前期藥物治療效果，然后作出下一步治療建議。在整個過程中應注意與醫生溝通，共同商討治療方案。

綜上，臨床藥師在神經外科會診關于抗感染的會診主要從藥物是否易通過血腦屏障、合并肺部感染是否存在多重耐藥菌的定植、萬古霉素和抗癲癇藥物是否需要血藥濃度測定來獲得最佳和安全的治療濃度等幾個關注點考慮。當然，感染的控制不是抗菌藥物單純的發揮抗菌作用，而是綜合治療的結果。臨床藥師參與會診不能僅局限于提供用藥建議，要善于觀察和了解患者的病情，注重諸如補液、維持水及電解質平衡、加強營養、提高免疫力、非藥物方法(如翻身、拍背、排痰、引流膿液)等支持療法，以增強抗菌藥物的治療效果。因此，臨床藥師不僅需要掌握抗菌藥物的抗菌譜、藥動學/藥效學特點，選擇恰當的藥物，規范給藥次數和給藥方法，還應將藥學思維與臨床思維相結合。這樣才能在會診時與臨床醫生溝通順利，準確、客觀、全面地提出自己的觀點，解決臨床疑難用藥問題，使患者得到全面的藥學服務。

參考文獻：

[1]程國印，賀競敏，馮永歌.臨床藥師參與97例感染性疾病會診情況分析[J].中國藥師，2012,15(1)：96 －98.

[2]谷秀梅，劉文恩，李虹玲.重型顱神經外科病房病原菌分布及耐藥性分析[J].中華感染控制雜志，2012，5(11)：217 －220.

[3]周 穎，徐德宇.臨床藥師參與1例泛耐藥鮑蔓不動桿菌感染的治療體會[J].中國醫藥導刊，2012，14(7)：1 238 －1 239.

[4]孫淑娟.國內外臨床藥師工作概況及SOAP模型在藥師會診的應用[J].中國藥物應用與監測，2010，7(5)：309－311.