2 169張門診口服質子泵抑制劑不合理用藥處方分析

趙大貴，聶川江，張晉丹

（四川省宜賓市第一人民醫院藥劑科，四川 宜賓 644000）

質子泵抑制劑（H＋，K＋－ATP酶阻斷劑）能強力抑制氫離子從壁細胞排泌，具有止痛快、潰瘍愈合快且愈合率高的臨床特點，已用于臨床的有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。《中國藥典》規定質子泵抑制劑(PPI)的適應證為胃潰瘍、十二指腸潰瘍、應激性潰瘍、反流性食管炎（GERD）和卓－艾綜合征（胃泌素瘤），但此類藥品不良反應與其他藥物之間的相互作用較多，其用藥合理性也日益受到關注。筆者統計、分析了我院2011年不合理應用口服PPI的處方，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

抽取我院2011年1月至12月全年門診處方236 271張，其中使用PPI的處方24 289張，從中挑選出不合理用藥處方進行歸類、統計和分析。

2 結果與分析

2．1 統計結果

抽取的24 289張處方中，不合理用藥處方2 169張，占抽查處方總數的8．93%。不合理用藥分類統計結果見表1。

表1 PPI不合理用藥統計結果（n＝2 169）

2．2 分析

臨床上PPI不合理使用有可能導致臨床誤診及出現不良反應，影響療效，我院2011年審核處方中，PPI處方不合格率為8．93%，不合理之處主要表現在影響藥物的吸收、代謝、聯合用藥等方面。

1)影響藥物的吸收

PPI＋硫糖鋁：胃黏膜保護劑也是常用藥物（硫糖鋁、膠體果膠鉍、磷酸鋁凝膠等），能與潰瘍面滲出的蛋白質結合形成保護膜，保護潰瘍和炎癥黏膜抵御胃酸的侵襲，促進潰瘍愈合[1]，但需在胃酸的作用下才能起效；PPI通過抑制H＋，K＋－ATP酶的最后通路來抑制胃酸分泌，當患者同時服用這兩類藥物時，胃黏膜保護劑會因為失去酸性環境而不能發揮有效作用，而PPI也會因為胃黏膜保護劑而影響其藥效[1]。另一方面，胃黏膜保護劑對PPI都有程度不等的吸附作用，故在使用PPI類藥物時，不宜聯用其他抑酸或抗酸藥。

PPI＋多潘立酮：PPI＋促胃動力藥聯合使用適用于胃炎患者伴有胃脹或胃切除手術后，它可增強胃的蠕動能力。但PPI抑制胃酸分泌，降低胃動力藥的口服生物利用度；而促胃動力藥可加速胃排空，降低口服PPI制劑在胃停留的時間而影響療效；PPI與促胃動力藥宜間隔1～2 h服用。

PPI＋潑尼松：潑尼松為CYP3A4的底物，需在體內轉化為潑尼松龍才能發揮療效，奧美拉唑可抑制潑尼松轉化為活性形式，降低其藥效[1]。

PPI＋硝苯地平：奧美拉唑與硝苯地平聯用時可延長硝苯地平的降解過程，改變胃內pH，從而使緩釋和控釋制劑受到破壞，藥物溶出加快[1]，藥理作用增強，藥物失去長效緩釋作用。

PPI＋伊曲康唑：PPI類藥物使胃內pH不同程度地升高，胃酸降低時可影響伊曲康唑的吸收[1]，療效降低。因此接受制酸劑者，應在服用伊曲康唑后至少2 h方可服用PPI。

PPI＋鐵劑：消化性潰瘍并發出血的患者常有缺鐵性貧血，臨床上在應用PPI時，常給予鐵劑補充糾正貧血，鐵劑的吸收依賴于胃酸的存在，Fe3＋在胃酸作用下轉變為Fe2＋才被吸收。PPI抑酸作用影響鐵劑的吸收，對于這類患者，在病情允許的情況下可用胃黏膜保護劑代替PPI。

2)影響藥物的代謝

PPI在藥代動力學和藥物效應動力學等方面高度依賴肝臟細胞色素 P450（CYP）同工酶系統進行代謝。因此可影響 PPI與其他藥物如地西泮、苯妥英鈉、華法林等的相互作用[2]。奧美拉唑和蘭索拉唑對CYP酶系統的抑制作用可影響經此酶代謝藥物的半衰期，泮托拉唑對CYP酶的抑制作用弱，不影響其他藥物在肝臟的代謝；而雷貝拉唑主要通過非酶代謝，受CYP影響較小，與地西泮、苯妥英鈉、華法林等合用時不會發生相互作用[2]。故在選擇PPI治療的同時，若聯合用藥，泮托拉唑和雷貝拉唑可作為首選。

