臨床藥師參與神經(jīng)外科感染性疾病會診68例分析

王 燕，張秀紅，李 靜，宋惠珠

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 無錫 214023）

參加臨床科室會診，參與院內(nèi)疑難危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議是臨床藥師的重要工作內(nèi)容之一[1]。神經(jīng)外科重型顱腦損傷等危重患者所占比例大，感染往往為涉及顱內(nèi)、肺部等多器官的復(fù)雜難治性感染，有創(chuàng)呼吸機(jī)、氣管插管等侵入性操作頻繁等因素都導(dǎo)致該科的難控制感染較多，因此臨床藥師在該科感染性疾病的干預(yù)中可起到一定協(xié)作作用。筆者對近3年來臨床藥師參與神經(jīng)外科感染性疾病會診進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

收集無錫市人民醫(yī)院2009年1月至2012年11月年臨床藥師參與神經(jīng)外科細(xì)菌感染性病例會診的資料，對會診感染部位、感染病原菌、既往用抗菌藥史，醫(yī)師對會診意見采納情況，疾病轉(zhuǎn)歸情況等進(jìn)行分析。同時(shí)，對采納會診意見的病例從臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室診斷、影像學(xué)檢查方面判斷抗感染治療效果。

2 結(jié)果

2.1 會診數(shù)量

2009年1月至2012年11月，我院臨床藥師共參與神經(jīng)外科感染性疾病會診68例次，其中以2012年最多，達(dá)32例次，占47.06% 。

2.2 會診方式

68例次會診中，63例次是以臨床醫(yī)生填寫會診單邀約的形式，若有急會診先以電話邀約再填寫會診單，以免貽誤病情。其余5例次是由醫(yī)務(wù)處組織的疑難病例會診。

2.3 感染部位

68例次會診病例中，肺部感染34例，占50.00%；顱內(nèi)感染15例，占22.06%，感染部位具體分布見表1。

表1 感染部位分布

2.4 細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性檢測

68例次會診中，檢出的病原菌有41株，病原菌以革蘭陰性(G－)桿菌為主，其次為革蘭陽性(G＋)球菌和真菌。見表 2。藥物敏感性檢測結(jié)果中，無結(jié)果27例(39.71%)，非多重耐藥菌26例(38.24%)，多重耐藥菌 /泛耐藥菌 15 例(22.06%)。

2.5 其他

會診時(shí)已使用抗菌藥物情況：0～7 d有10例(14.71%)，7～14 d有 35例(51.47%)，14 d以上有 23 例(33.82%)。

參與會診情況：治愈和好轉(zhuǎn)的有60例，占88.24%；完全或部分采納臨床藥師會診意見的有60例，占88.24%；沒有采納意見的有3例自動出院放棄治療，3例在會診后按原治療方案有效，2例轉(zhuǎn)科。詳見表3。

表2 41株病原菌分布及構(gòu)成比

表3 參與會診病例疾病轉(zhuǎn)歸與會診意見采納情況（n＝68）

3 討論

感染部位中肺部感染占48.53%，主要是由于重型顱腦損傷和高血壓腦出血患者多神志昏迷，正常的生理反射如吞咽,咳嗽反射有不同程度的減弱或消失，痰、嘔吐物等不易排出，加之呼吸道侵入性操作的反復(fù)實(shí)施使黏膜損傷、屏障功能降低，麻醉使吞噬細(xì)胞功能下降、抵抗力下降是引起下呼吸道感染的主要原因。從臨床藥師角度考慮，藥物因素也易引起肺部炎癥。如常規(guī)用甘露醇等藥物降低顱內(nèi)壓，導(dǎo)致支氣管分泌物更加黏稠、不易排出而導(dǎo)致肺炎或肺不張；為防止應(yīng)激性消化道潰瘍出血長期大量使用質(zhì)子泵抑制劑，從而使胃酸堿化，殺菌能力減弱，革蘭陰性桿菌定值能力增強(qiáng)；大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用使患者免疫功能受損，抵抗力下降從而引起呼吸道炎癥；長期廣譜抗生素的使用也易使機(jī)體正常菌群紊亂，感染幾率上升。針對上述情況，臨床藥師在會診意見中提示遵循《應(yīng)激性潰瘍防治建議》，非重型顱腦外傷患者或非高危人群縮短質(zhì)子泵抑制劑療程；已使用10 d以上的患者加用調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂，從而使感染較易控制，同時(shí)也會提醒醫(yī)生調(diào)節(jié)菌群的活菌類藥物與抗生素應(yīng)間隔一定時(shí)間使用。