由于PPI在肝臟的代謝途徑與氯吡格雷相同，即均通過肝臟P450同工酶CYP2C19代謝，兩者合用時可能會競爭CYP同工酶2C19的結合位點而發生作用，使氯吡格雷的藥代動力學發生改變[3]，導致PPI降低了氯吡格雷抗血小板作用而可能增加心血管不良事件的發生率。泮托拉唑和埃索美拉唑對氯吡格雷作用影響較小，而奧美拉唑、雷貝拉唑和蘭索拉唑對氯吡格雷抗血小板活性作用較大。因此，對于接受氯吡格雷治療且需要抑酸干預的患者，需要PPI治療時可選用相互作用影響較小的泮托拉唑。

3)同類藥物重復應用

2種PPI聯合使用，如奧美拉唑＋雷貝拉唑或泮托拉唑＋蘭索拉唑合用等，目前無文獻報道2種PPI聯用的方案，從合理用藥的角度看，2種PPI聯用的處方是不合理的。

4)聯合用藥不良反應增加

蘭索拉唑與克拉霉素合用時有發生舌炎、口腔炎和舌頭變黑的報道。兩藥合用應監測口腔黏膜的變化，必要時停用克拉霉素，同時減少蘭索拉唑的劑量；硫糖鋁可干擾蘭索拉唑的吸收，使其生物利用度減少，故蘭索拉唑應在服用硫糖鋁前至少30 min服用[1]。

5)劑型使用不合理

PPI口服劑型為腸溶片或腸溶膠囊，服用時應整片或整粒吞服，不能嚼碎，以防止藥物顆粒過早在胃內釋放而影響療效[1]。調查發現，埃索美拉唑、泮托拉唑、奧美拉唑服用方法均為每次半片，每日1次。此服用方法和服用劑型不合理，將藥物制作腸溶片（膠囊）的目的是為了滿足藥物性質及臨床需要，掩蓋不良氣味，避免在胃中被破壞或減少對胃的刺激，使藥物在腸道被吸收而起治療作用。

6)特殊人群用藥不當

慢性肝病患者使用PPI后，生物利用度可增加約100%，血漿 t1／2延長3 h，血漿清除率比正常人明顯降低，按常規劑量給藥，易引起血藥濃度過高而致不良反應增加[4]，尤其是肝病和因服用藥物出現肝損傷及嚴重肝功能不全的患者應慎用，必要時劑量減半[1]。對于兒童用藥，奧美拉唑或蘭索拉唑應用于兒童應調整劑量，埃索美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑尚無兒童用藥經驗，故臨床用于兒童應慎重。本次抽查處方中16歲以下未進行劑量調整的15例。

7)用法用量、療程不合理

一般在治療消化性潰瘍、十二指腸潰瘍、胃食管反流性疾病及卓－艾綜合征等，PPI給藥方法為每日1次，在與抗生素聯合進行幽門螺桿菌（HP）根除治療中，給藥方式應為每日2次，療程一般為1～2周，而十二指腸潰瘍病的療程通常為2～4周，胃潰瘍、胃食管反流性疾病的療程通常為4～8周，卓－艾綜合征治療劑量因人而異[1]。此次調查發現，有47例HP根除治療用藥方式為每日1次，給藥療程不合理的處方主要為根除HP的治療連續給藥4周以上；胃炎患者的PPI類藥物給藥時間長達6周，不符合相關治療推薦的用藥方案。另外，每日3次給藥的現象也有發生，其服用量遠遠超出了說明書中規定的劑量，也無文獻支持該服藥劑量的用法。建議藥師在調配藥品時，發現該用法應不予調配并告訴醫師進行更改。

3 結語

通過對本院門診口服PPI處方的分析可見，本院口服PPI存在一定程度的不合理用藥現象。合理用藥是每個醫務人員的共同責任，建議臨床醫師應嚴格按照藥品說明書的適應證和用法、用量使用，尤其是藥物的聯合應用可能存在相互作用，藥師在調配處方時應注意藥物相互作用并及時與醫師溝通，盡量避免不合理用藥的發生，以推動PPI藥物在本院的合理應用。

參考文獻：

[1]國家藥典委員會．中華人民共和國藥典[M]．北京：中國醫藥科技出版社，2010：341 －387，797 －817．

[2]張 鑒，彭向前，李 軍．質子泵抑制劑的代謝與細胞色素P450[J]．山東醫藥，2005，45（20）：64 － 65．

[3]韓 琴，羅 雁．氯吡格雷與質子泵抑制劑相互作用的探討[J]．醫學綜述，2012，18（6）：907．

[4]盧克盛．質子泵抑制劑門診處方調查[J]．中國藥業，2004，13（4）：63．