參與會診的68例病例中共檢出病原菌41株。病原菌以G－桿菌為主，其次為G＋球菌和真菌。G－桿菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動桿菌為主；G＋球菌主要有金黃色葡萄球菌、屎腸球菌等。病原菌主要分離自痰和腦脊液標(biāo)本，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道一致。68例會診病例中，62例都有病原學(xué)送檢，送檢率達(dá)91.76%；分離出的細(xì)菌中多重耐藥菌有15株，占陽性檢出細(xì)菌中36.59%。這兩個(gè)數(shù)據(jù)說明一是本院的抗感染治療理念中病原學(xué)送檢已經(jīng)非常規(guī)范；二是邀約臨床藥師會診的病例均是復(fù)雜感染病例，醫(yī)生希望利用臨床藥師的專業(yè)知識共同商定治療方案。多重耐藥菌泛耐藥菌是耐藥菌[3]是指對第3代、第4代頭孢菌素類及β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和氨基苷類5類抗菌藥物全部耐藥的菌株，如我院分離率較高的鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動桿菌，臨床醫(yī)生往往希望通過藥敏能找到對該細(xì)菌敏感的抗生素，經(jīng)常忽略作為一種條件致病菌定植的可能性也非常大。當(dāng)患者體溫正常、影像學(xué)資料提示好轉(zhuǎn)，但反復(fù)培養(yǎng)結(jié)果均提示鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動桿菌時(shí)，臨床藥師認(rèn)為該菌為定植菌，可以停用抗菌藥物，但應(yīng)注意消毒隔離提示，防止交叉感染。

會診病例中已使用抗生素7 d以上的患者有58例，占85.29%。這部分患者中已經(jīng)更換過1～2種抗菌藥物的也占大部分比例。說明臨床醫(yī)生在治療效果不佳時(shí)希望得到臨床藥師的幫助。臨床藥師利用充分利用專業(yè)優(yōu)勢，參與藥物治療。例如很多抗菌藥物的說明書都有腦膜炎適應(yīng)證，如何選擇易透過血腦屏障的藥品則由臨床藥師提出建議。

臨床藥師會診單是和其他臨床會診單格式一致并留存于病歷中，這就要求臨床藥師必須嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)地書寫，避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。臨床藥師學(xué)習(xí)并采納了SOAP的會診模型[4]，即經(jīng)過對患者主、客觀資料進(jìn)行全面分析，評估前期藥物治療效果，然后作出下一步治療建議。在整個(gè)過程中應(yīng)注意與醫(yī)生溝通，共同商討治療方案。

綜上，臨床藥師在神經(jīng)外科會診關(guān)于抗感染的會診主要從藥物是否易通過血腦屏障、合并肺部感染是否存在多重耐藥菌的定植、萬古霉素和抗癲癇藥物是否需要血藥濃度測定來獲得最佳和安全的治療濃度等幾個(gè)關(guān)注點(diǎn)考慮。當(dāng)然，感染的控制不是抗菌藥物單純的發(fā)揮抗菌作用，而是綜合治療的結(jié)果。臨床藥師參與會診不能僅局限于提供用藥建議，要善于觀察和了解患者的病情，注重諸如補(bǔ)液、維持水及電解質(zhì)平衡、加強(qiáng)營養(yǎng)、提高免疫力、非藥物方法(如翻身、拍背、排痰、引流膿液)等支持療法，以增強(qiáng)抗菌藥物的治療效果。因此，臨床藥師不僅需要掌握抗菌藥物的抗菌譜、藥動學(xué)/藥效學(xué)特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)乃幬?，?guī)范給藥次數(shù)和給藥方法，還應(yīng)將藥學(xué)思維與臨床思維相結(jié)合。這樣才能在會診時(shí)與臨床醫(yī)生溝通順利，準(zhǔn)確、客觀、全面地提出自己的觀點(diǎn)，解決臨床疑難用藥問題，使患者得到全面的藥學(xué)服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]程國印，賀競敏，馮永歌.臨床藥師參與97例感染性疾病會診情況分析[J].中國藥師，2012,15(1)：96 －98.

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[3]周 穎，徐德宇.臨床藥師參與1例泛耐藥鮑蔓不動桿菌感染的治療體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14(7)：1 238 －1 239.

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